警惕肺炎喘嗽規(guī)范化治療走向廢醫(yī)存藥

★ 李燁 胡瓊 邵慧 (上海市嘉定中醫(yī)醫(yī)院兒科 上海201800)

肺炎喘嗽是兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，四季均可發(fā)生。小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南［1］于2008年推出，為小兒肺炎喘嗽的診斷、治療提供了中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化處理策略與方法。但是，隨著指南的實(shí)施，肺炎喘嗽臨床規(guī)范化越來(lái)越體現(xiàn)出過(guò)于注重病理產(chǎn)物而忽視病機(jī)病因的傾向，對(duì)臨床醫(yī)生的束縛越來(lái)越大，對(duì)疾病的變化發(fā)展的指導(dǎo)作用越發(fā)不足。規(guī)范化治療方案、選用的方劑甚至對(duì)一部分患兒的癥情缺乏很好的指導(dǎo)和療效，在一些情況下反而無(wú)方可用，無(wú)法可依。

首先，指南過(guò)于理論化。指南提出6個(gè)常證標(biāo)準(zhǔn):(1)風(fēng)寒閉肺證;(2)風(fēng)熱閉肺證;(3)痰熱閉肺證;(4)毒熱閉肺證;(5)陰虛肺熱證;(6)肺脾氣虛證;兩個(gè)變證①邪陷厥陰證;②心陽(yáng)虛衰證。雖然提出6個(gè)常證，2個(gè)變證，由于醫(yī)療條件的變遷，臨床已很少運(yùn)用中醫(yī)治療邪陷厥陰證、心陽(yáng)虛衰證。而在指南推出之前，汪受傳等［2］、王雪峰等［3］進(jìn)行多中心的臨床研究，認(rèn)為風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證是兒童肺炎的主要證型。指南因此提出開(kāi)肺化痰、止咳平喘為主法，核心方劑為麻杏石甘湯加減。在指南之后的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)中［4］，也認(rèn)為肺炎喘嗽用藥組方明顯核心化，以清熱、平喘類(lèi)藥物為要，尤以麻杏石甘湯、銀翹散為主;中醫(yī)證候分布以實(shí)證為主。因此，實(shí)際臨床中，形成治療小兒肺炎喘嗽，非麻黃不能止咳，非石膏不能退熱的局面，風(fēng)熱閉肺與痰熱閉肺成為事實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，而其他標(biāo)準(zhǔn)僅僅變成一種理論存在，如此以往，一種新的廢醫(yī)存藥，最終醫(yī)藥俱廢的局面就會(huì)形成。

其次，指南的理論對(duì)中醫(yī)學(xué)的繼承也并不全面。中醫(yī)學(xué)典籍對(duì)肺炎喘嗽的認(rèn)識(shí)，散在見(jiàn)于肺風(fēng)、肺痹、上氣、喘鳴、肺脹、肺家炎、馬脾風(fēng)、咳嗽、肺風(fēng)痰喘、火熱喘急、風(fēng)溫肺熱等證的范疇。從這些認(rèn)識(shí)中可以得到以下結(jié)論，(1)肺炎喘嗽是肺系疾病，《素問(wèn)·咳論》曰:“肺咳之狀，咳而喘息音”，《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸氣憤郁，皆屬于肺”，《靈樞經(jīng)·五閱五使篇》曰:“故肺病者，喘息鼻張”等;《素問(wèn)·痹論》“淫氣喘急，痹聚在肺”。(2)外感是病因之一，張景岳說(shuō):“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主?！薄秼胪?lèi)萃·喘論》“有風(fēng)寒暑濕，邪氣相干，皆能為喘”之論。(3)屬于溫病范疇，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》有:“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息”。《臨證指南醫(yī)案》:“溫邪上受，首先犯肺”。(4)也有歸屬傷寒之列，《諸病源候論·小兒雜病諸候》云:“嗽者，由風(fēng)寒傷于肺也?！薄队卓平疳槨し物L(fēng)疾喘》曰:“小兒感冒風(fēng)寒，入于肺經(jīng)遂發(fā)痰喘”。(5)內(nèi)因也可致病。《幼幼集成·咳嗽證治》說(shuō):“在小兒由…乳食不慎而致病者，尤多矣?！薄秼胪賳?wèn)·喘急》說(shuō):“有因食成酸傷肺氣，發(fā)虛痰作喘者;有食熱物毒物，冒觸三焦，肺肝氣逆作喘者?！钡谌?，無(wú)論什么疾病，中醫(yī)都是通過(guò)辨證論治來(lái)實(shí)現(xiàn)理法方藥的。肺炎喘嗽病灶在肺，其證可由表及里，《章次公醫(yī)案》謂:“咳嗆頻而痰不爽，風(fēng)襲于肺，清肅失司，進(jìn)一步肺將炎矣”。由表及里的過(guò)程是一個(gè)變化的過(guò)程，變化就需要辯證，證不同治就不同，因此一味強(qiáng)調(diào)宣肺化痰則等于放棄了病的變化，也就喪失了中醫(yī)辯證的根本特色。由此往往會(huì)在痰、瘀未成之前不能提出確切的治療法則，喪失寶貴的治療時(shí)機(jī)，或過(guò)早的祛痰化瘀，發(fā)生藥過(guò)病所的局面。或者在有痰、瘀時(shí)一味攻瘀逐痰而傷及他臟，以致此病已，他病起。甚至?xí)驗(yàn)檫^(guò)早運(yùn)用寒涼造成病邪內(nèi)陷，而延長(zhǎng)病程。因此過(guò)分依靠標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行中醫(yī)規(guī)范化治療肺炎喘嗽，常常出現(xiàn)見(jiàn)痰治痰、見(jiàn)瘀化瘀這種類(lèi)似西醫(yī)的對(duì)癥處理方法，在規(guī)范中抹殺了中醫(yī)的辨證論治，當(dāng)無(wú)痰無(wú)瘀時(shí)就會(huì)茫然無(wú)措。

