急診留觀手術(shù)知情同意書填寫現(xiàn)狀調(diào)查

孫 烽，王 韜

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急診留觀手術(shù)知情同意書填寫現(xiàn)狀調(diào)查

孫 烽，王 韜*

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：331-332.

本院為大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，2013年急診量高達(dá)40萬人次，留觀出院患者人數(shù)也達(dá)到了5 000余例，留觀手術(shù)逾2 000例。如此大量的急診留觀手術(shù)數(shù)量，對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提出很高要求，而手術(shù)知情同意書的正確簽署無疑是其中至關(guān)重要的一環(huán)。

1 資料與方法

將本院2012年1月至2013年12月急診留觀手術(shù)病案作為觀測(cè)總體，對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，取得的樣本按照填寫缺陷類別進(jìn)行標(biāo)注，形成不同缺陷類別。通過對(duì)樣本進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)來分析不同類別缺陷的分布情況。共抽查手術(shù)知情同意書1 768份，存在各類填寫缺陷的131份。

2 結(jié)果與分析

第一，一般項(xiàng)目填寫不全缺陷病案88份，占4.98%。主要是患者性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、談話時(shí)間等項(xiàng)目填寫不完整。極少數(shù)同意書中，醫(yī)師甚至只填寫患者姓名和床號(hào)，而其他基本信息均空缺。

第二，疾病診斷不準(zhǔn)確或不完整缺陷病案45份，占2.55%。比如在多部位骨折時(shí)只填寫一個(gè)主要部位，漏寫其他部位；再比如疾病診斷用英文等。在一份骨盆骨折、左股骨骨折、左脛腓骨骨折的病例的知情同意書中，醫(yī)師在診斷中以一個(gè)“多發(fā)骨折”草草帶過，顯得毫無科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

第三，手術(shù)適應(yīng)證缺項(xiàng)或不準(zhǔn)確缺陷病案116份，占6.56%。在這里，“患者具備手術(shù)指證”的字樣成為缺陷病案的通病，絲毫沒有體現(xiàn)出疾病與手術(shù)的關(guān)聯(lián)性和手術(shù)的必要性。

第四，擬定手術(shù)名稱不完整缺陷病案9份，占0.51%。除了多個(gè)部位手術(shù)只填寫一個(gè)手術(shù)名稱的現(xiàn)象外，還有使用英文名稱的現(xiàn)象，還有不少以籠統(tǒng)的“內(nèi)固定術(shù)”或“外支架術(shù)”概括。

第五，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題不準(zhǔn)確缺陷病案37份，占2.09%。因?yàn)楸驹旱闹橥鈺言敱M列舉了常見的10余種術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)情況，醫(yī)師可以根據(jù)具體疾病和手術(shù)進(jìn)行勾選。但部分病例中，醫(yī)師卻一項(xiàng)也不勾選，或由于貪圖省事而將所有選項(xiàng)一并勾選，這嚴(yán)重影響術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)這一核心選項(xiàng)的科學(xué)性和嚴(yán)肅性，也反映出告知的明顯不全面和不準(zhǔn)確。

第六，替代方案缺項(xiàng)或簡(jiǎn)單缺陷病案62份，占3.51%。其中最常見的是漏填或用千篇一律的“保守治療”字樣應(yīng)付，根本無法體現(xiàn)替代方案的科學(xué)性和嚴(yán)肅性。

第七，患方選擇意見空缺缺陷病案42份，占2.38%。也就是說患方簽名后，卻沒有在選擇意見上填寫“同意”。

第八，無患方簽名缺陷病案2份，占0.11%。雖然少見，但這種缺漏是相當(dāng)嚴(yán)重的錯(cuò)誤。當(dāng)然，少數(shù)病案中也有患者因?yàn)槲幕降年P(guān)系，而用按手印來代替簽名，但在手印邊卻沒有相關(guān)身份說明，使得手印無據(jù)可查。

第九，患方簽名與委托書不一致缺陷病案75份，占4.24%。這是醫(yī)師經(jīng)常會(huì)疏忽的地方。實(shí)踐中表現(xiàn)為沒有被患者委托的親屬卻在知情同意書上簽字，或雖有委托人，但最終還是患者本人簽字兩種情況。

第十，缺手術(shù)醫(yī)師簽名缺陷病案30份，占1.70%。這種缺陷并不罕見，除簽名空缺外，有的病例中簽名者并非手術(shù)者。

3 討 論

3.1 要充分重視急診手術(shù)知情同意書的正確填寫 手術(shù)知情同意，首先是一個(gè)完整醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)知情同意書中的疾病診斷、手術(shù)適應(yīng)證、擬定的手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題和替代方案等項(xiàng)目，是在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜?jí)查房和術(shù)前討論后得出的科學(xué)論斷和總結(jié)，是醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量的智慧結(jié)晶。出現(xiàn)少填、漏填，除了醫(yī)師粗心大意、心不在焉外，更主要是少數(shù)醫(yī)師覺得這些項(xiàng)目可有可無，無足輕重。往往草草幾個(gè)字就了事，體現(xiàn)出其思想上的不重視。這些與醫(yī)師平時(shí)在書寫文書時(shí)養(yǎng)成的不規(guī)范習(xí)慣有關(guān)。

急診留觀具有患者數(shù)量多、流動(dòng)性大、病情變化快的特點(diǎn)，而醫(yī)療力量往往不如住院部充裕，留觀病歷也難以監(jiān)管和質(zhì)控，一旦發(fā)生問題將非常被動(dòng)[1]。因此，必須充分重視手術(shù)知情同意書的重要意義。

