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    經(jīng)腹膜外(后腹腔)途徑腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的療效

    2015-04-16 13:50:18曲發(fā)軍葉劍青崔心剛徐丹楓
    腹腔鏡外科雜志 2015年11期
    關(guān)鍵詞:腎盂成形術(shù)異位

    曲發(fā)軍,葉劍青,崔心剛,高 軼,徐丹楓

    (上海長征醫(yī)院,上海,200003)

    腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是引起腎后性梗阻的常見原因之一,此病通常表現(xiàn)隱匿,早期發(fā)現(xiàn)困難,一經(jīng)明確診斷多數(shù)患者應(yīng)接受手術(shù)治療。開放離斷性腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes 術(shù))一直是UPJO 的標準治療方法[1]。近年,隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展、術(shù)者技術(shù)水平的提高,腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)已成為治療UPJO 的新選擇[2-4]。此手術(shù)類型分為經(jīng)腹腔、腹膜外兩種路徑[5]。2010 年1 月至2015 年3 月我院采用經(jīng)腹膜外(后腹腔)路徑腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療37 例UPJO 患者,手術(shù)效果滿意?,F(xiàn)總結(jié)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料本研究共收治37 例UPJO 患者,其中男21例,女16 例;平均(31.7±5.1)歲。左側(cè)20 例,右側(cè)17 例。15 例患者因腰部脹痛不適就診,行B 超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水;其余患者無癥狀,常規(guī)體檢行B 超檢查時發(fā)現(xiàn)腎積水?;颊呔M一步行靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)檢查、泌尿系CTU 檢查,其中20 例行逆行腎盂輸尿管造影,明確梗阻部位、狹窄段長度。患者均為腎外型腎盂。15 例重度腎積水患者行腎圖檢查,明確患側(cè)腎臟腎小球濾過率大于20 ml/min。患者均無患側(cè)輸尿管手術(shù)、腎臟手術(shù)史,術(shù)前尿常規(guī)檢查異常者予以抗炎治療。

    1.2 手術(shù)方法全身麻醉后,留置導(dǎo)尿管?;颊呷〗?cè)臥位,調(diào)整手術(shù)床使患者處于頭低足低位,腰部墊高。健側(cè)下肢呈屈曲位,患側(cè)下肢伸直,雙腿間墊厚墊或棉被,使之保持無張力狀態(tài)。于腋后線12 肋下做縱向切口長約2 cm,切開皮膚、皮下組織,置入血管鉗,自切口垂直戳入,至穿透腰背筋膜,可明顯感覺到突破感,鈍性分離肌肉、腰背筋膜。伸入食指,將腹膜推向腹側(cè),將腹膜外脂肪推向內(nèi)側(cè)、背側(cè)。置入氣囊擴張器,充入800 ~1 000 ml 氣體,維持2 min 后退出,擴張腹膜后間隙。于腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2 cm 各做1 小切口,穿刺5 mm、10 mm Trocar。腋后線切口穿刺10 mm Trocar,縫合切口防止漏氣。充入二氧化碳氣體,壓力維持在13 ~15 mmHg。髂嵴上Trocar 置入腹腔鏡,另兩枚Trocar 置入操作器械。首先清除腹膜外脂肪,切開側(cè)錐筋膜、腎周筋膜、脂肪囊,找到腎下極,順腰大肌表面找到輸尿管上段,游離腎盂及輸尿管上段,松解腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction,UPJ)周圍纖維束帶,顯露狹窄部位,從病變腎盂的外側(cè)最低點開始向上裁剪腎盂成“V”形,縱行剪開UPJ 病變,并繼續(xù)向下剪開輸尿管外側(cè)壁約1.5 cm。暫時不完全離斷UPJ,用5-0 可吸收線將腎盂的下角與輸尿管剪開處的下角全層縫合1 針。離斷UPJ 內(nèi)側(cè)壁,切除輸尿管狹窄段,間斷縫合腎盂輸尿管內(nèi)側(cè)壁2 ~3 針。將插好導(dǎo)絲的雙J 管置入后腹腔,一端向下插入輸尿管,另一端送入腎盂,隨后吻合外側(cè)壁。術(shù)前確診合并結(jié)石的患者,縫合前取出結(jié)石。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)UPJ 處有血管壓迫,則先分離血管、輸尿管周圍,解除壓迫,可嘗試夾住血管,觀察腎臟血供情況。多數(shù)情況下不離斷血管,而行UPJ 裁剪、吻合。沖洗創(chuàng)面,放置負壓引流管。

