醫(yī)院開展住院患者病情評估的思考

孫蓉蓉 韓光曙

病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等途徑，根據(jù)疾病的診療規(guī)范，對患者心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。顯然，做好住院患者病情評估，對提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全有重要意義。2011年，國家和江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)均將住院患者病情評估列入醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則之中。1 住院患者病情評估要求

住院患者病情評估首先要求有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員完成。在患者入、出院時(shí)，圍手術(shù)期和麻醉前進(jìn)行，重點(diǎn)加強(qiáng)危重、高齡、手術(shù)患者的病情評估，評估結(jié)果分別由醫(yī)師和護(hù)士記錄在住院病歷中。2 開展病情評估尚待完善的問題

國家和省級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中，規(guī)定了開展病情評估醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)，明確了評估重點(diǎn)和評估時(shí)限，但對病情評估標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容、評估結(jié)果記錄文件格式等未提出具體要求。從我省等級醫(yī)院評審結(jié)果中可以看出:部分醫(yī)院對如何開展病情評估、各評估節(jié)點(diǎn)的評估具體內(nèi)容，特別是對心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況的評估內(nèi)容要求不太清楚;大部分醫(yī)院對評估記錄如何在住院病歷中表達(dá)更是各持己見。為將病情評估工作落到實(shí)處，有必要明確病情評估的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，統(tǒng)一評估結(jié)果的記錄格式。

3 省內(nèi)外病情評估工作開展情況

3．1 病情評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容 早在2006年，臨床就有報(bào)道，采用“序貫評估病情”的方法，設(shè)計(jì)MEWS及GCS表格式病情評估表，初步判斷腦卒中患者的類型和嚴(yán)重程度，提出治療方案。2009年以后，病情評估逐漸被愈來愈多的臨床科室應(yīng)用，評估內(nèi)容也從單純的診斷分型，拓展到對患者生活質(zhì)量的評估，繼而根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的治療指南。尹愛良將一般查體和飲水試驗(yàn)等?？企w檢項(xiàng)目列入腦卒中患者的病情評估中［1］。魯沈源等用“生活質(zhì)量評估量表”評估阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者生活質(zhì)量、器官功能損害及其嚴(yán)重程度;評估量表以多選題形式，不僅評估患者的健康狀況，包括心理、生理功能、病情和體征以及社會(huì)活動(dòng)能力，還可以評價(jià)不同的治療方法對患者生活質(zhì)量的影響［2］。邢國宏報(bào)道，慢性阻塞性肺疾病的病情評估內(nèi)容不僅包括了癥狀、合并癥、肺功能檢查，還包括了急性加重次數(shù)和住院次數(shù)。通過病情評估，將慢性阻塞性肺疾病患者分為A、B、C、D 4組，考慮社會(huì)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，分別為A、B組和C、D組患者制定了治療方案［3］。趙紫榆［4］、陳湘紅［5］在論著中闡述，產(chǎn)科“潛在危重癥”病情評估法具備較好的病情鑒別能力，評分值敏感度73．72%，特異度92．21%;評價(jià)項(xiàng)目包括了體溫、心率、血壓、呼吸、意識(shí)等基本生命體征，還有孕產(chǎn)史、產(chǎn)科檢查、產(chǎn)前檢查、血液及生化指標(biāo)等檢驗(yàn)結(jié)果和內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及治療情況。王德輝［6］所在專業(yè)組專家制定了包括解剖學(xué)異常、感染因素、變應(yīng)性因素、伴發(fā)疾病和病變范圍在內(nèi)的5個(gè)方面的評估項(xiàng)目，根據(jù)評估結(jié)果分別采取手術(shù)或藥物治療;評估表中解剖學(xué)異常、病變范圍通過影像學(xué)資料評估，感染因素通過細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)評估，變應(yīng)性因素通過過敏原或血液檢查評估，伴發(fā)疾病則通過問診和查體評估。葛文漢等［7］隨機(jī)抽取急性創(chuàng)傷住院患者病歷，通過入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果和出院診斷，開展了急性創(chuàng)傷住院患者病情評估，得出“具有操作簡便，反映病情及時(shí)可靠”的結(jié)論。

綜上所述，病情評估可以普遍被用于普通、危重和手術(shù)患者;病情評估以患者病史、體征、檢驗(yàn)檢查結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行，大多屬?？茖２”砀裨u估表形式;主張通過評估給診斷分型，為患者制定針對性的治療方案;病情評估不僅包括疾病診斷，還可以包含心理、生活質(zhì)量、社會(huì)活動(dòng)能力等內(nèi)容;制定治療方案時(shí)不僅要從病情出發(fā)，也要考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3．2 病情評估記錄格式 (1)使用固定句式。在住院病歷首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)中刻意記錄“病情評估:根據(jù)患者病史、查體、輔助檢查結(jié)果，診斷為……，結(jié)合其心理、社會(huì)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力，治療方案為……”句式，表示已進(jìn)行患者病情評估。(2)使用通用和專病病情評估表。如:術(shù)前小結(jié)、麻醉前小結(jié)為通用評估表;飲水試驗(yàn)量表、日常生活活動(dòng)量表等為腦血管意外專病評估表。(3)護(hù)理病情評估均使用表格形式。內(nèi)容包括:病情評估、生活能力、跌倒、壓瘡、疼痛評估等內(nèi)容。

