淺議醫(yī)院醫(yī)保管理工作的完善

石巧云

近幾年，揚(yáng)州市婦幼保健院積極落實(shí)國(guó)家醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，以低廉的價(jià)格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)的發(fā)展，全院職工轉(zhuǎn)換思想，更新觀點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)保管理，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保工作取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

1 領(lǐng)導(dǎo)重視 健全制度 夯實(shí)醫(yī)保管理工作基礎(chǔ)

1．1 建立醫(yī)保管理小組 建立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科主任、醫(yī)保辦主任為成員的醫(yī)保管理小組，同時(shí)抽調(diào)高素質(zhì)、責(zé)任心強(qiáng)的同志專職從事醫(yī)保管理工作。

1．2 組織協(xié)調(diào)醫(yī)保管理 醫(yī)保辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院的醫(yī)保管理工作，對(duì)涉及醫(yī)保的事宜，各職能部門提出共同協(xié)作措施，相互配合解決。監(jiān)督各科室醫(yī)保病人的用藥檢查情況，分析醫(yī)保病人費(fèi)用超支原因等，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作上下暢通，合理快速運(yùn)轉(zhuǎn)。

1．3 完善醫(yī)保管理制度 醫(yī)院根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)文件精神，先后制定了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)定》《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)退費(fèi)管理制度》。醫(yī)院在完善相關(guān)醫(yī)保管理制度基礎(chǔ)上，還優(yōu)化部分服務(wù)流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保病人住院流程》《醫(yī)保病人院外檢查流程》《醫(yī)保病人特殊病種審批流程》《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)流程》等服務(wù)流程。為保證醫(yī)保工作規(guī)范，同時(shí)制定了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保用藥管理的通知》《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》等文件;使醫(yī)保管理工作有章可循，有據(jù)可依，逐步走向規(guī)范化、專業(yè)化，從制度上確保醫(yī)保管理工作的順利實(shí)施。

2 加強(qiáng)宣傳 全員培訓(xùn) 確保醫(yī)保政策人人知曉

2．1 院內(nèi)宣傳培訓(xùn) 隨著參保人群覆蓋面的增大，醫(yī)保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺(tái)，全方位的培訓(xùn)才能更好地做好醫(yī)保政策的宣傳工作。首先，在醫(yī)院開展醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，將醫(yī)保政策和知識(shí)細(xì)化為試卷，以考試測(cè)評(píng)的形式，促進(jìn)相關(guān)崗位人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策及知識(shí)，確保醫(yī)保政策人人知曉。其次，醫(yī)保管理小組經(jīng)常下病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)，有最新的醫(yī)保政策都會(huì)打印成文分發(fā)到相關(guān)科室，供大家學(xué)習(xí)。第三，組織臨床、醫(yī)技、藥事、機(jī)關(guān)后勤科室分組進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽。通過積極有效的政策宣傳，使全院人員都能自覺執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為。

2．2 參保人員的政策宣傳 一是多形式多渠道擴(kuò)大參保者對(duì)醫(yī)保知識(shí)的知曉率。通過醫(yī)院門診候診大廳、急診、住院部等醒目處的電子屏幕滾動(dòng)播放醫(yī)保相關(guān)政策，開辟院內(nèi)醫(yī)保知識(shí)宣傳欄，向每位醫(yī)保病人分發(fā)《參保病人住院須知》，不斷強(qiáng)化各類參保人員的醫(yī)保意識(shí)。二是根據(jù)《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》精神，嚴(yán)格控制醫(yī)保病人的住院次均費(fèi)用自付比例，堅(jiān)持參保人一日清單制度及知情同意的原則，收費(fèi)處墻壁上都張貼各種檢查項(xiàng)目和藥品目錄價(jià)格，各種費(fèi)用全部做到自愿、公開、透明。三是住院處在辦理醫(yī)保病人出院時(shí)，工作人員都要認(rèn)真核對(duì)住院首頁信息，看出院診斷是否與入院診斷相符，不屬于醫(yī)保范圍的疾病，就要撤銷醫(yī)保登記，讓病人用自費(fèi)方式結(jié)算;如果結(jié)算后發(fā)現(xiàn)報(bào)銷金額嚴(yán)重失調(diào)的都會(huì)向上級(jí)醫(yī)保部門反映，找到原因后，通過醫(yī)保局重新給病人結(jié)算。

