經(jīng)腹膜外(后腹腔)途徑腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的療效

曲發(fā)軍，葉劍青，崔心剛，高 軼，徐丹楓

(上海長征醫(yī)院，上海，200003)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起腎后性梗阻的常見原因之一，此病通常表現(xiàn)隱匿，早期發(fā)現(xiàn)困難，一經(jīng)明確診斷多數(shù)患者應(yīng)接受手術(shù)治療。開放離斷性腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes 術(shù))一直是UPJO 的標準治療方法［1］。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展、術(shù)者技術(shù)水平的提高，腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)已成為治療UPJO 的新選擇［2-4］。此手術(shù)類型分為經(jīng)腹腔、腹膜外兩種路徑［5］。2010 年1 月至2015 年3 月我院采用經(jīng)腹膜外(后腹腔)路徑腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療37 例UPJO 患者，手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究共收治37 例UPJO 患者，其中男21例，女16 例;平均(31.7±5.1)歲。左側(cè)20 例，右側(cè)17 例。15 例患者因腰部脹痛不適就診，行B 超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水;其余患者無癥狀，常規(guī)體檢行B 超檢查時發(fā)現(xiàn)腎積水?；颊呔M一步行靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)檢查、泌尿系CTU 檢查，其中20 例行逆行腎盂輸尿管造影，明確梗阻部位、狹窄段長度。患者均為腎外型腎盂。15 例重度腎積水患者行腎圖檢查，明確患側(cè)腎臟腎小球濾過率大于20 ml/min。患者均無患側(cè)輸尿管手術(shù)、腎臟手術(shù)史，術(shù)前尿常規(guī)檢查異常者予以抗炎治療。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉后，留置導(dǎo)尿管?；颊呷〗?cè)臥位，調(diào)整手術(shù)床使患者處于頭低足低位，腰部墊高。健側(cè)下肢呈屈曲位，患側(cè)下肢伸直，雙腿間墊厚墊或棉被，使之保持無張力狀態(tài)。于腋后線12 肋下做縱向切口長約2 cm，切開皮膚、皮下組織，置入血管鉗，自切口垂直戳入，至穿透腰背筋膜，可明顯感覺到突破感，鈍性分離肌肉、腰背筋膜。伸入食指，將腹膜推向腹側(cè)，將腹膜外脂肪推向內(nèi)側(cè)、背側(cè)。置入氣囊擴張器，充入800 ～1 000 ml 氣體，維持2 min 后退出，擴張腹膜后間隙。于腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2 cm 各做1 小切口，穿刺5 mm、10 mm Trocar。腋后線切口穿刺10 mm Trocar，縫合切口防止漏氣。充入二氧化碳氣體，壓力維持在13 ～15 mmHg。髂嵴上Trocar 置入腹腔鏡，另兩枚Trocar 置入操作器械。首先清除腹膜外脂肪，切開側(cè)錐筋膜、腎周筋膜、脂肪囊，找到腎下極，順腰大肌表面找到輸尿管上段，游離腎盂及輸尿管上段，松解腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)周圍纖維束帶，顯露狹窄部位，從病變腎盂的外側(cè)最低點開始向上裁剪腎盂成“V”形，縱行剪開UPJ 病變，并繼續(xù)向下剪開輸尿管外側(cè)壁約1.5 cm。暫時不完全離斷UPJ，用5-0 可吸收線將腎盂的下角與輸尿管剪開處的下角全層縫合1 針。離斷UPJ 內(nèi)側(cè)壁，切除輸尿管狹窄段，間斷縫合腎盂輸尿管內(nèi)側(cè)壁2 ～3 針。將插好導(dǎo)絲的雙J 管置入后腹腔，一端向下插入輸尿管，另一端送入腎盂，隨后吻合外側(cè)壁。術(shù)前確診合并結(jié)石的患者，縫合前取出結(jié)石。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)UPJ 處有血管壓迫，則先分離血管、輸尿管周圍，解除壓迫，可嘗試夾住血管，觀察腎臟血供情況。多數(shù)情況下不離斷血管，而行UPJ 裁剪、吻合。沖洗創(chuàng)面，放置負壓引流管。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d。術(shù)后下床活動后行KUB 檢查明確雙J 管在位情況。負壓引流管留置3 ～5 d，低于30 ml/24 h 后拔除。導(dǎo)尿管留置10 ～14 d 后拔除。雙J管留置4 ～6 周后門診行膀胱鏡下拔除。術(shù)后隨訪IVP、B超、腎圖、腎小球濾過率等。

2 結(jié) 果

除1 例患者因腎周嚴重粘連而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，其余患者均成功行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時間平均(110±22)min，術(shù)中出血量平均(40±6)ml。術(shù)中發(fā)現(xiàn)11 例患者異位血管壓迫UPJ，其中1 例單純性壓迫導(dǎo)致UPJO，10 例合并原發(fā)性UPJ 狹窄;其余患者均存在原發(fā)性UPJ 狹窄。術(shù)中均無大血管損傷、臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后發(fā)生漏尿1 例，引流管留置1 個月后自愈。術(shù)后平均住院(7.0±2.1)d。術(shù)后平均隨訪(18.0±2.1)個月。術(shù)后32例患者臨床癥狀緩解或消失，復(fù)查B 超提示腎積水緩解，IVP 提示吻合口通暢，腎小球濾過率提示腎功能好轉(zhuǎn)。5 例患者腎積水未緩解，其中1 例后期再次開放手術(shù)行狹窄段切除+吻合術(shù)，3 例留置雙J管并定期更換，1 例后期行無功能腎切除術(shù)。

