基于認知主義角度的公立醫(yī)院改革困境解析

陳 曉,熊昌娥

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·醫(yī)院戰(zhàn)略管理·

基于認知主義角度的公立醫(yī)院改革困境解析

陳 曉1,熊昌娥2*

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：304-305,309.

2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體目標是為民眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，改革的五大任務是加強醫(yī)療保障制度、建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務均等化、推進公立醫(yī)院改革試點，其中公立醫(yī)院是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點[1]。2009—2012為期三年的改革已經(jīng)結(jié)束，改革的進程也再度證明公立醫(yī)院改革之難，以至于其成為改革總體目標實現(xiàn)受阻的主要原因之一。

1 公立醫(yī)院改革難的原因

1.1 醫(yī)院外部原因

1.1.1 政府財政投入 我國公立醫(yī)院改革阻力主要歸結(jié)于政府財政投入弱化。反過來思考，在現(xiàn)有管理體制下，如果政府給公立醫(yī)院投入足夠，其逐利行為也不能明顯消除，因為逐利具有慣性，在體制監(jiān)督不到位、公立醫(yī)院數(shù)量占絕對優(yōu)勢、居民對醫(yī)療服務需求日趨多元化的情況下，只要有逐利的空間，就會有逐利的行為，財政投入不能縮小醫(yī)院逐利空間。

1.1.2 政府監(jiān)管 其次，來源于監(jiān)管缺失，1997年第一次衛(wèi)生體制改革后，公立醫(yī)院開始隨著中國經(jīng)濟體制進行改革，公立醫(yī)院的運營相當于國有企業(yè)的自負盈虧，政府幾乎不給予其投入，在將其放任于市場之后，公立醫(yī)院開始找到其盈利模式，即通過藥品加成、設備提成、醫(yī)療資源過度消費等方式保證其盈利，發(fā)展至今天，與其說是醫(yī)院，不如說是企業(yè)，因為其運營模式、目標與企業(yè)沒有區(qū)別，都是以經(jīng)濟收益增加為核心目標，并將這一目標凌駕于為民眾健康服務的宗旨之上。尤其是由于信息不對稱，消費者對自己所獲得的服務沒有辨別力，即社會監(jiān)管缺失[2]。另一方面，醫(yī)院院長掌握著醫(yī)院人事權、財務權，而醫(yī)院院長的任命、政府財政投入都與衛(wèi)生行政部門無關，因此衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院的監(jiān)管顯得力不從心，即政府監(jiān)管失靈。

1.2 醫(yī)院內(nèi)部和外部之間尋找原因 無論是政府的財政投入還是監(jiān)管制度，都是從醫(yī)院外部考慮公立醫(yī)院改革受阻，也有研究從醫(yī)院內(nèi)部的管理流程、收費方式、臨床路徑等角度思考，很少有研究將視角放在醫(yī)院外部和醫(yī)院內(nèi)部之間的銜接。如果政策是外部利益者的訴求，外部訴求和醫(yī)院內(nèi)部利益之間顯然存在巨大的鴻溝，而醫(yī)院組織認知是兩者之間的橋梁，醫(yī)院內(nèi)部認知問題的行為表現(xiàn)是醫(yī)院缺乏改革的動力，因此本研究認為只有澄清醫(yī)院認知才能有效解決改革阻力。

“國家衛(wèi)生政策——醫(yī)院行為”，這是政策轉(zhuǎn)化模式。國家通過一系列政策轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院行為，當醫(yī)院行為與國家政策發(fā)生沖突時，決策層就會采用各種方式讓醫(yī)院行為發(fā)生改變，但是醫(yī)院行為改變明顯帶有敷衍性、表面性，政府的行為顯得治標不治本，長時間后，醫(yī)院行為固化，變成政府改革的最大阻力。因此在國家衛(wèi)生政策轉(zhuǎn)化為醫(yī)院行為的過程中，忽視了醫(yī)院的認知，只有認知這一中介變量發(fā)生改變，政策才能達到其實施目標。即“國家政策——醫(yī)院認知——醫(yī)院行為”，只有醫(yī)院認知才能有效改變醫(yī)院行為。

2 醫(yī)院認知失調(diào)對公立醫(yī)院改革的阻礙原理

“認知”本是心理學名詞，泛指人對經(jīng)過大腦中的事物進行編碼，進而對事物產(chǎn)生各自不同的評價，這種評價影響人對事物所采取的行為。認知失調(diào)是費斯汀格在1957年提出的，指個體面對新情景時，新的認知與舊的認知相互沖突，需要采取某種方式解決沖突達到心理平衡[3]。衛(wèi)生政策是政府意志的體現(xiàn)，其具有權威性和強制性，但當這種強制與醫(yī)院利益相沖突時，就會淪為表面行為，政府意志只有轉(zhuǎn)化為醫(yī)院認知，才能使醫(yī)院行為發(fā)生有效改變。這認知心理學的原理具有一致性，公立醫(yī)院的改革困境正如個體的心理失調(diào)。