3.2 要真正了解急診手術(shù)知情同意書簽署的法律意義 急診手術(shù)的進(jìn)行往往處在一種忙亂的心情和環(huán)境中，患者往往不能自主表達(dá)，而相關(guān)家屬也有可能尚未趕到醫(yī)院，這時(shí)簽署的手術(shù)知情同意書要?jiǎng)e重視簽署人的法律地位。

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》已對(duì)知情同意書的簽署人做了相關(guān)規(guī)定。知情同意書一般由患者本人簽署，但在特殊情況下，也可以由其他有權(quán)利的人代為簽署。在急診留觀手術(shù)時(shí)，常因情況特殊而無法取得患者本人意見，則應(yīng)首選患者的法定代理人或患者授權(quán)的人[2]。無患方簽字或簽字人與委托人不一致，這不僅反映出粗心大意的缺點(diǎn)，更關(guān)鍵的是，反映出醫(yī)師對(duì)簽名者是否具備簽字資格的法律意義認(rèn)識(shí)不足。這無疑會(huì)在今后的法律糾紛中致醫(yī)院于非常不利的地位。而只有患方簽名，卻沒有具體態(tài)度的明示，反映出醫(yī)師對(duì)選擇意見項(xiàng)的重要性認(rèn)識(shí)不足，簽名有時(shí)候并不代表同意。

3.3 要認(rèn)真培訓(xùn)醫(yī)師填寫手術(shù)知情同意書 知情同意權(quán)是指患者有權(quán)知道自己的病情，并可對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療防治措施有權(quán)決定是否同意的權(quán)利；而知情同意書則是醫(yī)務(wù)人員履行法定告知義務(wù)和患者充分享有知情權(quán)的法律依據(jù)[3]?？梢?，認(rèn)真填寫手術(shù)知情同意書是對(duì)醫(yī)患雙方權(quán)益的共同保障。知情同意書的填寫質(zhì)量直接關(guān)系到知情同意的法律依據(jù)的完整性、有效性[4]。教育、督導(dǎo)，特別是認(rèn)真培訓(xùn)醫(yī)師全面細(xì)致填寫手術(shù)知情同意書，不僅可以培養(yǎng)醫(yī)師的責(zé)任心、提高法律意識(shí)，還能提高急診留觀的病歷質(zhì)量乃至手術(shù)質(zhì)量，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的病案文書書寫規(guī)范，避免不必要的醫(yī)療糾紛的隱患[5]。

4 結(jié) 論

手術(shù)知情同意書是重要的法律文書，是醫(yī)方是否充分履行告知義務(wù)，患方是否享有知情權(quán)的主要體現(xiàn)，同時(shí)也是發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)的重要法律依據(jù)，其在整套病案中處于核心和關(guān)鍵地位。杜絕醫(yī)療實(shí)踐中在手術(shù)知情同意書方面的低級(jí)錯(cuò)誤，首先，應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)師的思想認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)法制觀念；其次，應(yīng)當(dāng)對(duì)知情同意書的填寫要求做明確的指導(dǎo)和相關(guān)培訓(xùn)；最后，嚴(yán)格的督查是必不可少的重要管理手段。

[1] 陸 艷，方 序.醫(yī)院急診留觀病案的質(zhì)控與管理[J].急診醫(yī)學(xué)，2000，9(4)：279-280.

[2] 董 雷.患者知情同意書的簽署人[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(11)：63-65.

[3] 葉春花，韋秀碧.195份知情同意書缺陷分析[J].中國病案，2009，10(2)：15-17.

[4] 楊 瀅，李 勤，楊建南.病案中醫(yī)療告知缺陷的分析[J].中國病案，2007，8(6)：16-17.

[5] 雍 娟.426份知情同意書缺陷分析[J].中國病案，2011，12(2)：13-14.

(2014-11-25收稿 2015-02-15修回)

(本文編輯 戴志鑫)

(交通大學(xué)第六人民醫(yī)院門診辦公室，上海 200233)

目的 了解本院急診留觀手術(shù)知情同意書的填寫狀況并查找缺陷，規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，提高病案質(zhì)量。方法 抽查本院2012年1月—2013年12月間1 768份急診留觀病案，分析手術(shù)知情同意書的填寫情況。結(jié)果 手術(shù)知情同意書存在各類缺陷的病案共131份，占7.41%。存在的問題有手術(shù)適應(yīng)證缺項(xiàng)或不準(zhǔn)確，一般項(xiàng)目填寫不全，患方簽名與委托書不一致，替代方案缺項(xiàng)或簡(jiǎn)單等。結(jié)論 提高醫(yī)務(wù)人員的思想認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)法制觀念，加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格督查，重視并規(guī)范知情同意書的書寫，有助于保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

急診；留觀；知情同意書；填寫狀況

Study on Fill Status of Informed Consents of Emergency Operations

SUN Feng, WANG Tao*

(Office of Outpatients, Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People’s Hospital, Shanghai 200233)

Objective The aim was to acquaint the fill status of informed consents in emergency operations and find the management defects, and standardize the medical record writing and improve the quality of medical records. Method By analyzing 1768 emergency medical records from Jan. 2012 to Dec. 2013, the fill quality of informed consents was analyzed. Results 131 operation informed consents were of writing deficiencies, accounting for 7.41%. The issue included deficiency of surgical indication and inaccuracy, some general items being blank, the patient and entrusting party being inconsistent, alternative solution being missing or too simplified. ConclusionImproving medical staffs’ awareness of responsibility and consciousness of legality, strengthening training and supervising of medical workers, attaching importance to informed consent form writing as well will contribute to protect legitimate rights and interests of both patients and medical workers, based on which medical disputes will be reduced.

emergency; observation; informed consent; fill status

孫 烽，男，碩士，研究實(shí)習(xí)員;電話：021-24058399

王 韜，E-mail:happywt0403@sina.com

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0331-02