腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)并發(fā)癥及治療策略

劉東斌，劉家峰，徐大華，王悅?cè)A，仝小剛，鄭亞民，江 華，蔡 偉，張小麗，王會元，趙 菁，李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)普通外科學(xué)系，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053)

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture LBEPS)已成為微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的可行術(shù)式。文獻(xiàn)報(bào)道此手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn);減輕了患者的痛苦，節(jié)約了住院時(shí)間與費(fèi)用，但也存在膽漏、術(shù)后殘余結(jié)石、出血、膽管狹窄等并發(fā)癥［1］。2009 年12月至2014 年10 月我院行腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開纖維膽道鏡探查取石，一期縫合治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共計(jì)132 例，取得較滿意的臨床效果?，F(xiàn)就LBEPS 術(shù)后常見并發(fā)癥及治療策略進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組資料中132 例患者均為2009 年12 月至2014 年10 月我院住院患者，其中男67 例，女65 例，15 ～94 歲，平均(59.20±23.41)歲，均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病例。病程3 d ～12 年。36 例有不同程度的黃疸、急性膽管炎?？偰懠t素8.82 ～264.9 μmol/L，直接膽紅素3.39 ～211.6 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶9 ～709 U/L;94 例有不同程度腹痛;發(fā)熱46 例，體溫37.9 ～39.1℃。術(shù)前患者均行B 超及MRCP 或強(qiáng)化CT 檢查，膽總管直徑0.8 ～2.5 cm。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管平均直徑(1.15±0.27)cm。單發(fā)結(jié)石85 例，結(jié)石最大徑0.5 ～2.0 cm;多發(fā)結(jié)石47 例，最多7 枚，結(jié)石最大徑0.5 ～1.5 cm。

1.2 手術(shù)方法均氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，氣腹壓力維持在12 ～14 mmHg，四孔法完成手術(shù)?；颊唧w位及外科醫(yī)師位置與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同。各套管針穿刺部位相應(yīng)下移，主要取決于腹腔充氣后腹壁充氣程度。腹腔鏡孔位于臍上，主操作孔位于劍突下，其余兩孔位于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線與臍水平線交點(diǎn)水平。常規(guī)探查了解病變情況，先解剖膽囊管及膽囊動脈，如膽囊動脈影響游離膽囊管可將其結(jié)扎后切斷，此時(shí)便于辨別清楚膽囊管、肝總管及膽總管的三者關(guān)系，用鈦夾或Hem-o-lok 夾距膽總管0.5 cm 處夾閉膽囊管，但暫不切斷，牽引之，顯露膽總管。于劍突下套管置入腹腔鏡穿刺針試穿膽總管，使用腹腔鏡切開刀視術(shù)前MRCP 提示結(jié)石大小切開膽總管前壁0.5 ～1.5 cm。首先沖洗器接軟管水沖取石，較小結(jié)石(＜0.8 cm)可能會從膽總管內(nèi)沖出。由主操作孔將纖維膽道鏡置入膽總管探查，如有結(jié)石通過纖維膽道鏡(外徑5 mm，日本奧林巴斯)置入Cook 取石網(wǎng)藍(lán)取盡結(jié)石。如結(jié)石較大則使用取石鉗等器械取石、水沖洗聯(lián)合器械取石、液電碎石、多種方法聯(lián)合膽道鏡網(wǎng)籃取石沖洗膽總管，驗(yàn)證膽總管結(jié)石數(shù)量基本與MRCP 相當(dāng)。最后再次經(jīng)膽道鏡檢查，無殘余結(jié)石，膽管遠(yuǎn)近端通暢無狹窄。使用4個(gè)“0”Vircyle(美國強(qiáng)生公司)間斷“8”字縫合10 例，連續(xù)縫合122 例。右肝外側(cè)常規(guī)放置Penson 腹腔引流管，自右側(cè)腋前線切口引出固定。

2 結(jié) 果

本組131 例成功完成腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合行膽總管探查取石術(shù)，成功率為99.2%(131/132)，1 例因結(jié)石嵌頓無法取出，中轉(zhuǎn)開腹留置T 管。本組手術(shù)時(shí)間50 ～195 min，平均(99.2±28.2)min;術(shù)中出血量10 ～100 ml，平均(31.3±32.8)ml。術(shù)后住院2 ～15 d，平均(5.8±2.4)d。132 例患者中13 例發(fā)生膽漏，占9.85%，其中12 例經(jīng)保守治療治愈，10例于72 h 內(nèi)膽漏停止，最長引流時(shí)間7 d;1 例為此手術(shù)開展階段的第10 例患者，術(shù)后膽漏，第3 天引流突然消失，患者發(fā)熱，全腹腹膜炎，強(qiáng)化CT 顯示肝臟周圍、脾臟周圍、盆腔均有大量液體。急診再次行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管縫合最上端縫合間距過長，且留置在Winslow 孔處的硅膠引流管被網(wǎng)膜堵塞。腹腔鏡下再次縫合膽管，留置引流，患者再次手術(shù)后第5 天出院。均無黃疸、發(fā)熱、胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后殘余膽總管結(jié)石2 例，發(fā)病率1.52%。2 例患者術(shù)中分別取出結(jié)石4 枚、5枚，均于術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等急性膽管炎表現(xiàn)，行MRCP 顯示膽管下端仍各有一枚結(jié)石，行EST 取石順利。膽總管結(jié)石再發(fā)一例，女性82 歲，術(shù)后3 年意外摔倒后，右側(cè)胸腹部疼痛行B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，隨后行MRCP 檢查見膽總管遠(yuǎn)端一枚結(jié)石直徑0.8 cm。患者無黃疸、不適癥狀，根據(jù)患者意愿未行處理。術(shù)后腹腔出血1例，占0.76%，保守治療痊愈。術(shù)后隨訪2 ～58 個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄病例。

