以小陷胸湯論痰飲治療法則“通其氣，去其形”

★ 陳鳳彩 劉楊 鄭曙光 (貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院 貴陽(yáng)550002)

人體當(dāng)中正常津液停則為水，聚則為痰飲，治療痰飲原則應(yīng)該遵循散霧霾消陰翳，還人體原有之清凈，換言之，要“通其氣，去其形”。

1 痰飲治則“通其氣，去其形”之淵源

古典醫(yī)籍《素問(wèn)·奇病論》［1－2］所云:“治之以蘭，除陳氣也?！贝酥悮?，當(dāng)理解為有形之物。《素問(wèn)·湯液醪醴論》亦論述“去宛陳莝，微動(dòng)四極……開鬼門，潔凈府……五陽(yáng)已布，疏滌五藏……”。所謂“去宛陳莝”，即去其形也。所謂“五陽(yáng)已布”，即通五臟之氣也。可見，早在上古之時(shí)，老祖宗就已經(jīng)明示后代治病當(dāng)去其陳腐，通其五臟之陽(yáng)。其實(shí)，去其陳腐也就是去其形，通五臟之陽(yáng)也就是通其氣。

2 仲景痰飲治則“溫藥和之”之解

張仲景在《金匱要略》［3］中將痰飲分而為四:痰飲，溢飲，懸飲，支飲。仲景提出的“溫藥和之”四字，前者言治療用藥，后者言治療法則，是痰飲病的基本法則。前為方后為法，歷代醫(yī)家對(duì)仲景此治療痰飲基本治則，亦眾說(shuō)紛紜。

近現(xiàn)代名醫(yī)岳美中老師論曰:“仲景云:病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。但事實(shí)上溫藥和之，只適用于脾腎陽(yáng)虛，水停腸胃之痰飲，并非治一切痰飲的原則”。而所為之“溫藥”，作者認(rèn)為不能局限性地認(rèn)為是溫補(bǔ)之藥，并認(rèn)為此法只適用于脾腎陽(yáng)虛所致水停腸胃之痰飲。而仲景所云“溫藥和之”四字，作者認(rèn)為則深有其義。溫，乃振奮陽(yáng)氣、開發(fā)腠理、通行水道之義。和，指溫之不宜太過(guò)，應(yīng)以“和”為原則，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，而不僅僅只是溫補(bǔ)的意思，還包含著行、消、開、導(dǎo)。行者，行其氣;消者，消其形;開者，開鬼門;導(dǎo)者，導(dǎo)邪從凈府出?？偠灾褪菫槠溆行沃皩ふ页雎?，從人體當(dāng)中驅(qū)逐出去，從而使人體之氣之通行掃除障礙。尤在涇《金匱翼》［4］痰飲統(tǒng)論中曾提到:“故知飲之為病，在人最多。善治者，以宣通其氣脈為先，則飲無(wú)所凝滯。所以治痰飲者，當(dāng)以溫藥和之;蓋人之氣血，得溫則宣流也。及結(jié)而成堅(jiān)癖，則兼以消痰破飲之劑攻之”。故尤在徑治療痰飲之法則一言以蔽之亦是消其痰飲，宣通其氣。因此，作者以為，痰飲的治療大法應(yīng)為:“通其氣，去其形”。

3 小陷胸湯應(yīng)用論“通其氣，去其形”

津停則為水，水聚則為飲。因此，痰飲實(shí)質(zhì)上是無(wú)形之氣化為有形之水，停聚在人體的四肢百骸以及五臟六腑。在治療痰飲上，應(yīng)該“通其氣，去其形”，此以結(jié)胸證為例論之。

3．1 結(jié)胸之病機(jī) 結(jié)胸證為實(shí)結(jié)，若熱與痰互結(jié)則為熱實(shí)結(jié)胸;若寒與痰互結(jié)則為寒實(shí)結(jié)胸。胃陽(yáng)素盛者感受寒熱之邪，若內(nèi)陷之，則從熱化。胃陽(yáng)不盛者則從寒化。此即《傷寒論》“病發(fā)于陽(yáng)……熱入因作結(jié)胸”也。

