醫(yī)院管理之長效手衛(wèi)生促進機制的建立

孔 懿 姜亦虹 沈 黎 錢 靜 張亞英 張賢平 李 陽

手衛(wèi)生指的是在正確的時間里以正確的方法進行的手清潔活動。然而醫(yī)務人員洗手依從性仍然很低，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，目前全球醫(yī)務人員洗手依從性不到40%［1］。在許多醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生促進已不是新概念，全國大部分的醫(yī)療機構(gòu)已建立起完善的手衛(wèi)生規(guī)范和準則，并進行定期的培訓［2］。本文將詳細介紹如何依據(jù)“WHO多模式手衛(wèi)生促進策略(WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and Implementation)”在醫(yī)院內(nèi)建立長效的手衛(wèi)生促進機制［3］。

1 長效手衛(wèi)生促進機制

長效機制是指能長期保證制度正常運行并發(fā)揮預期功能的制度體系，一是要有比較規(guī)范的制度體系;二是擁有穩(wěn)定的工作模式和方法;三是能夠帶來長期的效應和作用。手衛(wèi)生促進機制符合長效機制建立的基本條件。首先，其規(guī)范性體現(xiàn)在手衛(wèi)生工作的開展可以依據(jù)既定的規(guī)范實施。2009年國家衛(wèi)生部頒布《WS/T 313－2009醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，同年5月世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南》(WHO Guidelines On Hand Hygiene in Health care)。其次，使用固定的工作模式，采用WHO多模式手衛(wèi)生促進策略的逐步改進方法，其策略是基于手衛(wèi)生指南設計編寫，并在全球8所研究中心和許多醫(yī)院試用。最后，手衛(wèi)生的提高不僅能持續(xù)降低醫(yī)院感染率，還能明顯減少因院內(nèi)感染帶來的巨大經(jīng)濟負擔。2004年Lam等報道通過在NICU開展6個月的手衛(wèi)生干預后，醫(yī)院感染率從15．1/1 000患者住院日下降到10．7/1 000患者住院日［4］。Zerr等報告在全院開展4年手衛(wèi)生促進運動后，醫(yī)院內(nèi)冠狀病毒的感染明顯下降［5］。長效手衛(wèi)生促進機制就是以現(xiàn)有手衛(wèi)生規(guī)范為標準，采用“逐步改進”策略，推進一套系統(tǒng)的、循序漸進的手衛(wèi)生改革，并將在長期的推進中獲得持續(xù)地改善。

2 目前醫(yī)院手衛(wèi)生建設中存在的問題

目前醫(yī)院手衛(wèi)生建設中普遍存在的問題有以下幾個方面。首先，手衛(wèi)生基礎設施簡陋，不能向醫(yī)務人員提供一個良好的手衛(wèi)生環(huán)境。如洗手池配比較低，達不到最少與床位數(shù)1∶10的比例。洗手池未配備洗手液和一次性抽紙。雖然大部分醫(yī)院已經(jīng)引進以醇為主的免洗手消毒液，但對其持久性和耐受性從未做過檢驗，以致許多醫(yī)務人員因其刺激性或不適感拒絕使用。再者，盡管許多醫(yī)院每年都開展手衛(wèi)生的相關(guān)培訓，但簡單的授課方式未能引起醫(yī)務人員的重視，最后對手衛(wèi)生基本概念的掌握存在遺漏。如我院2013年的調(diào)查顯示手衛(wèi)生5個時刻的知曉率，護士為70% ～80%，醫(yī)生僅為50% ～60%。第三，在監(jiān)測和反饋方面，有的醫(yī)院管理者從未對手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生用品消耗量、手衛(wèi)生基礎設施、手衛(wèi)生知識和意識進行監(jiān)測。開展監(jiān)測的醫(yī)院也未能向全院所有員工進行反饋。監(jiān)測的目的和意義往往落空。醫(yī)院內(nèi)可張貼手衛(wèi)生宣傳畫以提醒醫(yī)務人員注意手衛(wèi)生，而大部分的醫(yī)院都忽視宣傳警示的作用，沒有張貼手衛(wèi)生指南或宣傳。有的雖然張貼宣傳畫但年久失護、破爛不堪，早已起不到警示的作用。歸根結(jié)底，由于管理者的忽視、資源的缺乏、各部門溝通合作的缺失，目前大部分醫(yī)院手衛(wèi)生建設中存在的主要矛盾是未在醫(yī)院內(nèi)建立系統(tǒng)、科學、持續(xù)的手衛(wèi)生改進體系，手衛(wèi)生文化也沒能真正的植入醫(yī)院的文化建設中。

3 世界衛(wèi)生組織應對手衛(wèi)生

2005年WHO Patient Safety發(fā)起第1次全球患者安全挑戰(zhàn)，Clear Care is Safe Care(潔凈更健康)活動激起全球醫(yī)療系統(tǒng)對病患在醫(yī)院感染中安全問題的關(guān)注，并強調(diào)醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性在降低醫(yī)院感染中的重要作用。2009年WHO Patient Safety繼續(xù)以手衛(wèi)生為主題舉辦SAVE LIVES:Clear Your Hands，此次活動的目標是在全球范圍內(nèi)、國家范圍內(nèi)和當?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)內(nèi)開展手衛(wèi)生改進運動。世界衛(wèi)生組織推出“WHO多模式手衛(wèi)生促進策略”和各種實施工具，幫助醫(yī)院管理者建立長效的手衛(wèi)生管理機制。

