磁共振特異性對比劑在原發(fā)性肝癌診斷中的應用

鐘玉鳳 綜述 唐作華 審校

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·綜述·

磁共振特異性對比劑在原發(fā)性肝癌診斷中的應用

鐘玉鳳 綜述 唐作華 審校

原發(fā)性肝癌(HCC)的發(fā)病率居于全球惡性腫瘤第5位，隨著我國乙型肝炎和肝硬化發(fā)生率的增加，原發(fā)性肝癌的發(fā)生率亦隨之不斷地增加。如果能早期發(fā)現(xiàn)小肝癌，將大大提高原發(fā)性肝癌患者的5年生存率。雖然Gd-DTPA增強磁共振(MRI)檢查技術在肝癌診斷上有較高的敏感性和特異性，但在小肝癌診斷上仍存在一些不足。近幾年，隨著越來越多的新型對比劑(如細胞特異性對比劑)應用于肝癌的磁共振檢查，為早期發(fā)現(xiàn)肝癌(尤其是小肝癌)，進行及時治療及提高生存率發(fā)揮了重要的作用。本文擬對近幾年來肝癌磁共振檢查的細胞特異性對比劑應用及其進展做一簡單綜述。

肝腫瘤； 磁共振成像； 診斷

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居于全球惡性腫瘤第5位。在我國，原發(fā)性肝癌主要由乙型肝炎引起，近幾年隨著病毒性肝炎和肝硬化發(fā)生率的增加，肝癌的發(fā)生率亦隨之增加[1]。全球每年約有60萬人死于肝癌，占癌癥死亡原因第三位，僅次于肺癌和胃癌。我國每年約有30萬人死于肝癌，發(fā)病人數(shù)約占全球的55%[2]。原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，侵襲性強，惡性程度高，因此早期診斷及治療是提高5年生存率的關鍵。目前臨床上肝癌的診斷主要依賴血清學和常規(guī)影像學檢查如動態(tài)對比增強CT或MRI[3]，肝癌篩查主要依據(jù)AFP水平和超聲檢查[4]，但是超聲查出小病灶的敏感性欠佳，尤其是對有肝硬化的患者[5,6]。

目前臨床上MRI檢查原發(fā)性肝癌所用的對比劑多為細胞外對比劑(Gd-DTPA) ，Gd-DTPA作為非特異性細胞外對比劑在臨床應用時間較長，已經(jīng)積累了非常豐富的臨床應用經(jīng)驗，并且Gd-DTPA增強磁共振比動態(tài)對比增強CT在診斷肝癌上有一定的優(yōu)勢，但是仍然存在一些不足：研究表明GD-DTPA動態(tài)對比增強磁共振掃描對于所有肝癌的整體檢出敏感度為77%～00%，對于1～2cm的病灶MRI敏感度降至45%～80%，而對于<1cm的小病灶，MRI敏感性更低[3,7]。而超順磁性氧化鐵(superp -aramagnetic iron oxide,SPIO)、釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)、釓貝葡胺(Gd-BOPTA)、Mn-DPDP是近年來逐漸應用于臨床的細胞特異性對比劑，能夠被不同的細胞攝取，針對不同的肝臟局灶性病變的細胞成分(比如Kupffer細胞或肝細胞)，通過增強病灶與周圍正常肝實質之間的對比來診斷肝癌，這些細胞特異性對比劑能夠顯著提高小肝癌診斷的特異性及準確性[7-9]。

超順磁性氧化鐵(SPIO)

超順磁性氧化鐵(SPIO)是含有直徑為30～150nm鐵顆粒的網(wǎng)狀內皮細胞特異性對比劑，現(xiàn)在被應用于臨床的主要有菲立磁(Ferumo -xides，F(xiàn)eridex，顆粒直徑120～180nm)和鐵羧葡胺(ferucarbot -ran,resovist ,顆粒直徑約60nm)[10]。SPIO顆粒能被來自肝和脾的網(wǎng)狀內皮細胞攝取，從而反映功能性Kupffer細胞的數(shù)量，SPIO作為MR陰性對比劑，雖然能同時縮短T1和T2弛豫時間，但在SPIO顆粒被 Kupffer細胞攝取時，主要是T2和T2*被影響，因磁敏感效應使正常肝組織在T2WI上呈低信號。網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功能下降的肝組織(Kupffer細胞缺乏或Kupffer細胞的吞噬活性低下)如發(fā)生轉移性肝癌或原發(fā)性肝癌，病灶中大部分的Kupffer細胞功能下降，不能攝取SPIO顆粒，所以在T2WI上表現(xiàn)為高信號，與正常肝實質低信號對比明顯，從而能夠更敏感地檢出小的肝癌病灶[7，8]。