3．2 結(jié)胸之病因 結(jié)胸之病因林林種種，若情志不舒，肝氣郁結(jié)后橫逆犯胃，胃失和降致呃逆，胃脘脹滿;氣滯則水氣不化，經(jīng)久化熱成痰，痰熱互結(jié)，阻于心下胃脘則疼痛，則形成結(jié)胸證。

若痰熱為病結(jié)于胸隔之間，可致氣升降失權(quán)，癥見胸隔滿悶，胃院痛按之則痛;設(shè)若痰熱流竄于肝膽，致肝失疏泄，痰火內(nèi)聚，滯于脈絡(luò)，而見脅痛、膽脹。此皆為痰熱為患也。而脅肋脹滿，為肝氣不疏泄，治療當(dāng)針對(duì)其根本原因，以祛除有形實(shí)邪為治則，切不可單一用疏肝理氣之法。因此，在治療之時(shí)當(dāng)氣與形并治。

3．3 小陷胸湯 小陷胸湯乃張仲景《傷寒論·辯太陽(yáng)病脈證并治》［5］方，原文為“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。"按之則痛，可知其為實(shí)證。脈象浮為在外，滑為有痰有熱，雖痰熱交雜在里，但欲從胸中旋轉(zhuǎn)而出，由胸膈而出于肌腠。陷胸者，陷下結(jié)于胸院之邪也。正如成無(wú)己所說(shuō):“結(jié)胸為高邪，陷下以平之，故治結(jié)胸曰陷胸湯。

其組成僅瓜蔞實(shí)、黃連、半夏3味藥，用以治療失治誤治后痰熱互結(jié)于心下之小結(jié)胸證。

小陷胸湯:黃連，半夏，瓜蔞實(shí)

張志聰［6］對(duì)半夏的論述:“半夏生當(dāng)夏半，白色味辛，察陽(yáng)明燥金之氣化。主治傷寒寒熱者，辛以散之也。陽(yáng)明胃絡(luò)上通于心，胃絡(luò)不通于心，則心下堅(jiān)。胸者，肺之部，陽(yáng)明金氣上合于肺……半夏色白屬金，主宣達(dá)陽(yáng)明之氣，故皆治之。”陽(yáng)明者，為足陽(yáng)明胃經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)二經(jīng)是也。肺與大腸相表里，孫思邈注《華佗神方》日:“肺與大腸相表里，肺疾則大腸之力不足，故便不暢，或便后失力。上無(wú)感，下不應(yīng)也。若大腸過(guò)疾，則肺之鼓動(dòng)力受阻，故氣常不舒，或增咳嗽。干不強(qiáng)，枝亦弱也。既大腸與肺相為表里，又胸者為肺之部，故陽(yáng)明之氣從大腸一直上通于肺。故半夏之察陽(yáng)明燥金之氣化，自可辛散從大腸一直到肺之寒熱結(jié)，達(dá)陽(yáng)明之氣而解胸。

張志聰對(duì)黃連的論述:“腸澼者，火熱內(nèi)乘于陰。夫熱淫于內(nèi)，薄為腸澼，此熱傷陰分也。腹痛下痢者，風(fēng)寒暑濕之邪傷其經(jīng)脈，不能從肌腠而外出，則下行腸胃，致有腸痛下痢之證。黃連瀉火熱而養(yǎng)陰，故治腸澼腹痛下痢?！标?yáng)明胃絡(luò)上通于心，胃絡(luò)不通于心，則心火不能向下普照大地，故而結(jié)于心下與水氣互結(jié)。黃連善于導(dǎo)心火下行，使之不與水氣夾雜，從二腸中排泄而出。

