洪澤縣公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)踐與探討

郭 丹

洪澤縣轄6個(gè)鎮(zhèn)、3個(gè)街道、1個(gè)省級(jí)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，總?cè)丝?9萬(wàn)，水陸總面積1 273平方公里?，F(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)112個(gè)，其中縣級(jí)公立醫(yī)院3個(gè)(均為二級(jí)醫(yī)院)，鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院12個(gè)，村衛(wèi)生室92個(gè)。2014年初，洪澤縣按照國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，積極部署落實(shí)，扎實(shí)有效推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，各項(xiàng)改革工作穩(wěn)步有序開(kāi)展，取得了初步成效。

1 主要做法

1．1 強(qiáng)化行政推動(dòng) 著力構(gòu)建長(zhǎng)效保障體系(1)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由縣主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，各相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌組織和推進(jìn)相關(guān)改革工作。通過(guò)召開(kāi)政府常務(wù)會(huì)、縣長(zhǎng)辦公會(huì)、工作推進(jìn)會(huì)等，及時(shí)協(xié)調(diào)解決醫(yī)改實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的資金、機(jī)制、人員方面問(wèn)題，各相關(guān)單位認(rèn)真落實(shí)“一把手”負(fù)責(zé)制，確保各項(xiàng)任務(wù)明確到人、責(zé)任落實(shí)到人，為醫(yī)改工作提供有力的組織保障。(2)加強(qiáng)協(xié)作共為。組織各有關(guān)單位深入學(xué)習(xí)醫(yī)改相關(guān)文件，認(rèn)真領(lǐng)會(huì)新醫(yī)改精神，把縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革各項(xiàng)指標(biāo)要求明確到人、落實(shí)到位。各成員單位堅(jiān)持醫(yī)改工作“一盤棋”思想，強(qiáng)化大局意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和協(xié)作意識(shí)，各司其職，各負(fù)其責(zé)，密切配合，通力合作，上下聯(lián)動(dòng)，全縣上下形成了推進(jìn)醫(yī)改工作的強(qiáng)大合力。(3)加強(qiáng)資金投入。建立政府財(cái)政保障機(jī)制，出臺(tái)了經(jīng)常性、鼓勵(lì)性和專項(xiàng)性的補(bǔ)償意見(jiàn)，將所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算?？h級(jí)公立醫(yī)院從2014年2月取消了藥品加成、降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用帶來(lái)的政策性虧損，先由醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升、醫(yī)院自我消化5%加以補(bǔ)償，同時(shí)在縣級(jí)公立醫(yī)院改革實(shí)施滿1年后，由物價(jià)、財(cái)政、審計(jì)等部門聯(lián)合審計(jì)，不足部分由縣財(cái)政統(tǒng)一負(fù)擔(dān)。醫(yī)院重大設(shè)備購(gòu)買、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等實(shí)行一事一議，并全部予以保障。

1．2 強(qiáng)化機(jī)制創(chuàng)新 全力推進(jìn)綜合改革進(jìn)程(1)深化補(bǔ)償機(jī)制改革。全面實(shí)施藥品零差價(jià)，從2014年2月1日起，縣級(jí)公立醫(yī)院統(tǒng)一實(shí)行藥品零差率銷售。目前，國(guó)家基本藥物配備率、使用率均達(dá)到50%以上。適當(dāng)調(diào)整服務(wù)價(jià)格，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，在取消藥品加成、降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用后，合理提高了醫(yī)護(hù)人員的門診診療費(fèi)、住院診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和手術(shù)費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格趨于合理化。(2)深化運(yùn)營(yíng)機(jī)制改革。探索建立按需設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、全員聘用和目標(biāo)責(zé)任管理機(jī)制，積極推行中層干部一年一聘和關(guān)鍵崗位實(shí)聘試點(diǎn);在編與非在編專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行同工同酬，基本工資按國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。認(rèn)真落實(shí)績(jī)效工資分配制度，將工作人員津貼60%作為基礎(chǔ)性績(jī)效按月考勤發(fā)放，40%做為獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資與工作質(zhì)量、工作數(shù)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)掛鉤綜合考核，在體現(xiàn)績(jī)效優(yōu)先、兼顧公平的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，調(diào)動(dòng)了工作人員積極性，提高了工作質(zhì)量和工作效率。(3)深化管理體制改革。不斷優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理，2010年面向全市公開(kāi)選聘了縣醫(yī)院院長(zhǎng)，并實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任考核制度，院長(zhǎng)具有院領(lǐng)導(dǎo)班子成員任免的重要建議權(quán)、中層干部使用的處置權(quán)、一般職工去留的決定權(quán)。