雖然有些研究顯示在診斷肝局灶性病變方面，SPIO增強T2WI掃描比常規(guī)的對比增強MRI具有更高的準確性，然而，由于肝癌病灶的Kupffer細胞的數(shù)量和功能存在顯著變異性，如缺乏Kupffer細胞但低分化的 HCC在SPIO增強磁共振T2和T2*上和平掃磁共振上表現(xiàn)的信號強度沒有明顯變化[11]。即表明單一的SPIO增強MRI對于診斷肝癌具有一定的局限性。最近的研究發(fā)現(xiàn)利用雙對比劑增強MRI技術，即在同一患者行MRI檢查時，將SPIO和細胞外非特異性對比劑相結合，可以克服單一對比劑增強MRI在HCC診斷上的局限性[8]，Christina Heilm-aier等[12]通過對36例肝癌患者行雙對比MRI掃描，患者在獲得MRI平掃圖像后，靜脈推注1.4mL鐵羧葡胺(ferucarbotran)并接著注射20mL生理鹽水，給藥10min后進行橫向T2和T2*加權序列掃描，隨后靜脈注射細胞外非特異性對比劑釓布醇(Gadobutrol)0.1mmol/kg加20mL生理鹽水，注射速率為2mL/min，隨后可獲得動脈期，門脈期和延遲期圖像，檢查結果發(fā)現(xiàn)雙對比磁共振技術診斷肝癌的準確性高于單一使用鐵羧葡胺(ferucarbotran)增強磁共振或釓布醇(Gadobutrol)增強磁共振掃描。從而提示我們雙對比劑增強MRI能夠提高肝癌的診斷率。此外，雙對比劑增強MRI技術還能夠幫助將HCC與肝臟其他疾病進行鑒別，如血管瘤、動靜脈分流、肝硬化再生結節(jié)(RN)和異性增生結節(jié)(DN)[13]。在肝硬化患者中，雙對比劑增強MR成像對于小肝癌的診斷非常敏感，Golfieri等[14]通過對54例肝硬化肝癌患者(直徑≤3cm)分別行雙對比劑增強磁共振掃描和多相位螺旋CT掃描，結果發(fā)現(xiàn)雙對比劑增強磁共振在對于肝癌診斷的準確度為88.9%，而敏感度達到了100%，準確度和敏感度比單獨行SPIO增強磁共振、動態(tài)對比增強磁共振以及多相位螺旋CT掃描均有大幅提高，說明雙對比劑增強磁共振對于準確檢出小肝癌具有較大價值。此外Golfieri等還發(fā)現(xiàn)在54例患者中，對于>1.5cm的病灶，SPIO增強磁共振的敏感性高于動態(tài)對比增強磁共振，這可能是因為腫瘤的動脈血管沒有完全成形，而此時已有相當一部分的Kupffer細胞數(shù)量減少所引起，而此結果也提示了SPIO增強磁共振作為對比增強磁共振的補充應用，能夠彌補彼此的不足，從而增加肝癌診斷的陽性率。

釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)