2.1 醫(yī)院認知失調(diào)的表現(xiàn)及變遷 現(xiàn)實中公立醫(yī)院的認知失調(diào)主要表現(xiàn)為以下幾方面。一是經(jīng)濟利益最大化是醫(yī)院的首要目標。在這個被醫(yī)院領導層合法化的認知指導下，必然會產(chǎn)生全體醫(yī)務人員逐利行為。二是醫(yī)院診斷疾病的證據(jù)越多越有利。于是醫(yī)務人員對疾病過度醫(yī)療，最終的落腳點依然是看病貴，即使有全民醫(yī)保，解決看病貴的效果依然不明顯。三是醫(yī)院規(guī)模越大越好。規(guī)模擴大表現(xiàn)為大醫(yī)院不斷建立分院，使得公立醫(yī)院越大病源越多、越小病源越少，公立醫(yī)院不能在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃內(nèi)進行合理分配[4]。當公立醫(yī)院改革提出要控費、適度診療、適度規(guī)模等要求，與醫(yī)院已經(jīng)建立的認知相沖突，醫(yī)院的認知失調(diào)即出現(xiàn)。如果醫(yī)院感知到這種不協(xié)調(diào)來自于外部且無法控制，醫(yī)院減少不協(xié)調(diào)的壓力會下降。即醫(yī)院如果認為社會環(huán)境、體制機制才是不協(xié)調(diào)的主要原因，醫(yī)院即會缺乏改革的動力。另一方面，如果醫(yī)院覺得現(xiàn)有行為所獲得的經(jīng)濟利益是一種獎勵，而且獎勵充分，也會足以抵消認知不協(xié)調(diào)，使不協(xié)調(diào)產(chǎn)生的壓力下降。

醫(yī)院的認知失調(diào)隨著社會變遷，變遷路徑是20世紀90年代以前，強調(diào)醫(yī)院公益性和福利性；20世紀90年代后，隨著經(jīng)濟體制改革的變遷，公立醫(yī)院進入市場，必須不斷經(jīng)營，從市場中獲利，與之前的公益性形成一次碰撞，可以稱之為第一次認知失調(diào)。2009年，明確要求公立醫(yī)院回歸公益性，而此時醫(yī)院已經(jīng)形成了要從市場獲利的認知和行為，再次出現(xiàn)認知失調(diào)。第一次的認知失調(diào)以接受新認知結(jié)束，經(jīng)過了痛苦的轉(zhuǎn)型，伴隨著醫(yī)患之間信任逐漸缺失，民眾看病越來越貴。而此次認知失調(diào)的調(diào)整遇到了比第一次失調(diào)更大的阻力，原因在于政府缺乏相應的激勵機制，不足以補償醫(yī)院因為政策所產(chǎn)生的收入下降。因此，醫(yī)院接受新認知會很艱難。再加上醫(yī)院認為這種認知不協(xié)調(diào)不是來源于醫(yī)院內(nèi)部，而是來源于醫(yī)院外部，其改變的壓力和動力會減少，因此，在此種情況下，無論是減少不協(xié)調(diào)的認知還是增加協(xié)調(diào)的認知，都必須帶有一定的條件。

2.2 醫(yī)院認知失調(diào)的調(diào)試 醫(yī)院進行自我調(diào)試的方式有兩種，一是否認新認知，另一種是接受新認知并取代舊認知；在目前的情況下，醫(yī)院所作出的選擇有以下幾點。一是公立醫(yī)院會通過增加一致性的認知減少失調(diào)感，比如會認為其是在維護醫(yī)務人員的權利，在增加醫(yī)務人員的收入，所以會繼續(xù)以往的逐利行為；二是減少選擇感，醫(yī)院讓自己覺得做出與態(tài)度相矛盾的行為是因為別無選擇，比如，除了增加醫(yī)院的收入之外，別無他法?？傊?，醫(yī)院認為否認新認知更符合其利益，但基于政策的強迫性，醫(yī)院會出現(xiàn)被迫順從，但改革的阻力并未減小。