    1.3 術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d。術(shù)后下床活動后行KUB 檢查明確雙J 管在位情況。負壓引流管留置3 ~5 d,低于30 ml/24 h 后拔除。導(dǎo)尿管留置10 ~14 d 后拔除。雙J管留置4 ~6 周后門診行膀胱鏡下拔除。術(shù)后隨訪IVP、B超、腎圖、腎小球濾過率等。

    2 結(jié) 果

    除1 例患者因腎周嚴重粘連而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外,其余患者均成功行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時間平均(110±22)min,術(shù)中出血量平均(40±6)ml。術(shù)中發(fā)現(xiàn)11 例患者異位血管壓迫UPJ,其中1 例單純性壓迫導(dǎo)致UPJO,10 例合并原發(fā)性UPJ 狹窄;其余患者均存在原發(fā)性UPJ 狹窄。術(shù)中均無大血管損傷、臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后發(fā)生漏尿1 例,引流管留置1 個月后自愈。術(shù)后平均住院(7.0±2.1)d。術(shù)后平均隨訪(18.0±2.1)個月。術(shù)后32例患者臨床癥狀緩解或消失,復(fù)查B 超提示腎積水緩解,IVP 提示吻合口通暢,腎小球濾過率提示腎功能好轉(zhuǎn)。5 例患者腎積水未緩解,其中1 例后期再次開放手術(shù)行狹窄段切除+吻合術(shù),3 例留置雙J管并定期更換,1 例后期行無功能腎切除術(shù)。

    3 討 論

    腎盂輸尿管連接部狹窄是小兒及青少年期腎積水的常見原因,可見于各年齡組。經(jīng)電子顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn),UPJ 有大量膠原纖維介于肌細胞間,使肌細胞失去了正常的排列,不能傳遞來自起搏細胞的電活動,阻斷了正常蠕動的傳送。此外,腎下極異位血管或纖維條索的壓迫、輸尿管在腎盂高位開口或成角等也是誘發(fā)、加重UPJO 的原因[6]。本研究中絕大多數(shù)患者存在UPJ 的發(fā)育異常,其中10 例伴有異位血管壓迫,僅1 例為單純性異位血管壓迫。因此術(shù)中遇到存在異位血管壓迫時,解除壓迫、纖維束帶后,需要觀察腎盂輸尿管是否存在正常的蠕動波,從而判斷是否需要裁剪腎盂、檢查輸尿管[7]。大多數(shù)情況下,血管壓迫不是原發(fā)原因,只是加重梗阻的因素,因此手術(shù)時必須考慮UPJ 內(nèi)部存在的發(fā)育異常。

