論缺血性中風血腦屏障病變玄府病機

何婷婷 陳維銘 錢涯鄰

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州225001）

論缺血性中風血腦屏障病變玄府病機

何婷婷 陳維銘 錢涯鄰

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州225001）

缺血性中風病變機制復雜，表現(xiàn)腦水腫，并發(fā)缺血再灌注損傷，現(xiàn)代醫(yī)學對此尚無理想的防治方法。針對血腦屏障從玄府學說展開研究，認為腦內(nèi)亦有玄府的表現(xiàn)，離子通道、細胞間隙、血腦屏障均可能作為玄府的表現(xiàn)形式。腦細胞缺氧水腫，毛細血管通透性改變，血腦屏障破壞，都可能導致玄府瘀滯閉密，神經(jīng)細胞微環(huán)境穩(wěn)定性喪失。其關(guān)鍵在于玄府開闔失常，氣液流通和血氣滲灌障礙，引起本病復雜且兇險的病癥。故瘀水互結(jié)，水淫玄府，玄府瘀滯為血腦屏障病變的根本，通利玄府，重建開合，恢復血腦屏障功能，有利于血脈氣血流通，神機逐漸恢復。

缺血性中風 玄府 血腦屏障

缺血性中風是指腦血管狹窄或閉塞，導致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血缺氧、軟化甚至壞死，致使腦血管功能障礙，引起相關(guān)癥狀的疾病，缺血性中風根據(jù)病變性質(zhì)分類而成，靠頭顱MRI或CT等放射影像學檢查明確，主要包括腦血栓、腦栓塞。中風作為中醫(yī)診斷病名，首創(chuàng)于《金匱要略》，從中醫(yī)學角度來看，缺血性中風是以猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、言語不利、半身不遂為主癥的疾病，具有高發(fā)率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率的特點，嚴重危害了人類健康。以下將從中風之病因病機、玄府之生理病理深入探討，并從腦水腫、腦缺血后再灌注損傷血腦屏障通透性改變的發(fā)病機制出發(fā)，為其治療開啟新的思路。

1 中風之病因病機

唐宋以前的病因以“外風”學說為主，唐宋以后，特別是金元時代，突出以“內(nèi)風”立論，是中風病因?qū)W說的一大轉(zhuǎn)折。而明清之后，張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》將中風分為缺血性和出血性中風，指出缺血性中風是氣虛所致，使中風病因的研究和探討又邁進了一大步?，F(xiàn)代醫(yī)家進一步發(fā)揚和創(chuàng)新，提出了許多發(fā)病學說，如痰熱腑實學說[1]、瘀血阻絡(luò)學說[2]、毒損腦絡(luò)學說[3]、正衰積損學說等[4]。

中風的病機是復雜的，歷代醫(yī)家雖各執(zhí)己見，但對中風屬于本虛標實之證的認識基本趨于認同。中風病變過程不外乎出現(xiàn)“風”“火”“痰”“瘀”“氣”“虛”六類病理因素，不同病理因素在初、中、恢復期分其主次偏重。肝腎陰虛、氣血虧虛為致病之本，“風”、“火”、“痰”、“瘀”、“氣”為其標，兩者可互為因果。初期以標實為主，風陽痰火熾盛，氣血上菀，如病情加劇，則正氣急速潰敗，繼而以正虛為主，甚至出現(xiàn)正氣虛脫?？偟膩碚f，中風病的基本病機為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，虛實錯雜。

2 玄府之生理病理

“玄府”起源于《內(nèi)經(jīng)》，提出與汗孔關(guān)系密切，而劉完素在《素問玄機原病式》中由狹義的“汗孔”進行發(fā)散性思維，認為玄府是遍布機體各處的最細微結(jié)構(gòu)層次，為氣機升降出入之門戶，津液輸布流通之道路，神機運轉(zhuǎn)通達之樞紐，具有氣液流通、氣血滲灌和神機運轉(zhuǎn)的功能[5]。王明杰[6]則指出玄府具有存在的普遍性，形態(tài)的微觀性以及功能的暢通性。

玄府理論作為重要的病機之一，可發(fā)生于人體的任何組織結(jié)構(gòu)、器官臟腑及生理功能等方面，中風病也不例外[5]。劉完素云：“或不死而偏枯者，由于經(jīng)絡(luò)左右雙行，而熱甚郁結(jié)，氣血不得宣通，郁極乃發(fā)，若一側(cè)得通，一側(cè)痹者而為癱瘓也。其人已有怫熱郁滯，而氣血偏行，微甚不等?！比粜]塞不通或開闔失常，則可導致中風者氣失宣通、津液不布、血瘀痰阻、神無所用。

中風病若因虛所致者，氣血陰津不足留瘀，引起玄府氣液流通滲灌不能，影響氣血的運行，最終導致腦脈痹阻；若因風、火、痰、瘀等所致者，可直接阻遏玄府，導致玄府氣液不能滲灌，從而絡(luò)脈閉塞，血流不暢，腦脈痹阻。所以缺血性中風的發(fā)生，亦可因“風”“火”“痰”“瘀”“氣”“虛”六類病理因素的變化而出現(xiàn)玄府流通障礙、玄府郁滯或閉塞。

3 血腦屏障通透性改變之玄府病機

血腦屏障是腦屏障的重要組成部分，其重要的特征是調(diào)節(jié)和延緩中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦細胞與血液之間的物質(zhì)交換，在正常生理條件下，對進入腦內(nèi)的血液物質(zhì)有一定的限制，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)造一個穩(wěn)定的正常功能活動的內(nèi)環(huán)境。