Gd-EOB-DTPA屬于肝細胞特異性磁共振陽性對比劑，能夠縮短T1弛豫時間[15]。除了與常規(guī)細胞外對比劑相同的灌注性能，Gd-EOB- DTPA在注射20min后，因為有一部分對比劑經(jīng)膽汁排出，剩余約50%的對比劑由正常肝細胞攝取，即可得到延遲T1WI圖像,使肝實質和膽管表現(xiàn)高度持續(xù)強化，即同時顯示肝實質與膽管[16]，臨床上稱此掃描期為延遲肝實質期。根據(jù)上述特性，Gd-EOB-DTPA可聚集于肝細胞來源病變的病灶內，如腺瘤、局灶性結節(jié)性增生、肝硬化再生結節(jié)(RN)、異形性增生結節(jié)(DN)、肝癌等均可在延遲肝實質期強化，因此，能夠與不含肝細胞的病變如轉移瘤、肝囊腫、血管瘤、肝膿腫等相鑒別[7]。在Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查中，肝細胞來源的病變在肝延遲肝實質期上表現(xiàn)的強化程度與腫瘤分化程度有關，分化較好的病變吸收對比劑，表現(xiàn)為等或高于肝實質的信號，而多數(shù)肝癌往往分化程度較差，不攝取肝膽管對比劑，從而在肝實質期上表現(xiàn)為低信號[16,17]并以資與肝細胞病變相鑒別。Choi等[18]通過對304例肝癌患者行Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查，發(fā)現(xiàn)90.8%的患者在肝實質期上表現(xiàn)為低信號，說明肝癌的特征性表現(xiàn)即為肝實質期低信號，此外Choi還指出在動脈期不強化的肝癌患者中，96.6%肝實質期表現(xiàn)為低信號，提示肝實質期低信號可以作為肝癌的特征性影像表現(xiàn)，從而大大提高小肝癌和早期肝癌的診斷敏感性。總而言之，Gd-EOB-DTPA的雙重特性，既可以進行動態(tài)增強掃描了解肝癌的血供特征，又可以進行延遲肝實質期掃描，增加病灶與肝實質間對比，從而了解病灶的細胞來源及功能情況[19]。另外，Akai等[20]通過對34例小肝癌患者(病灶<2cm)分別行Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查和多相位螺旋CT檢查，發(fā)現(xiàn)在診斷直徑<1cm的小肝癌病灶時，兩種檢查的敏感度分別為75%和56.3%，說明Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查可以檢出在多相位螺旋CT檢查中漏診的微小病灶。因此，Gd-EOB -DTPA增強MRI檢查在小肝癌的診斷具有很高的臨床應用價值。

錳福地匹三鈉

錳福地匹三鈉[manganese(Ⅱ) N, N'-dipyridoxylethlenedia mine-N,N'-diacetate 5,5'-bisc(phosphate),簡稱 Mn-DPDP] 是一種陰離子錳螯合物，并屬于肝細胞特異性磁共振陽性對比劑，由肝細胞攝取并由膽囊排出。Mn-DPDP能夠產生Mn2+，Mn2+具有順磁性，從而能夠縮短T1弛豫時間，正常肝實質可攝取Mn2+，故在T1WI上，正常肝實質表現(xiàn)為高信號，從而提高肝實質和肝癌病灶的信號對比，以提高肝癌病灶的檢出[21]。盡管目前有許多的特異性對比劑應用于肝癌的磁共振檢查，但是沒有一種對比劑能夠對腫瘤進行病理分級，而Sutcliffe等[22]將Mn-MRI檢查應用于86例原發(fā)性肝癌患者，結果發(fā)現(xiàn)在128處病灶中，其中105處分化良好肝癌有101處表現(xiàn)為錳滯留(96%)，表明分化良好的肝癌在24h后錳滯留，從而說明原發(fā)性肝癌Mn-MRI延遲相的強化程度與組織分化程度相關，錳延遲掃描可以預測肝癌的組織學分級，從而評價腫瘤的惡性程度，為指導臨床制定合適的治療方案和手術切除范圍提供可靠依據(jù)。

綜上所述，肝癌的診斷越來越依靠于影像診斷，常規(guī)動態(tài)對比增強磁共振在診斷肝癌上具有一定的敏感性和特異性，但是在診斷小肝癌方面仍存在不足。隨著磁共振技術的發(fā)展，越來越多的對比劑應用于臨床，細胞特異性對比劑增強磁共振針對肝臟局灶性病變的不同細胞成分，不但能夠提高肝癌診斷的特異性及準確性，并且能克服常規(guī)動態(tài)對比增強磁共振在診斷小肝癌時陽性率低的局限性，即提高小肝癌的診斷準確率。此外，細胞特異性對比劑增強磁共振在肝癌分級上亦具有重要價值，能夠評價肝癌的惡性程度，為臨床制定最佳治療方案提供有力依據(jù)。

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200031 上海，復旦大學附屬金山醫(yī)院放射科；復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

鐘玉鳳(1990-)，女，江西九江人，碩士研究生，主要從事影像學臨床診斷工作。

R735.7; R445.2

A

1000-0313(2015)10-1056-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.10.020

2015-04-27)