絡(luò)病理論在老年病防治中的應(yīng)用舉隅

★ 劉春援 (江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330006)

絡(luò)病理論，淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)絡(luò)理論?！秲?nèi)經(jīng)》的許多篇章專(zhuān)題論述了經(jīng)與絡(luò)的概念、生理、病理、診斷與治療等問(wèn)題，如《素問(wèn)》的《經(jīng)絡(luò)論》篇、《皮部論》篇等，《靈樞》的《經(jīng)脈》《經(jīng)別》《經(jīng)水》《經(jīng)筋》《百病始生》《血絡(luò)論》等?！秲?nèi)經(jīng)》的這些理論，對(duì)于后世絡(luò)病理論的形成和發(fā)展，以及在臨床上的應(yīng)用，具有重要的指導(dǎo)意義。

東漢醫(yī)家張仲景，遵從《內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)絡(luò)理論，創(chuàng)制了許多通絡(luò)治療疑難雜癥的經(jīng)典名方。

現(xiàn)代醫(yī)家、中國(guó)工程院院士吳以嶺教授，將《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等古代醫(yī)家的理論與經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于臨床并取得實(shí)效，從而提出了“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”的概念，并用“三維立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)”闡明了絡(luò)脈的生理、病理;同時(shí)，結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐，提出了絡(luò)病的治療總則為“絡(luò)以通為用”，具體有蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)、藤類(lèi)通絡(luò)、活血通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)等方法，依據(jù)這些方法，還創(chuàng)制了不少治療外感、內(nèi)傷的靈效方劑并制成成藥，如治療外感病證的“連花清瘟膠囊”，治療內(nèi)傷心腦血管病證的“通心絡(luò)膠囊”“芪藶強(qiáng)心膠囊”“參松養(yǎng)心膠囊”等，極大地豐富和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》理論。

本文總結(jié)筆者近些年在臨床實(shí)踐中應(yīng)用《內(nèi)經(jīng)》和現(xiàn)代絡(luò)病理論與治則方藥，防治老年性疾病所取得的一些經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，以饗讀者。

1 病案舉隅

1．1 咳喘 老年人由于氣虛，衛(wèi)外不固，稍有不慎，即易出現(xiàn)感冒、咳嗽、喘息等呼吸不利的疾病。根據(jù)絡(luò)病學(xué)理論，這些病證的病理是:老年人肺絡(luò)氣虛，衛(wèi)外失固，以致風(fēng)寒(最為多見(jiàn))、風(fēng)熱、風(fēng)燥、風(fēng)濕等外邪侵犯肺絡(luò)，導(dǎo)致肺絡(luò)不通而上逆為咳、為喘。其病之本主要為“肺絡(luò)虛”，病之標(biāo)則有:①風(fēng)寒/濕進(jìn)一步損傷肺氣/陽(yáng)→肺不化氣，凝而為痰，痰阻氣道，逆而為咳、喘;②風(fēng)熱/燥進(jìn)一步損傷肺之津液→津傷則肺燥失潤(rùn)，氣逆為咳、喘;或熱、燥煉津?yàn)樘?，痰阻氣道而為咳、喘。筆者根據(jù)這一病理，在臨床上辨清寒、熱、燥、濕等病因后，在“絡(luò)虛通補(bǔ)”的基礎(chǔ)上或加用活血行氣通絡(luò)，或加用溫肺燥濕化痰通絡(luò)，或加用清熱潤(rùn)肺通絡(luò)，均取得較好療效。

典型病例:謝某，女，76歲，退休教師。2014年9月11日初診。

自訴近幾個(gè)月晨起與夜間頭暈，白天疲倦欲寐且能睡著，入夜后常常嗆咳，吐痰清稀并帶血絲，食納尚可，大便稀溏、1次/日，夜尿2～3次。舌胖，苔薄黃、中有裂紋，晚間舌麻，脈沉細(xì)、寸尺部尤不足。