瓜蔞實(shí):謂降在上之火熱下泄，治煩滿大熱，此實(shí)之功能。栝萎實(shí)清絡(luò)脈之邪，從上而下。

宋《太平圣惠方》將“小”字詮釋為小陷胸湯“功雖不峻，亦能突圍而入”。蓋胸中為太陽(yáng)之里，陽(yáng)明之表，其窒塞先因氣之不通，而化成熱;再因痰所致，必令氣通痰去而窒塞自通矣。太陽(yáng)膀胱寒水之氣不行于肌表，而內(nèi)結(jié)在胸脅，則無(wú)形之寒水之氣，遂結(jié)為有形之水矣。經(jīng)陽(yáng)明燥金之氣燥化，逐漸化熱成結(jié)。心下與胸中為陽(yáng)明之所主，胃絡(luò)上通于心。因此，小結(jié)胸病，正在心下，即鳩尾的位置。

4 “通其氣，去其形”方藥之配伍

《傷寒論》云:“……但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也”。仲景用“水結(jié)”二字，畫龍點(diǎn)睛地補(bǔ)述了結(jié)胸的主要病因——痰。方中黃連清熱，半夏驅(qū)除痰，瓜萎實(shí)開結(jié)。

小陷胸湯為清熱滌痰之劑，方中味辛之半夏配味苦之黃連，為張仲景辛開苦降常用藥對(duì)，辛開苦降以調(diào)暢氣機(jī)。瓜萎實(shí)為行氣之品，又有通腑泄?jié)嶂А?/p>

現(xiàn)代人認(rèn)為用藥配伍中，符合君臣佐使就是應(yīng)該按照君臣佐使來(lái)排列藥物的劑量大小。其實(shí)并不然，君臣佐使出處《神農(nóng)本草經(jīng)》［7］:“上藥一百二十種為君，主養(yǎng)命;中藥一百二十種為臣，主養(yǎng)性;下藥一百二十種為佐使，主治病;用藥須合君臣佐使?！薄端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō):“主藥之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使。”

君臣佐使，不一定是指方中具體的藥味以及其用量大小，而是理法方藥的結(jié)構(gòu)的一種描述，是一種格局，“方之有解，始于成無(wú)己”，成無(wú)己之前，《神農(nóng)本草經(jīng)》就已提出君臣佐使，直到宋代以前，都不對(duì)方子解具體的君臣佐使藥味，因?yàn)榫甲羰怪皇欠阶咏Y(jié)構(gòu)，而不是對(duì)應(yīng)具體藥味。

君臣佐使必然與癥狀配合，在辨證之時(shí)，必然要判斷此結(jié)胸證痰與熱之孰輕孰重。小陷胸湯原方:黃連一兩，半夏半升，瓜萎實(shí)大者一枚，但并不能斷定黃連為君，半夏為臣，瓜蔞為佐使藥。又如當(dāng)歸補(bǔ)血湯中，當(dāng)歸雖然為君藥，但其用量并不是最大的。而是黃芪為最大的用量，因?yàn)檠饋?lái)后當(dāng)以氣運(yùn)。因方主要目的是為了補(bǔ)血，因此名曰當(dāng)歸補(bǔ)血湯，而不是黃芪補(bǔ)血湯。

5 小結(jié)

總之，痰飲的治療總法不外乎為“去其有形之物，通其無(wú)形之氣”。人身作為一個(gè)有機(jī)的整體，痰飲病變的發(fā)生轉(zhuǎn)變與氣和形有著莫大的聯(lián)系，若要全面地認(rèn)識(shí)以及治療痰飲，必定要掌握無(wú)形之氣化為有形之水的轉(zhuǎn)變，從而在理法方藥上自成一體，了如指掌，運(yùn)用自如，從而避免走入死胡同而不能自拔，害人害己。

［1］王 冰．黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)［M］．上海:上海人民出版社，2005:290－295．

［2］張志聰．黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注［M］．北京:北京文藝出版社，2007:75－78．

［3］范永升．金匱要略［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1956:151－175．

［4］陳修園．醫(yī)學(xué)全書［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010:237－244．

［5］梅國(guó)強(qiáng)，傷寒論講義［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:137．

［6］張志聰．醫(yī)學(xué)全書［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:1 149．

［7］周潤(rùn)庵．本經(jīng)疏要［M］．北京:學(xué)苑出版社，2009:81．