3 規(guī)范行為 合理收費(fèi) 切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理

3．1 自費(fèi)項(xiàng)目 過高的全額自費(fèi)直接導(dǎo)致醫(yī)保患者過高的個(gè)人負(fù)擔(dān)額度。醫(yī)院充分發(fā)揮醫(yī)保目錄中甲類藥品的作用，通過減少醫(yī)保患者的范圍外用藥和檢查治療，將醫(yī)?；颊叩呢?fù)擔(dān)降到最低點(diǎn)，切實(shí)保障醫(yī)?；颊叩睦妗?/p>

3．2 自付項(xiàng)目 部分自付項(xiàng)目與全額自費(fèi)項(xiàng)目一樣，是不納入醫(yī)保統(tǒng)籌金分檔結(jié)算的，這部分費(fèi)用直接由醫(yī)?；颊咧Ц?，病人如果是雙重疾病入院的，如妊娠合并膽汁酸增高，住院處工作人員要及時(shí)提醒病區(qū)，把需要自付的部分金額，如關(guān)于胎兒的檢查和治療單獨(dú)列出，請(qǐng)病人去門診把這部分不屬于醫(yī)保報(bào)銷的范圍的費(fèi)用繳清后再辦理醫(yī)保結(jié)算。

3．3 天數(shù)項(xiàng)目 目前醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量縮短患者的住院天數(shù)，既減少了醫(yī)?；颊叩呢?fù)擔(dān)，又保證了醫(yī)保統(tǒng)籌金的合理有效支出。醫(yī)保病人出院當(dāng)天結(jié)算不推遲不拖延。

3．4 支出項(xiàng)目 合理控制藥品費(fèi)用支出，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，是近年來醫(yī)院探索解決的焦點(diǎn)問題之一，也是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門解決統(tǒng)籌金超支的辦法之一，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通3項(xiàng)制度改革必須同步進(jìn)行，做到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格合理。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人出院帶藥最多不超過7天的規(guī)定，中藥煎劑控制在7天以內(nèi)，且不可攜帶注射類及與出院診斷無關(guān)的藥物，以及預(yù)付檢查治療項(xiàng)目。

醫(yī)院除以上規(guī)范收費(fèi)行為外，不斷完善病人投訴處理機(jī)制，在醫(yī)院電子屏幕上公布投訴電話和地址，大屏幕上隨時(shí)都有醫(yī)保知識(shí)的宣傳，告知病患醫(yī)保報(bào)銷比例，門診大廳顯眼位置放置醫(yī)保投訴箱，及時(shí)受理病人投訴。

4 密切配合 強(qiáng)化溝通 積極營(yíng)造醫(yī)保和諧氛圍

醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，既要對(duì)內(nèi)嚴(yán)格控制，也要對(duì)外拓展，以取得上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和社會(huì)各界的支持和理解。實(shí)際工作中，一方面要加強(qiáng)與醫(yī)保部門的聯(lián)系，做好與上級(jí)醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，相互配合、相互促進(jìn)，讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院，了解影響醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素，構(gòu)建和諧的醫(yī)保氛圍，爭(zhēng)取政策性補(bǔ)償。另一方面，要自覺接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和指導(dǎo)，自覺接受廣大參保人員和社會(huì)各界的全方位監(jiān)督，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理和行業(yè)自律，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)范化、專業(yè)化、制度化管理。

醫(yī)保工作既是一項(xiàng)政策性、操作性很強(qiáng)的工作，也是一項(xiàng)社會(huì)各方面關(guān)注度高、涉及千家萬戶利益的工作，無論是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，還是定點(diǎn)醫(yī)院，都需要在具體工作中不斷探索科學(xué)、合理、有效的管理辦法，才能切實(shí)維護(hù)人民群眾的健康利益。只有讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面了解醫(yī)院醫(yī)保工作的全過程、了解影響疾病診治、影響醫(yī)療費(fèi)用支出的客觀因素，才能取得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支持和理解。醫(yī)院只有吃透相關(guān)的政策規(guī)定，才能制訂出符合醫(yī)、保、患三方利益的管理辦法和措施，更好地落實(shí)醫(yī)保政策，更好地為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，獲取醫(yī)、保、患三方共贏的和諧醫(yī)保局面。