辨證:肺腎氣虛，中陽(yáng)不足。

治則:益氣健脾，溫陽(yáng)補(bǔ)腎，佐以芳香通絡(luò)。

方用補(bǔ)中益氣湯合丹參飲加味:生黃芪15g，炒白術(shù)10g，防風(fēng)10g，黨參15g，茯苓15g，益智仁10g，枸杞15g，制首烏15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，丹參15g，砂仁10g后下，檀香5g后下，補(bǔ)骨脂10g，白芷10g，升麻5g，柴胡5g，酸棗仁15g，山藥15g，山茱萸10g，白豆蔻10g后下，陳皮10g，炙甘草10g。5劑。水煎服。

2014年9月18日二診:自訴服上藥后諸癥明顯減輕，痰中血絲消失，大便成形，夜尿1次。舌苔薄白，脈沉細(xì)。守前法與方藥，7劑以善后。

1．2 皮膚瘙癢 老年人由于津血不足，容易導(dǎo)致皮膚失其濡潤(rùn)而出現(xiàn)皮膚干燥，彈性減弱，脫屑，瘙癢。根據(jù)藏象理論，肺與皮毛相表里，肺主皮毛，肺的氣津不足，致皮毛失養(yǎng)，故有是證?！鹅`樞·天年》指出，人“年七十，脾氣虛，皮毛枯”。脾為肺之母，脾虛，則土不生金，故皮毛枯。而據(jù)絡(luò)病學(xué)理論，此即肺之絡(luò)虛不榮→血虛生風(fēng)/津虧生風(fēng)→瘙癢。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》與絡(luò)病學(xué)理論，筆者在臨床治療老年皮膚瘙癢癥時(shí)，或用益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)通絡(luò);或用益氣補(bǔ)血，活血，祛風(fēng)通絡(luò);或用滋陰涼血，活血，祛風(fēng)通絡(luò);或氣陰雙補(bǔ)，佐以祛風(fēng)通絡(luò)法，均取得較好臨床療效。

典型病例:陳某，女，68歲，退休干部。2014年10月20日初診。

自訴近1個(gè)月來(lái)全身皮膚瘙癢，受熱或出汗更甚，余無(wú)恙，大便偏干。舌質(zhì)紫暗，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細(xì)稍數(shù)。

辨證:陰虛血熱生風(fēng)。

治則:滋陰養(yǎng)血，涼血，祛風(fēng)通絡(luò)。

方用四物湯加味:當(dāng)歸10g，川芎8g，白芍10g，赤芍10g，生、熟地各15g，玄參15g，麥冬15g，北沙參15g，馬齒莧15g，土茯苓15g，丹皮10g，蟬蛻5g，僵蠶10g，烏梢蛇10g，地龍10g，刺蒺藜10g，防風(fēng)10g，生甘草10。5劑。水煎服。

服藥后，1劑瘙癢減輕，3劑瘙癢大減，5劑則痊愈。

1．3 老年性便秘 便秘的定義是:排便次數(shù)減少，糞便量少，糞便干結(jié)，排便費(fèi)力等，若同時(shí)存在2種癥狀以上者即可診斷。老年性便秘的原因主要有:①老年體弱，活動(dòng)過(guò)少，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)減慢，糞便在體內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。②老年陽(yáng)、氣不足，腸道失其溫煦，推動(dòng)無(wú)力。③老年人進(jìn)食量少。④老年人陰、血不足，腸道失其濡潤(rùn)。根據(jù)絡(luò)病學(xué)理論，老年性便秘的主要病理是腸道絡(luò)氣虛滯→絡(luò)氣的郁滯，進(jìn)而導(dǎo)致腸道的絡(luò)脈瘀阻→絡(luò)脈瘀塞→便秘。根據(jù)“絡(luò)以通為用”的治療原則，筆者在臨床治療老年性便秘時(shí)，或用溫陽(yáng)益氣通絡(luò)法，或用滋陰養(yǎng)血通絡(luò)法，均取得了較好療效。

典型病例:陳某，男，74歲，退休干部。2014年11月14日初診。

自訴便秘10余年，近8年一直靠服用各種寒性通便藥或?yàn)a藥來(lái)排便?，F(xiàn)癥:大便不通，胃脘及少腹作脹，伴疼痛與腸鳴，納少，食后脘腹作脹，脹甚時(shí)則不欲食，長(zhǎng)期失眠，需要服用安眠藥方能小寐，夜尿頻，4～5次，口干不欲飲，畏寒，肢涼，面部表情痛苦，情緒悲觀。舌苔白膩、中有少許剝苔，脈沉細(xì)、寸稍數(shù)。