4 長效手衛(wèi)生促進機制的建立

我院自2011年根據(jù)“WHO多模式手衛(wèi)生促進策略”在全院開展大型手衛(wèi)生促進活動，醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識顯著增強，其洗手依從性亦有明顯提高，由原來29．6%上升至51．5%。其中醫(yī)生和護士的洗手依從性分別由 21．7%、41．6%上升到38．9%、59．4%，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)［6］。這有力地證明了“WHO多模式手衛(wèi)生促進策略”同樣適用于中國大中型醫(yī)院的手衛(wèi)生改革。WHO多模式手衛(wèi)生促進策略分為5大改革部分:

4．1 系統(tǒng)改變 醫(yī)院管理者應確保必要的基礎設施以向醫(yī)務人員提供簡便、良好的手衛(wèi)生環(huán)境。全院所有科室都可以獲得以醇為主的免洗液，并設置在所有科室的護理點，其有效性和持久性得到驗證。醫(yī)院水池數(shù)與床位數(shù)比最少為1∶10，隔離室和監(jiān)護病房為1∶1［7］。所有的水池均提供清潔的流動水、皂液和一次性抽紙。同時醫(yī)院財務部門應為連續(xù)購買手衛(wèi)生產(chǎn)品提供預算。醫(yī)院后勤部門有計劃不斷改進醫(yī)院手衛(wèi)生基礎設施。

4．2 培訓和教育 感染管理科負責向全院職工進行手衛(wèi)生培訓，內(nèi)容包括:手衛(wèi)生的重要性，實施手衛(wèi)生的5個時刻，以及正確洗手和正確使用免洗液的方法。醫(yī)院所有醫(yī)務人員上崗前必須強制進行手衛(wèi)生培訓，以后每年至少1次接受手衛(wèi)生定期培訓。醫(yī)院管理系統(tǒng)中有程序來確認所有醫(yī)務人員均完成培訓。同時向所有科室提供以下手衛(wèi)生相關(guān)資料:《WHO醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南》《手衛(wèi)生技術(shù)參考目錄》《為什么、怎樣和什么時候?qū)嵤┦中l(wèi)生的小手冊》《手套的正確使用》以方便科室開展培訓，或遇到任何有關(guān)手衛(wèi)生的問題時進行查閱［7］。

4．3 評估和反饋 感染管理科應定期監(jiān)督手衛(wèi)生基礎設施的建設，監(jiān)控醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性和手衛(wèi)生操作正確性，調(diào)查醫(yī)務人員對手衛(wèi)生概念的了解程度和洗手意識的強度，并將調(diào)查的結(jié)果或數(shù)據(jù)反饋給工作人員。物資科聯(lián)合院感科每年至少1次以科室為單位審計免洗液、皂液、一次性抽紙和其他手衛(wèi)生資源的可用性;每季度統(tǒng)計以醇為主免洗液和皂液的消耗量。WHO以每1 000個患者住院日最少消耗20L免洗液為標準。同時院感科須每3個月或更頻繁地對全院醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性進行1次直接觀察(參照WHO手衛(wèi)生觀察方法或類似的方法)［7］。感染管理科每6個月向全院醫(yī)務工作者和醫(yī)院管理層匯報手衛(wèi)生監(jiān)測的結(jié)果以及手衛(wèi)生發(fā)展情況的趨勢。

4．4 工作場所作警示圖 感染管理科與醫(yī)院后勤科或建設辦合作，統(tǒng)一在住院部、門急診部各樓層適當位置張貼手衛(wèi)生的宣傳或警示圖，以時刻提醒醫(yī)務人員手衛(wèi)生的重要性和正確手衛(wèi)生操作的步驟。其具體內(nèi)容包括:在所有科室或診療間張貼手衛(wèi)生的宣傳畫，正確使用免洗液和正確洗手方法的步驟圖。醫(yī)院建設辦應每2～3個月對全院宣傳畫破損情況進行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)破損應立即更換［7］。WHO推薦采用各種形式豐富的宣傳圖片:如漫畫、彩頁、文字等，并每1～2年更換設計以給人耳目一新的感覺。

4．5 醫(yī)院內(nèi)手衛(wèi)生文化 醫(yī)院內(nèi)積極營造一種氛圍，讓醫(yī)務工作者明白時刻考慮手的清潔衛(wèi)生正是在不斷提高保護病人健康的意識。其具體內(nèi)容包括:在管理層內(nèi)建立專門負責手衛(wèi)生促進的管理小組，管理小組每月就基本問題開會1次，并抽專門的時間指導如何開展手衛(wèi)生宣傳。手衛(wèi)生促進活動得到全院管理者的支持(以書面或口頭保證的形式)，包括院長、科主任、護士長。手衛(wèi)生小組每年制定明確的計劃在全院開展手衛(wèi)生活動，迎接5月5日“世界手衛(wèi)生日”，并鼓勵病人也參與到活動中，讓手衛(wèi)生文化深深地植入醫(yī)院文化之中。

1 WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care:a Summary，Switzerland［B］，World Health Organization，2009．

2 楊曉君．醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(9):1848 －1849．

3 A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy，2009，Switzerland［B］，World Health Organization，2010．

4 Zerr DM et al．Decreasing hospital－ associated rotavirus infection:a multidisciplinary hand hygiene campaign in a children’s hospital［J］．Pediatric Infectious Diseases Journal，2005，24:397 －403．

5 Lam BC，Lee J，Lau YL．Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit:a multimodal intervention and impact on nosocomial infection［J］．Pediatrics，2004，114:e565 －571．

6 孔懿．手衛(wèi)生促進活動的實施及效果觀察［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(23):5322 －5324．

7 Hand Hygiene Self－ Assessment Framework 2010，Switzerland［B］．World Health Organization，2010．