3 討 論

隨著腹腔鏡、纖維膽道鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，Phillips 等［2］經(jīng)膽總管途徑、Stoker 等［3］經(jīng)膽囊管途徑開展了腹腔鏡膽道取石、T 管引流術(shù)。但T 管的留置給患者生活、護(hù)理帶來一定的不便，還存在T管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，而且拔除T 管時(shí)又可引起膽漏，患者帶管時(shí)間長，住院時(shí)間延長。LBEPS 成為微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石可行的手術(shù)方式。此術(shù)式具有眾多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也存在膽漏、術(shù)后殘余結(jié)石、出血、膽管狹窄等并發(fā)癥［1］。

3.1 膽漏膽漏是多種原因引起的膽汁或含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑從膽管系統(tǒng)直接漏入腹腔的一種疾病。膽漏是腹腔鏡膽總管探查手術(shù)最常見的并發(fā)癥，約占腹腔鏡膽道探查術(shù)后并發(fā)癥的40%，其在一期縫合病例中的發(fā)生率為1.6%～22.7%［4-9］。作者所在單位膽漏發(fā)生率為9.85%。

膽漏發(fā)生的主要原因可能包括:(1)患者術(shù)前黃疸嚴(yán)重，膽管遠(yuǎn)端炎性反應(yīng)嚴(yán)重，術(shù)后仍然未消退，膽道內(nèi)壓力升高，形成膽漏;(2)纖維膽道鏡技術(shù)欠缺，取石過程中造成醫(yī)源性膽管內(nèi)壁損傷，Oddi括約肌痙攣甚至括約肌內(nèi)殘余結(jié)石［10］，導(dǎo)致膽道壓力升高，造成膽漏，膽汁直接漏出;(3)腹腔鏡下縫合技術(shù)問題或難度大，造成縫合欠滿意，不論間斷縫合抑或連續(xù)縫合結(jié)扎不緊，縫合間距不合理，縫線選擇不合理針眼處漏膽汁。

膽漏的預(yù)防與治療包括:(1)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，對于膽管結(jié)石嵌頓明顯，黃疸持續(xù)加重，長時(shí)間黃疸病例應(yīng)采取慎重態(tài)度;(2)加強(qiáng)腹腔鏡、纖維膽道鏡技術(shù)培訓(xùn)，提高腔鏡下縫合技術(shù)及膽道鏡取石技術(shù);(3)術(shù)中操作應(yīng)輕柔，膽道鏡、取石網(wǎng)籃不要強(qiáng)行通過膽總管末段，以免造成膽總管末段水腫及狹窄;(4)合理選擇可吸收縫線全層縫合膽管，根據(jù)膽管寬度及膽管壁厚度選擇合適縫合邊距與針距;(5)合理選擇引流管及放置部位，保持有效引流;(6)反復(fù)檢查縫合部位，縫合不滿意的，在保證膽管不狹窄的情況下可再次縫合。

對于術(shù)后當(dāng)天腹腔引流發(fā)現(xiàn)的膽汁不能除外術(shù)中膽管切開的原因。術(shù)后第1 天后出現(xiàn)的膽漏，通

過充分的腹腔引流，一般72 h 內(nèi)多能自愈。如果72 h膽漏引流仍較大，可考慮行B 超、CT 檢查，明確腹腔內(nèi)情況，可通過經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療;如出現(xiàn)較為廣泛的腹膜炎表現(xiàn)，引流突然停止可考慮腹腔引流，必要時(shí)腹腔鏡再次探查或開腹處理。對于膽總管遠(yuǎn)端炎癥表現(xiàn)明顯，黃疸持續(xù)時(shí)間長的患者，文獻(xiàn)報(bào)道膽管內(nèi)留置定時(shí)脫落J 型管，可有效預(yù)防LBEPS 后膽漏、膽管狹窄的發(fā)生［11］?；蛐g(shù)前、術(shù)中行內(nèi)鏡鼻膽管引流等方式減少膽漏的發(fā)生。筆者所在單位也對后者進(jìn)行了探索，取得較好結(jié)果［1，12］。