辨證:陰陽(yáng)兩虛，心腎不交，絡(luò)脈郁(虛)滯。

治則:溫陽(yáng)益氣，滋補(bǔ)心腎，佐以通絡(luò)。

方用附子理中湯合增液湯、烏附丸加減:制附片15g先煎，黨參15g，白術(shù)10g，干姜10g，玄參15g，麥冬15g，生地15g，烏藥15g，香附10g，小茴香10g，延胡索15g，萊菔子10g，柏子仁20g，酸棗仁15g，黃連10g，吳茱萸10g，桂枝15g，益智仁10g，北沙參15g，覆盆子10g，沉香5g后下，火麻仁15g，珍珠母30g先煎，丹參20g，炙甘草10g。3劑。水煎服。同時(shí)給予心理疏導(dǎo)。

2014年11月20日二診:自訴上藥服1劑后即感覺(jué)有一股熱氣自下往上沖，胸部有灼熱感，咽喉、眼睛亦有熱感。之后，胃脘、少腹脹、痛及腸鳴消失，但大便仍未能解，因怕反應(yīng)太大，不敢每天服藥，而是隔天服1劑?，F(xiàn)癥:雙腿發(fā)涼，納食增進(jìn)，便秘，夜寐不安，夜尿多。舌苔白，脈細(xì)滑小數(shù)。治擬益氣、寬胸、活血、通絡(luò)。處方:黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草10g，全瓜蔞15g，薤白10，法半夏10g，烏藥10，香附10g，小茴香10g，玄參15g，麥冬15g，生地12g，益智仁10g，覆盆子10g，芡實(shí)15g，川牛膝15g，桂枝10g，丹參30g，柏子仁20g，北沙參15g，檳榔10g。3劑。

2014年11月24日三診:自訴服上藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，大便已通，夜尿減少，雙腿發(fā)涼癥狀減輕，但仍納少。舌苔白，脈細(xì)滑。治則仍宗前法:前次方去小茴香，加雞血藤15g。7劑。

2014年11月30日四診:自訴已能自行大便，但仍不太通暢，胃痛已愈，但仍時(shí)有脹感，夜寐不安，夜尿1～2次。舌苔白，脈細(xì)弦。治擬滋陰、潤(rùn)腸，活血、行氣，通絡(luò)。處方:厚樸10g，檳榔10g，烏藥10g，香附10g，桂枝10g，川牛膝15g，柏子仁20g，玄參15g，生地15g，麥冬15g，桃仁6g，郁金10g，遠(yuǎn)志10g，夜交藤20g，丹參30g。3劑。

2014年12月2日五診:自訴服上藥后精神、睡眠均明顯好轉(zhuǎn)，飲食有所增進(jìn)，唯大便仍不太通暢。舌苔白，脈細(xì)緩。治擬行氣活血，溫陽(yáng)通絡(luò)。處方:厚樸10g，檳榔10g，烏藥15g，小茴香10g，益智仁15g，覆盆子10g，地龍10g，細(xì)辛5g，桂枝10g，丹參30g，火麻仁15g，桃仁10g，枳實(shí)10g，青皮10g。3劑。

2014年12月9日六診:自訴服上藥1劑后大便即通暢，3劑后大便即能保持天天通暢，夜尿也減至1次。舌苔薄白，脈弦緩。守五診治法與處方，以此方出入加減服用1月余。2015年1月23日后未再就診，患者打來(lái)電話(huà)告知，已能正常大便。