    對于UPJO 患者而言,絕大多數(shù)梗阻的腎保存1/3 以上的功能,應(yīng)行離斷性腎盂成形術(shù)。開放離斷性腎盂成形術(shù)是治療UPJO 的金標準,據(jù)統(tǒng)計,手術(shù)成功率在90%以上[1]。近年,隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展及術(shù)者技術(shù)水平的提高,腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)的手術(shù)效果與開放手術(shù)相近,且腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢,因此腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)有望取代開放手術(shù),成為UPJO 治療的最佳選擇[5]。但腹腔鏡腎盂成形術(shù)屬于重建性手術(shù),要求手術(shù)醫(yī)師具備一定的手術(shù)經(jīng)驗,尤其縫合技術(shù),因此其具有一定的學(xué)習(xí)曲線,通過本研究,我們體會:(1)手術(shù)入路的選擇:分為經(jīng)腹腔、經(jīng)腹膜外(后腹腔)兩種。前者手術(shù)空間大,視野清楚,但對腹腔臟器存在干擾、損傷的可能性大;后者空間相對小,暴露不如前者,但對于腹腔臟器幾乎無干擾,尤其腎盂內(nèi)存在感染而術(shù)前控制不佳的患者,一旦切破腎盂,可最大限度地避免腹腔內(nèi)污染[8]。根據(jù)我們的經(jīng)驗,習(xí)慣后腹腔的解剖、空間概念后,空間暴露狹小的問題其實并不是限制手術(shù)的困難所在。本研究37 例患者中,除1 例因腎周嚴重粘連而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外,其余均成功完成后腹腔鏡手術(shù)。(2)UPJ 的處理:術(shù)中無需完全游離腎臟,只需游離腎臟下極即可。過多的游離會使腎臟下移,影響手術(shù)操作。術(shù)中游離輸尿管上段時注意輸尿管壁血管的保護,不必游離過長,足夠吻合即可,以免影響血供。術(shù)中腎盂的裁剪、輸尿管狹窄段的切除及腎盂輸尿管的重新吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。腎盂裁剪時應(yīng)相對多一些,以免術(shù)后形成新的UPJ 扭曲。去除輸尿管狹窄段前先保持UPJ 的連續(xù)性,吻合腎盂下角、輸尿管剪開處的下角一針,再去除輸尿管狹窄段及裁剪的腎盂。如此操作的好處是借助UPJ 固有的連續(xù)性方便腎盂、輸尿管外側(cè)壁的吻合,減少了對輸尿管的鉗夾,并節(jié)約了手術(shù)時間[9]。國內(nèi)楊典東等報道了一種改良術(shù)式,不裁剪寬大的腎盂,而行腎盂折疊術(shù),文獻報道此術(shù)式節(jié)約了手術(shù)時間,但遠期效果需進一步觀察。(3)異位血管壓迫的處理:一般而言,異位血管壓迫只是導(dǎo)致UPJO 的誘因及加重因素,因此術(shù)中游離血管、UPJ后,通常需裁剪腎盂、切除輸尿管狹窄段,從而完全去除UPJO 的發(fā)育異常[10]。國內(nèi)有報道[11],在某些情況下可單純行血管、UPJ 的游離,并將異位血管固定在腎盂壁上,解除血管壓迫導(dǎo)致的UPJO。前提條件是,游離后輸尿管形態(tài)正常,可觀察到輸尿管蠕動波正常存在,解除壓迫后腎盂形態(tài)、積水明顯縮小。但上述研究同時指出,雖然此術(shù)式具有多方面的優(yōu)點,如保持了集合系統(tǒng)的完整性、避免了雙J 管的使用,但必須嚴格限制其適應(yīng)證,病例的選擇對于手術(shù)的成功至關(guān)重要。本研究中,僅1 例患者施行了此手術(shù)方案,預(yù)后良好,其余伴有血管壓迫的患者均同時存在輸尿管本身的發(fā)育異常,術(shù)中切除了相應(yīng)的狹窄段,腎盂輸尿管重新吻合。

    綜上所述,后腹腔鏡入路憑借其對腹腔干擾小等優(yōu)點越來越多地被泌尿外科手術(shù)醫(yī)師所熟悉。但我們注意到,后腹腔鏡腎盂成形術(shù)技術(shù)難度大,要求術(shù)者具有較熟練的腹腔鏡基本技術(shù)及腔鏡下縫合、打結(jié)等技術(shù),是對手術(shù)醫(yī)師耐心、技術(shù)的雙重挑戰(zhàn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)正逐步取代開放手術(shù),成為治療UPJO 的新選擇[12]。

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