3 討 論

腎盂輸尿管連接部狹窄是小兒及青少年期腎積水的常見原因，可見于各年齡組。經(jīng)電子顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，UPJ 有大量膠原纖維介于肌細胞間，使肌細胞失去了正常的排列，不能傳遞來自起搏細胞的電活動，阻斷了正常蠕動的傳送。此外，腎下極異位血管或纖維條索的壓迫、輸尿管在腎盂高位開口或成角等也是誘發(fā)、加重UPJO 的原因［6］。本研究中絕大多數(shù)患者存在UPJ 的發(fā)育異常，其中10 例伴有異位血管壓迫，僅1 例為單純性異位血管壓迫。因此術(shù)中遇到存在異位血管壓迫時，解除壓迫、纖維束帶后，需要觀察腎盂輸尿管是否存在正常的蠕動波，從而判斷是否需要裁剪腎盂、檢查輸尿管［7］。大多數(shù)情況下，血管壓迫不是原發(fā)原因，只是加重梗阻的因素，因此手術(shù)時必須考慮UPJ 內(nèi)部存在的發(fā)育異常。

對于UPJO 患者而言，絕大多數(shù)梗阻的腎保存1/3 以上的功能，應(yīng)行離斷性腎盂成形術(shù)。開放離斷性腎盂成形術(shù)是治療UPJO 的金標準，據(jù)統(tǒng)計，手術(shù)成功率在90%以上［1］。近年，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展及術(shù)者技術(shù)水平的提高，腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)的手術(shù)效果與開放手術(shù)相近，且腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢，因此腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)有望取代開放手術(shù)，成為UPJO 治療的最佳選擇［5］。但腹腔鏡腎盂成形術(shù)屬于重建性手術(shù)，要求手術(shù)醫(yī)師具備一定的手術(shù)經(jīng)驗，尤其縫合技術(shù)，因此其具有一定的學(xué)習(xí)曲線，通過本研究，我們體會:(1)手術(shù)入路的選擇:分為經(jīng)腹腔、經(jīng)腹膜外(后腹腔)兩種。前者手術(shù)空間大，視野清楚，但對腹腔臟器存在干擾、損傷的可能性大;后者空間相對小，暴露不如前者，但對于腹腔臟器幾乎無干擾，尤其腎盂內(nèi)存在感染而術(shù)前控制不佳的患者，一旦切破腎盂，可最大限度地避免腹腔內(nèi)污染［8］。根據(jù)我們的經(jīng)驗，習(xí)慣后腹腔的解剖、空間概念后，空間暴露狹小的問題其實并不是限制手術(shù)的困難所在。本研究37 例患者中，除1 例因腎周嚴重粘連而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，其余均成功完成后腹腔鏡手術(shù)。(2)UPJ 的處理:術(shù)中無需完全游離腎臟，只需游離腎臟下極即可。過多的游離會使腎臟下移，影響手術(shù)操作。術(shù)中游離輸尿管上段時注意輸尿管壁血管的保護，不必游離過長，足夠吻合即可，以免影響血供。術(shù)中腎盂的裁剪、輸尿管狹窄段的切除及腎盂輸尿管的重新吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。腎盂裁剪時應(yīng)相對多一些，以免術(shù)后形成新的UPJ 扭曲。去除輸尿管狹窄段前先保持UPJ 的連續(xù)性，吻合腎盂下角、輸尿管剪開處的下角一針，再去除輸尿管狹窄段及裁剪的腎盂。如此操作的好處是借助UPJ 固有的連續(xù)性方便腎盂、輸尿管外側(cè)壁的吻合，減少了對輸尿管的鉗夾，并節(jié)約了手術(shù)時間［9］。國內(nèi)楊典東等報道了一種改良術(shù)式，不裁剪寬大的腎盂，而行腎盂折疊術(shù)，文獻報道此術(shù)式節(jié)約了手術(shù)時間，但遠期效果需進一步觀察。(3)異位血管壓迫的處理:一般而言，異位血管壓迫只是導(dǎo)致UPJO 的誘因及加重因素，因此術(shù)中游離血管、UPJ后，通常需裁剪腎盂、切除輸尿管狹窄段，從而完全去除UPJO 的發(fā)育異常［10］。國內(nèi)有報道［11］，在某些情況下可單純行血管、UPJ 的游離，并將異位血管固定在腎盂壁上，解除血管壓迫導(dǎo)致的UPJO。前提條件是，游離后輸尿管形態(tài)正常，可觀察到輸尿管蠕動波正常存在，解除壓迫后腎盂形態(tài)、積水明顯縮小。但上述研究同時指出，雖然此術(shù)式具有多方面的優(yōu)點，如保持了集合系統(tǒng)的完整性、避免了雙J 管的使用，但必須嚴格限制其適應(yīng)證，病例的選擇對于手術(shù)的成功至關(guān)重要。本研究中，僅1 例患者施行了此手術(shù)方案，預(yù)后良好，其余伴有血管壓迫的患者均同時存在輸尿管本身的發(fā)育異常，術(shù)中切除了相應(yīng)的狹窄段，腎盂輸尿管重新吻合。

綜上所述，后腹腔鏡入路憑借其對腹腔干擾小等優(yōu)點越來越多地被泌尿外科手術(shù)醫(yī)師所熟悉。但我們注意到，后腹腔鏡腎盂成形術(shù)技術(shù)難度大，要求術(shù)者具有較熟練的腹腔鏡基本技術(shù)及腔鏡下縫合、打結(jié)等技術(shù)，是對手術(shù)醫(yī)師耐心、技術(shù)的雙重挑戰(zhàn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)正逐步取代開放手術(shù)，成為治療UPJO 的新選擇［12］。

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