僅僅病因辨證就很難用幾條標(biāo)準(zhǔn)來(lái)描述，在外因所致的肺炎喘嗽中，凡外因就要分析風(fēng)火暑濕燥寒，就不能模糊六淫的界限，不僅如此，還要透徹了解六淫的區(qū)別與聯(lián)系。肺炎喘嗽屬于溫病的一種，凡治溫?zé)岵【鸵莆沾娼蛞旱囊话惴▌t;也要掌握溫病的特殊性，如熱積為火，火散為熱。熱屬氣分，虛而無(wú)形，治熱辛涼清輕散熱;火屬血分，實(shí)而有物，多附著痰、或瘀、或滯，治火當(dāng)清火同時(shí)去其附著之物，不如此，效不能捷。還要注意各種溫病的季節(jié)性，如暑可夾濕，濕未必兼暑，治暑溫先用辛涼，次用甘寒，終用甘酸;治濕溫當(dāng)解肌微汗或分三焦論治;因此，只注重風(fēng)熱、痰熱，就會(huì)抹煞了六淫，不區(qū)分風(fēng)溫、暑溫、暑濕、濕溫、溫燥、涼燥、冬溫、火毒，又如何建立治則治法?中醫(yī)治療溫病絕非是一方、一法、一藥。因此，規(guī)范只用麻杏石甘湯、銀翹散或沙參麥冬湯加減有些畫(huà)地為牢。

對(duì)于內(nèi)因，有些兒童本是陰虛、氣虛體質(zhì)，并非咳久、喘久才會(huì)出現(xiàn)肺脾氣虛，陰虛肺熱，這些情況下麻杏石甘湯、銀翹散發(fā)散解表易犯虛虛之戒，療效不如玉屏風(fēng)，加減葳蕤湯，參蘇理肺丸等。因此如果依指南按圖索驥，很容易喪失治療良機(jī)，或人為造成病勢(shì)纏綿。并且，內(nèi)因也并非僅僅肺脾氣虛，陰虛肺熱兩種。食積也可發(fā)熱喘咳，氣液兩傷也能久咳不愈，肝火犯肺、中陽(yáng)下陷、氣虛血弱都可干咳無(wú)痰?，F(xiàn)代研究認(rèn)為兒童的體質(zhì)發(fā)生了一定程度的變異，具有形盛體實(shí)、郁火內(nèi)生、濕熱蘊(yùn)積等特征［5］，此時(shí)，麻杏石甘湯、銀翹散不如千金葦莖湯、三仁湯、雙解散、涼膈散等，而薛生白之《濕熱論》對(duì)此的論述更為詳盡，所列方、法更能效如桴鼓。

最后，當(dāng)前實(shí)際工作中，尤其是住院患兒，西醫(yī)診斷處于定性地位，當(dāng)打上肺炎診斷，就會(huì)等同于肺炎喘嗽，于是只能從頭到尾的麻杏石甘湯加減，標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行中無(wú)法也不可能體現(xiàn)辨證論治的過(guò)程。實(shí)際上，以麻杏石甘湯為主方的中藥湯劑或中成藥治療病毒性肺炎患兒過(guò)程中，臨床總有效率與病毒唑無(wú)異。僅在減短住院時(shí)間方面具有一定優(yōu)勢(shì);在緩解發(fā)熱、平喘、肺部啰音吸收及胸片片影吸收其他方面療效不顯著［6］。

綜上所述，中醫(yī)治療肺炎喘嗽的規(guī)范化研究還有很多要探討的問(wèn)題，僅僅用6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，2、3個(gè)藥方來(lái)規(guī)范治療肺炎喘嗽，會(huì)使得中醫(yī)的生存空間人為縮小，對(duì)中醫(yī)的療效不利，也就對(duì)中醫(yī)的發(fā)展不利。會(huì)導(dǎo)致中醫(yī)逐漸喪失辨證論治、理法方藥這些法寶，是廢醫(yī)存藥的新表現(xiàn)。究竟如何做才既能使治療方案有最大程度的覆蓋性，又不會(huì)喪失中醫(yī)的整體觀、個(gè)體化，都有待商榷。

［1］汪受傳，趙霞，韓新民，等．小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南［J］．中醫(yī)兒科雜志，2008，4(3):1－3．

［2］汪受傳，韓新民，任現(xiàn)志，等．小兒病毒性肺炎480例中醫(yī)證候研究［J］．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23(1):14－19．

［3］王雪峰，董丹，虞堅(jiān)爾，等．兒童肺炎常見(jiàn)病原學(xué)分析及中醫(yī)證候演變規(guī)律的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究［J］．中醫(yī)循證兒科雜志，2006，1(3):173－176．

［4］焦珞珈，王孟清．小兒肺炎喘嗽證候分布及用藥規(guī)律文獻(xiàn)研究［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2010(10)．398－399．

［5］魯明源．現(xiàn)代生活方式與人類(lèi)體質(zhì)演化［J］．山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，26(l):48．

［6］王子，王雪峰，魏巍，等．經(jīng)方麻杏石甘湯干預(yù)小兒病毒性肺炎的Me t a分析［C］．第28次全國(guó)中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)大會(huì)暨2011年名老中醫(yī)治療(兒科)疑難病臨床經(jīng)驗(yàn)高級(jí)專修班學(xué)術(shù)論文匯編:430－433．