1．4 老年性震顫 老年性震顫，又稱(chēng)之為“特發(fā)性震顫”，其確切病因至今未明，目前認(rèn)為可能是外周肌梭傳入和中樞自律性振蕩器共同作用的結(jié)果，或稱(chēng)之為“運(yùn)動(dòng)功能障礙”等。中醫(yī)認(rèn)為，震顫屬于動(dòng)風(fēng)證中的“內(nèi)風(fēng)”證。五臟中與人體運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的是肝腎:腎主骨，骨骼為運(yùn)動(dòng)器官;肝主筋，筋包括解剖學(xué)中的肌腱、韌帶、軟骨等組織，也都是人體的運(yùn)動(dòng)器官。根據(jù)藏象理論，腎主藏精、生髓，主骨;肝主藏血，主筋;肝腎同源，精血互生。腎精充足，則骨髓充滿(mǎn)，骨骼堅(jiān)固，活動(dòng)敏捷;肝血充足，則能養(yǎng)筋、柔筋，使機(jī)體筋脈柔和;筋附于骨，筋強(qiáng)骨健則人體運(yùn)動(dòng)自如。由此可見(jiàn)，腎精和肝血，是人體運(yùn)動(dòng)器官的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。而老年人由于腎精和肝血都處于虧乏狀態(tài)，所以骨骼、肌腱、韌帶等組織器官缺乏濡養(yǎng)，因而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)而震顫?！端貑?wèn)·脈要精微論》云:“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！备鶕?jù)絡(luò)病學(xué)理論，老年人由于腎精和肝血虧乏而致肝腎的氣絡(luò)與血絡(luò)均處于虛而失榮狀態(tài)，絡(luò)氣先虛而郁，絡(luò)血先空而滯，繼而瘀塞、瘀阻，導(dǎo)致骨骼失養(yǎng)、筋脈失濡，最終引發(fā)震顫。根據(jù)這些理論，筆者臨床治療老年人震顫時(shí)，主要采用益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎，佐以行氣活血、通絡(luò)息風(fēng)，取得滿(mǎn)意療效。

典型病例:何某，77歲，退休編審。2014年8月18日初診?；颊呒捌浼覍僭V:近半年來(lái)，手足常不由自主的顫抖，站立不穩(wěn)且常常摔倒，行動(dòng)不便，出門(mén)須有人牽手，神疲欲寐。西醫(yī)診斷:①腦干血液循環(huán)減弱;②大腦供血不足;③尿酸高;④腎囊腫。

現(xiàn)癥:站立不穩(wěn)，行動(dòng)遲緩，手足輕微震顫，神疲，反應(yīng)差，體質(zhì)偏肥胖，下肢小腿至踝部暗黑，欲寐，口苦，口干不欲飲，納可，大便秘結(jié)不易解。舌苔白、中有裂紋，脈弦滑。

辨證:肝腎氣陰兩虧，痰阻絡(luò)脈，水不涵木。

治則:益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，佐以祛痰/風(fēng)利水。

方用四物湯合桂枝葛根湯加減:當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍10g，生、熟地各15g，玄參15g，麥冬15g，丹參15g，地龍10g，烏梢蛇10g，僵蠶10g，獨(dú)活10g，桑寄生15g，川牛膝15g，生黃芪15g，葛根15g，白茅根15g，蘆根15g，雞血藤15g，路路通10g，桂枝10g，細(xì)辛5g，赤小豆15g，木瓜15g，茯苓15g，豬苓15g，生甘草10g。7劑。水煎服。醫(yī)囑:①清淡飲食，忌食辛辣香燥和煎、炸、燒、烤類(lèi)食物和生冷、油膩之品。②加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)鍛煉，以扶墻站立和提腿踏步運(yùn)動(dòng)為主。

2014年8月25日二診:服上藥后，精神有些提振，但仍欲寐，大便已通暢，手已不太抖，但雙腿仍不時(shí)顫抖，時(shí)有摔倒，夜尿多。舌苔白，脈弦。治法同上。守上方，地龍、烏梢蛇、僵蠶、丹參各加量5g，加覆盆子10g，益智仁10g，杜仲15g。7劑。醫(yī)囑同上，強(qiáng)調(diào)扶墻站立和提腿踏步運(yùn)動(dòng)。

2014年9月4日三診:雙腿顫抖癥狀明顯減輕，大便已能每天自行排泄，仍欲寐，時(shí)流口水，納可，口干不欲飲。舌苔白、中有裂紋，脈弦滑。

辨證:氣、陽(yáng)不足，痰濁阻絡(luò)。

治則:溫陽(yáng)益氣，燥濕化痰，祛風(fēng)通絡(luò)。

方用六君子湯合牽正散加減:黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓25g，法半夏12g，陳皮10g，炙甘草10g，白附子15g先煎，僵蠶10g，白芷10g，石菖蒲15g，膽南星10g，郁金10g，天竺黃10g，桂枝10g，葛根15g，烏梢蛇15g，蟬蛻5g，地龍15g，川牛膝15g，雞血藤15g。7劑。醫(yī)囑同上，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持扶墻站立和提腿踏步運(yùn)動(dòng)。