3 化解改革阻力的根本路徑

從認知主義的角度分析，醫(yī)院認知失調(diào)是改革的根本阻力，化解改革阻力的根本路徑是當衛(wèi)生政策試圖改變醫(yī)院行為時，首先改善醫(yī)院認知失調(diào)。而改善醫(yī)院認知失調(diào)并非易事，因為醫(yī)院認為現(xiàn)在的改革是以降低醫(yī)務人員利益為代價，所以政府要以政策傾斜作為交換。只有當醫(yī)院在改革的認知上與政府政策一致之后，改革才能得到最大的支持動力，而這些所產(chǎn)生的效用僅靠政府衛(wèi)生經(jīng)費補償不夠。但是醫(yī)院已經(jīng)形成了逐利慣性，或者說已經(jīng)形成了路徑依賴，而且是惡性的路徑依賴，要改變現(xiàn)有的路徑依賴，需要借助強大的外部效應，引入外生變量才能實現(xiàn)原有路徑的改變，路徑依賴深層次的原因是利益因素[5]。實現(xiàn)利益最大化是左右醫(yī)院進行制度選擇的根本原因，醫(yī)院是選擇既定制度還是放棄原有制度，是視哪一種選擇獲得的預期收益更高。所以現(xiàn)有的改革措施除非能打破原有的依賴路徑，否則無法改變醫(yī)院的利益格局。

3.1 醫(yī)院組織認知改變 醫(yī)院認知改變是打破路徑依賴的方式之一，組織的認知改變首先要承認原有認知存在偏倚；其次要從“院長——中層領導——員工”各個階層進行認知改變，建立新的認知。如果要承認原有認知存在偏倚，需找到現(xiàn)有認知才是利益最大化的證據(jù)。政府價值觀提倡公立醫(yī)院的公益性強調(diào)的是增強其社會效益，而公立醫(yī)院強調(diào)的是醫(yī)院的經(jīng)營性，兩者所關注的性質(zhì)不一樣，因此也迫使政府必須加大足夠投入使得醫(yī)院將認知放在提升其社會效益上。

3.2 醫(yī)院各階層人員認知改變 醫(yī)院各個階層的人員要改變其認知，并建立新認知。首先要改變醫(yī)院院長的認知，醫(yī)院院長既是政府的代理人，也是醫(yī)院的代理人，或者說既是醫(yī)院社會利益的代表，也是經(jīng)濟利益的代表，院長的價值偏好會影響醫(yī)院的走向。員工或者醫(yī)務人員的認知改變，也是在基于自身利益不受損害的基礎上進行改變，這種利益可以是物質(zhì)激勵也可以是精神激勵，物質(zhì)激勵可以靠政府投入或增加醫(yī)務人員技術價值實現(xiàn)，而精神激勵更需要靠自身價值觀的正確樹立和認知的重塑完成。

所以化解改革阻力的根本路徑在于“改變醫(yī)院認知(院長、醫(yī)務人員認知)——改變醫(yī)院行為”，這是政策得以有效貫徹的路徑。

[1] 國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)[EB/OL]. http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm,2009-04-07.

[2] 戴志鑫，劉 源，丁 陶,等.實施藥品零差價后的醫(yī)院藥品管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013,20(4)：395-396.

[3] 利昂·費斯汀格,著,鄭全全,譯.《認知失調(diào)理論》[M].杭州:浙江教育出版社,1999:58-60.

[4] 劉麗華,王 珊,鮑玉榮.我國大型醫(yī)院床位增長成因分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011,18(12)：1127-1129.

[5] 趙 莉.路徑依賴與路徑鎖定理論辨析[J].科技進步與對策，2014,31(14)：1-7.

(2014-12-10收稿 2015-04-20修回)

(本文編輯 戴志鑫)

(1.湖北科技學院醫(yī)藥研究院,咸寧 437100;2.湖北科技學院基礎醫(yī)學院,咸寧 437100)

目的 分析公立醫(yī)院改革困境。方法 采用認知主義理論分析中國公立醫(yī)院改革的阻力。結(jié)果 阻力的根源在于公立醫(yī)院認知失調(diào)，衛(wèi)生政策并不能直接改變醫(yī)院不良行為，存在醫(yī)院認知這一重要的中介變量。結(jié)論 解除公立醫(yī)院改革困境的根本路徑是通過改變醫(yī)院認知來改變醫(yī)院行為。

公立醫(yī)院;改革;認知主義

Analysis of Dilemma of Public Hospital Reform Base on Cognitive Theory

CHEN Xiao1, XIONG Chang-e2*

(1.Institute of Medicine, Hubei University of Science and Technology, Xianning 437100;2.College of Basic Medicine, Hubei University of Science and Technology, Xianning 437100)

Objective To analyze the resistance of public hospital reform. Methods Cognitive theory was used to analyze the resistance of public hospital reform. Results Root resistance is cognitive dissonance of public hospital. Health policy cannot change hospital unreasonable behavior directly. The important mediating variable is hospital cognitive. Conclusion Basic measure to solve the difficulty of public hospital reform is to change hospital behavior by change hospital cognitive.

public hospital; reform; cognitive

湖北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生政策項目(ZC2012-10)；咸寧市科技局項目(XNKJ-1209)；湖北科技學院人文哲學社會科學重大項目(kyzx03)

陳 曉，男，碩士，講師;電話：13997529718

熊昌娥，E-mail:xche77@163.com

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0304-03