4 討論

4．1 病情評估要求完全包涵在《病歷書寫規(guī)范》之中 病情評估是以患者病史、體征、檢驗(yàn)檢查結(jié)果為基礎(chǔ)評估資料。住院病歷是客觀記錄患者上述資料和醫(yī)護(hù)人員對患者病情分析的醫(yī)療文件，二者在內(nèi)容上基本是吻合的;在時(shí)間節(jié)點(diǎn)方面，病情評估要求在患者入院時(shí)、手術(shù)前、麻醉前、出院前進(jìn)行，與病歷記錄時(shí)間要求也完全一致，故建議減少相同內(nèi)容重復(fù)記錄，盡量將病情評估內(nèi)容在現(xiàn)有住院病歷對應(yīng)部分體現(xiàn)?；颊呷朐簳r(shí)評估內(nèi)容可以在入院記錄和首次病程記錄中體現(xiàn)，具體記錄評估的項(xiàng)目和結(jié)果，而非程式化;住院患者再評估可以在首次上級醫(yī)師查房記錄、或待診患者明確診斷時(shí)的查房記錄中反映;圍手術(shù)期評估可以在術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)中記錄;麻醉前評估則可以記錄在麻醉前小結(jié)中。

4．2 充分利用電子病歷(EMR)系統(tǒng)功能開展患者病情評估 病情評估中病史、體征和檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目有鮮明的?？铺卣餍裕恫v書寫規(guī)范》住院病歷中統(tǒng)一設(shè)計(jì)的表格式體格檢查項(xiàng)目是最基本體檢項(xiàng)目，專科專病的特征性不夠強(qiáng)。建議在EMR系統(tǒng)中設(shè)計(jì)專病病歷模板，將專病病情評估所需病史、查體和各種檢查項(xiàng)目以表格化形式列出，既方便臨床醫(yī)護(hù)人員記錄，又提高完整性和準(zhǔn)確性;國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)推薦的《單病種質(zhì)量管理手冊》(2．0版)中的7個(gè)單病種對病史、體征、檢查項(xiàng)目及檢查時(shí)間節(jié)點(diǎn)，甚至是康復(fù)指導(dǎo)均有明確的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不妨作為首選。

4．3 對患者進(jìn)行心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況評估 我們認(rèn)為:對患者社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況的評估可以在選擇治療方案時(shí)體現(xiàn)，制定治療方案時(shí)兼顧“醫(yī)療保障低水平、廣覆蓋、保基本、逐步完善、逐步提高、逐步發(fā)展”的原則，選用適宜的醫(yī)療技術(shù)，使用自費(fèi)、價(jià)格昂貴藥品和高值耗材前履行知情告知義務(wù)，尊重患者知情同意權(quán)。有重點(diǎn)地進(jìn)行心理評估，通過病史詢問、體格檢查等，對有心理障礙隱患的患者進(jìn)行心理評估，對患者家屬要求實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療等重點(diǎn)患者進(jìn)行心理評估。

4．4 加強(qiáng)監(jiān)管 定期培訓(xùn) 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，定期組織病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行制度的自覺性和主動(dòng)性。

1 尹愛良，肖春光，高燕飛．全面查體法和對病查體法用于腦卒中患者病情評估的效果觀察［J］．中國醫(yī)藥，2013，8(8):1090 －1092．

2 魯沈源，周敬，李善群，等．OSAHS患者生活質(zhì)量評估表及其研究進(jìn)展［J］．國際呼吸雜志，2009，29(21):1341 －1344．

3 邢國宏，王鑫．對慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011版)中病情評估的一點(diǎn)看法［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4):273．

4 趙紫榆，周小金，湯月萍，等．產(chǎn)科“潛在危重癥”評分的設(shè)計(jì)及對3269例孕婦病情評價(jià)的應(yīng)用研究［J］．中華危重急救醫(yī)學(xué)，2013，25(5):298－300．

5 陳湘紅，洪婧貞，胡繼芬．改良產(chǎn)科危重評分在危重孕產(chǎn)婦病情評估中的意義［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，25(7):509－512．

6 王德輝，許庚．病情評估對慢性鼻－鼻竇炎治療決策的影響［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(2):117－118．

7 葛文漢，李兵，阮海林，等．院前指數(shù)在急性創(chuàng)傷住院患者中的應(yīng)用價(jià)值［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22(11):1256 －1259．