2014年9月12日四診:近2周未摔倒，不流口水，雙手不顫抖，雙腿偶有顫抖，食納正常，仍時(shí)時(shí)欲寐，夜尿多，大便干。舌苔白、中有剝苔，脈弦滑。治守上法。上方去桂枝，加玄參、生地、麥冬各20g、水蛭3g研末。7劑。醫(yī)囑同上。

2014年9月19日五診:未再摔倒，精神較之前清爽，食納正常，已能獨(dú)立行走，夜尿減少，下肢小腿至踝部黯色變淡，雙腿偶有顫抖，大便成形、順暢，每日1次。舌苔白、舌上有津，脈微弦而滑。守四診方，7劑。醫(yī)囑同前。

2014年9月28日六診:近日感覺(jué)頭暈，仍欲寐，雙目懶睜，二便正常。舌苔白，脈弦滑。

辨證:氣、陽(yáng)不足，痰濁阻絡(luò)。

治則:升陽(yáng)益氣，燥濕化痰，祛風(fēng)通絡(luò)。

方用補(bǔ)中益氣湯合牽正散加減:黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草10g，升麻10g，柴胡10g，桂枝10g，丹參15g，白附子15g先煎，僵蠶10g，白芷10g，石菖蒲15g，法半夏15g，天竺黃10g，地龍10g，烏梢蛇15g，水蛭5g研末，淫羊藿20g，雞血藤20g，伸筋草15g，炙甘草10g。14劑。醫(yī)囑同前。

2014年10月14日七診:已能獨(dú)自外出散步，近10余天未發(fā)震顫，下肢小腿至踝部皮膚色澤已恢復(fù)正常，雙眼皮仍有沉重感，口微渴，納食正常，二便正常。舌苔薄白，脈弦。治宗前法。守六診方，加葛根15g。7劑。醫(yī)囑同前。

2014年10月23日八診:震顫未再發(fā)作，精神振奮，外出散步如常，食欲、二便正常。舌苔白，脈弦。治宗前法，守七診方7劑善后。

2 體會(huì)

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年病的發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)日益增多。由于衰老是一個(gè)漸進(jìn)的生理過(guò)程，是整體水平上的物質(zhì)匱乏和機(jī)能低下，所以，老年人的體質(zhì)特點(diǎn)是:陰陽(yáng)俱損、五臟俱虛，導(dǎo)致陰陽(yáng)虛衰、氣血虛衰，進(jìn)而發(fā)展為營(yíng)衛(wèi)滯澀。由于老年人的這種體質(zhì)特點(diǎn)，使得老年疾病大多在虛的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)出不同特點(diǎn)，如臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣、血、陰、陽(yáng)盛衰各有側(cè)重，容易出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證，如濕熱、痰濁、氣郁、瘀血諸證。

痰濁、瘀血是隨五臟衰老逐漸形成的，虛和瘀是老年病的主要病理特點(diǎn)，虛是五臟氣血陰陽(yáng)精津的虛，瘀即痰濁、瘀血的淤滯。

正如絡(luò)病學(xué)所說(shuō)，老年病之病理就是先有絡(luò)氣虛滯→絡(luò)氣郁滯→絡(luò)脈瘀阻→絡(luò)脈瘀塞→絡(luò)脈損傷→病情日益復(fù)雜和危重、難治。

根據(jù)老年性疾病的發(fā)病和病理特點(diǎn)，治療老年性疾病，應(yīng)在常規(guī)的“補(bǔ)虛為主，兼補(bǔ)兼消”的基礎(chǔ)上，再常規(guī)加用“通絡(luò)”/“絡(luò)虛通補(bǔ)”治療，且宜遵循方大量小或扶正藥量大而攻邪藥量小的原則，定能取得滿(mǎn)意療效。