3.2 殘余結(jié)石膽道結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石是指取石術(shù)后2 年內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石病例。文獻(xiàn)報(bào)道LBEPS 后殘余結(jié)石發(fā)病率為0 ～2.7%［4，6-7］。綜合文獻(xiàn)一期縫合患者殘余結(jié)石發(fā)病率較低，與LBEPS前手術(shù)指征選擇密切相關(guān)，膽道內(nèi)結(jié)石過多的病例多選擇留置T 管。對于殘余結(jié)石的處理，首先選擇術(shù)后行內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)取凈結(jié)石。作者中心132 例病例中術(shù)后殘余膽總管結(jié)石2 例，發(fā)病率1.52%。2例患者術(shù)中分別取出結(jié)石4 枚、5 枚，均于術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等急性膽管炎表現(xiàn)，行MRCP 顯示膽管下端仍各有一枚結(jié)石，行內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)取石順利。患者術(shù)前評價(jià)均應(yīng)行腹部B 超及MRCP 或CT 檢查，術(shù)前明確膽囊及膽總管結(jié)石情況，術(shù)前評估患者膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量，術(shù)中與取出結(jié)石數(shù)量相比，對于結(jié)石較多者應(yīng)認(rèn)真行膽道鏡檢查，甚至行膽道造影，以免遺漏結(jié)石。

3.3 結(jié)石復(fù)發(fā)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)是指膽道取石術(shù)后2 年以上再次發(fā)現(xiàn)的膽管結(jié)石。文獻(xiàn)報(bào)道［1，4-7，13］，LBEPS 后結(jié)石復(fù)發(fā)率為0 ～5.8%，與開腹探查膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率(10%)相比有所降低［14］。原因可能是:(1)腹腔鏡探查一期縫合的手術(shù)適應(yīng)證更加嚴(yán)格;(2)正常的Oddi 括約肌功能對預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入膽道意義重大，膽總管內(nèi)T 管引流后，由于正常膽道壓力下降，甚至低于腸道，細(xì)菌易自T 管及乳頭進(jìn)入膽道，誘發(fā)膽道炎癥，增加結(jié)石再發(fā)因素;(3)結(jié)石復(fù)發(fā)可能與縫合線選擇有關(guān)，建議選擇可吸收縫線。本中心132 例患者中，膽總管結(jié)石再發(fā)一例，女性82 歲，術(shù)后3 年意外摔倒后，右側(cè)胸腹部疼痛行B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，隨后行MRCP 檢查見膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石一枚直徑0.8 cm。患者無黃疸、不適癥狀，根據(jù)患者意愿未行處理。

3.4 術(shù)后膽道狹窄LBEPS 術(shù)后膽道狹窄文獻(xiàn)報(bào)道不多，Cai 等報(bào)道，134 例一期縫合患者，未發(fā)生膽道狹窄［5］;國內(nèi)姚晶等［13］報(bào)道291 例手術(shù)患者，其中出現(xiàn)影像學(xué)膽道狹窄27 例，但未出現(xiàn)任何癥狀。這種術(shù)后影像學(xué)狹窄病例的出現(xiàn)可能與以下因素有關(guān):(1)腹腔鏡下縫合間距把握不當(dāng);(2)縫合線選擇不合理，如選擇多股絲線;(3)對于膽總管切開方式的選擇。作者單位132 例病例中無膽道狹窄病例。對于膽總管切開方式，本中心始終采用縱向腹腔鏡切開刀銳性切開，長度1.0 ～1.5 cm，避免使用電刀切開，以免造成電損傷;采取4-0 或5-0 抗菌薇喬連續(xù)縫合(122 例)或“8”字縫合(10 例)。我們認(rèn)為連續(xù)縫合效果與“8”字縫合無差異，但縫合方便，縫合時(shí)間縮短。

腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術(shù)可一次性解決膽囊結(jié)石與肝外膽道結(jié)石，且術(shù)后無需留置T管。相較而言，具有微創(chuàng)、不影響十二指腸乳頭功能、患者康復(fù)快、住院時(shí)間短、無需再次造影拔管等優(yōu)點(diǎn)。近期有Meta 分析也認(rèn)為，腹腔鏡膽管取石一期縫合較腹腔鏡探查T 管引流更安全、有效［6，15］。但并不是所有的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者均適合此術(shù)式，目前此術(shù)式還是應(yīng)用于選擇性病例，本中心手術(shù)適應(yīng)證為:(1)術(shù)前MRCP 或CT 明確的原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，不伴肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管內(nèi)結(jié)石少于10 枚;(2)膽總管直徑≥0.8 cm，膽總管下端無狹窄;(3)膽總管壁無明顯的急性炎性水腫改變;(4)膽總管內(nèi)結(jié)石可取凈，且取石數(shù)量與術(shù)前MRCP 提示的數(shù)量一致;(5)膽道鏡觀察到十二指腸乳頭開閉良好、遠(yuǎn)端通暢。嚴(yán)格掌握LBEPS 的手術(shù)適應(yīng)證是避免手術(shù)并發(fā)癥的保障。此外，認(rèn)真的術(shù)前影像學(xué)評價(jià)，術(shù)中熟練的膽道鏡操作，精準(zhǔn)膽道縫合可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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