缺血性中風導致正常腦細胞缺氧，早期引起細胞毒性水腫；隨著血腦屏障通透性改變，毛細血管通透性增加，導致血管源性水腫；細胞壞死后的分解產(chǎn)物又引起缺血區(qū)滲透性增高，神經(jīng)細胞微環(huán)境穩(wěn)定性喪失，進一步加重腦損傷，甚至使可逆性損傷變?yōu)椴豢赡嫘阅X損傷。腦缺血再灌注損傷是缺血性中風后常見并發(fā)癥，病理機制較為復雜，其核心發(fā)病機制是腦內(nèi)微循環(huán)灌注障礙，與血腦屏障通透性改變有關(guān)。鄒偉等[7]認為血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，相應(yīng)影響血腦屏障的通透性，導致腦內(nèi)微循環(huán)障礙。

中醫(yī)學認為，正常氣血津液來源于水谷精微，若玄府開闔通利，使血脈內(nèi)外津血互化滲灌，可促進新陳代謝，滿足機體功能活動。腦為元神之府，《醫(yī)易一理》曰：“頭居人身之高巔，人神之所居，十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)之氣血皆匯集于頭?！惫誓X內(nèi)玄府甚豐。缺血性中風氣血虧虛為本，病理變化基礎(chǔ)為瘀，瘀血可直接導致氣機不暢。血中之津液成分滲透于脈外，致玄府內(nèi)水液增多，開闔失常，玄府內(nèi)停水，造成氣液流通和血氣滲灌障礙，產(chǎn)生隱性水腫[8]，直接導致微循環(huán)障礙，引起瘀水互結(jié)，水淫玄府，發(fā)生腦水腫，并發(fā)腦缺血再灌注損傷。

常富業(yè)等[9]提出玄府與細胞間隙，無論是從結(jié)構(gòu)層次或特點，還是生理功能等方面都是相同的。鄭國慶[10]認為玄府與離子通道存在相似性，離子通道可能為玄府的重要實質(zhì)。缺血性中風時，離子通道、細胞間隙變化直接影響血腦屏障結(jié)構(gòu)與功能，血腦屏障通透性變化引發(fā)腦部內(nèi)環(huán)境變化，導致氣液流通失常，水津停積，水聚為濁，濁蘊成毒，最終濁毒損害玄府，玄府瘀滯閉密，引起復雜且兇險的病癥。玄府作為人體“氣液出行之腠道紋理”，可“復其開合，貴于通利”，延緩和調(diào)節(jié)血液與腦細胞之間的物質(zhì)交換，重建正常的開合流通功能，通暢離子通道，調(diào)節(jié)細胞間隙，恢復血腦屏障功能，有利于缺血性中風者血脈氣血流通，神機逐漸恢復。

4 總結(jié)與展望

中醫(yī)學以取象比類法認識人體臟腑的屬性和聯(lián)系，通過推演絡(luò)繹確定臟腑的五行歸屬及病理生理的復雜聯(lián)系，認為中醫(yī)強調(diào)整體觀念、宏觀思維，以表現(xiàn)在外的生理功能和病理現(xiàn)象來體現(xiàn)臟腑的不可分離性。西醫(yī)學研究逐漸由器官組織深入到細胞分子學，從宏觀認識轉(zhuǎn)為微觀研究人體結(jié)構(gòu)組織。玄府作為中醫(yī)學的微觀結(jié)構(gòu)，亦存在并作用于腦竅，可能與離子通道、細胞間隙有著共性內(nèi)涵，可通過恢復血腦屏障功能，減輕腦水腫及腦缺血再灌注后損傷，防治缺血性中風，為降低其高發(fā)率、高病死率、高致殘率、高復發(fā)率而努力，為人類生命與健康做貢獻。

但我們?nèi)詰?yīng)清楚認識，玄府作為劉完素大膽猜測并賦予眾多功能的微觀結(jié)構(gòu)，與中醫(yī)學的經(jīng)典病機如陰陽失調(diào)、氣血失常、六經(jīng)病機、衛(wèi)氣營血病機、三焦病機、臟腑病機等并不沖突，在今后缺血性中風的研究中，可結(jié)合玄府病機，完善理論，辨證論治，為尋找減輕腦水腫、改善腦缺血再灌注后損傷的中藥方劑提供思路及線索。

[1] 鄒憶懷.王永炎教授應(yīng)用化痰通腑法治療急性期中風病的經(jīng)驗探討.北京中醫(yī)藥大學學報，1999，22（4）：68

[2] 姜春華.活血化瘀研究新編.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1990：147

[3] 李澎濤，王永炎，黃啟福.試論中風病“毒損腦絡(luò)”病機假說的理論與實踐意義.中國醫(yī)藥學報，2000，15（增刊）：13

[4] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學.6版.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1997：125

[5] 樊凱芳.三化湯調(diào)氣開通玄府治療急性中風病的機理研究.濟南：山東中醫(yī)藥大學，2010

[6] 王明杰.玄府論.成都中醫(yī)學院學報，1985（3）：1

[7] 鄒偉，孫曉偉，于學平.血腦屏障與腦缺血再灌注損傷研究進展.中華中醫(yī)藥學刊，2009，27（3）：466

[8] 常富業(yè)，王永炎，高穎.水淫玄府與隱性水腫假說.山東中醫(yī)雜志，2004，23（11）：644

[9] 常富業(yè)，王永炎，高穎.玄府與細胞間隙的比較.安徽中醫(yī)學院學報，2005，24（2）：1

[10] 鄭國慶.玄府與離子通道的比較研究及中風病的分子機制.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，12（12）：775

R277.733.1

A

1672-397X（2015）01-0008-02

何婷婷（1985-），女，碩士研究生，醫(yī)師，中醫(yī)學專業(yè)。

陳維銘，yzcwm@sina.com

2014-08-16

編輯：傅如海

第二批江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修項目（2100601）