1．3 強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè) 致力提升綜合服務(wù)水平(1)不斷加強(qiáng)檢查督導(dǎo)力度。以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“合理檢查、合理治療、合理用藥”為目的，進(jìn)一步完善縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制制度，加大對(duì)違規(guī)行為處理力度，有效規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。在加強(qiáng)規(guī)范和保障質(zhì)量的基礎(chǔ)上，實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查，降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)高頻次、高強(qiáng)度的檢查，對(duì)部分不規(guī)范科室暫停了新農(nóng)合和醫(yī)保報(bào)銷資格，從源頭上遏制了醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲。(2)不斷加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。大力實(shí)施人才“內(nèi)培外引”工程，加快掛靠縣外知名醫(yī)院，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院對(duì)口合作，組織人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。近年來(lái)，縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員參加各類培訓(xùn)2 000多人次，引進(jìn)10多名臨床碩士研究生和80多名本科以上畢業(yè)生，提高了學(xué)科建設(shè)能力，促進(jìn)了縣級(jí)公立醫(yī)院整體實(shí)力的提升。充分利用對(duì)口支援政策，通過(guò)專家長(zhǎng)期來(lái)院坐診、查房、教學(xué)以及選送優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式，使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平大幅提升。(3)不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)。先后投入200多萬(wàn)元，建成了集監(jiān)測(cè)預(yù)警、視頻會(huì)商、決策調(diào)度等一體的數(shù)字化衛(wèi)生應(yīng)急指揮決策系統(tǒng)，并和上級(jí)信息中心聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病預(yù)警預(yù)報(bào)、視頻監(jiān)控、網(wǎng)上指揮調(diào)度等，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、區(qū)域協(xié)同、資源共享?？h人民醫(yī)院還投入近200萬(wàn)元改造了信息中心，完成PACS臨床信息化系統(tǒng)、電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)、反統(tǒng)方軟件等信息化建設(shè)，極大提高了會(huì)診、治療等效率。

2 取得的成效

2．1 推進(jìn)服務(wù)能力 讓病人受益 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年1～10月份，縣級(jí)公立醫(yī)院共完成門急診55．4萬(wàn)多人次，出院病人數(shù)達(dá)2．52萬(wàn)多人次，分別比2013年同期增加了9．13%和11．3%。與此同時(shí)，縣級(jí)公立醫(yī)院門診病人平均診療費(fèi)與2013年同期相比下降了30．2%。其中，縣中醫(yī)院門診病人平均診療費(fèi)下降47．9%，縣人民醫(yī)院住院病人平均住院天數(shù)下降了1．3天，人均住院費(fèi)同比下降了20．3%，減輕了病人負(fù)擔(dān)。

2．2 推進(jìn)政事分開(kāi) 讓醫(yī)院提效 為提高縣級(jí)公立醫(yī)院管理效益，縣委、縣政府經(jīng)過(guò)多次調(diào)研，在縣人民醫(yī)院探索建立獨(dú)立法人治理結(jié)構(gòu)，讓其在行政體制上直屬縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行高度自治;在管理體制上實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制;在資金保障上，保持原有扶持政策不變，并設(shè)立專項(xiàng)資金加大扶持力度;在編制上實(shí)行雇員制、特聘制和增編制來(lái)解決人才短缺的問(wèn)題，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)院管理靈活性，極大地提高了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量。

2．3 推進(jìn)理念創(chuàng)新 讓品牌更響 在縣級(jí)公立醫(yī)院改革實(shí)施過(guò)程中，秉持發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)、創(chuàng)新發(fā)展的理念，不斷提升洪澤醫(yī)療品牌影響力。(1)大力發(fā)揚(yáng)中醫(yī)文化，在中醫(yī)院?jiǎn)?dòng)中醫(yī)藥特色療效的“國(guó)醫(yī)堂”項(xiàng)目建設(shè)，匯聚資深老中醫(yī)坐堂問(wèn)診，建設(shè)了中醫(yī)藥文化展示館，設(shè)置了中醫(yī)綜合診療區(qū)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥醫(yī)療保健的特色。(2)延長(zhǎng)醫(yī)療服務(wù)鏈條，大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，建設(shè)了設(shè)施一流的老年公寓，內(nèi)有閱覽室、棋牌室、健身室、食堂等配套設(shè)施，由縣人民醫(yī)院托管，設(shè)有自理區(qū)、半護(hù)區(qū)、全護(hù)區(qū)3個(gè)功能區(qū)，成為淮安市首家以醫(yī)療為依托，集養(yǎng)老、康復(fù)、休閑、娛樂(lè)為一體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，被江蘇省民政廳列為全省養(yǎng)老創(chuàng)新示范。

3 存在問(wèn)題及建議

3．1 薪酬制度改革尚未實(shí)現(xiàn)重大突破 薪酬管理處于現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心位置，建立有一定競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)作用的薪酬體系，對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展有長(zhǎng)足影響。與其它縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革一樣，受國(guó)家事業(yè)單位績(jī)效工資制度的制約，我縣縣級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革沒(méi)有實(shí)現(xiàn)重大突破。人事薪酬政策，單純依靠地方衛(wèi)生主管部門的推動(dòng)，不能解決根本問(wèn)題，需要人力資源和社會(huì)保障等部門出臺(tái)相關(guān)政策，需要省級(jí)出臺(tái)聯(lián)動(dòng)政策，才能為縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革提供動(dòng)力。

3．2 縣鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)長(zhǎng)效機(jī)制尚未完全建立 目前的醫(yī)聯(lián)體、省級(jí)醫(yī)院幫扶，更多關(guān)注的是縣級(jí)機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，如通過(guò)省市幫扶、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等來(lái)提高縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力，提高臨床服務(wù)效率等。而如何促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，建立高效、嚴(yán)密、暢通的向上、向下轉(zhuǎn)診渠道，特別是下轉(zhuǎn)渠道，在縣城內(nèi)為病人提供整體性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的改革不足。建議在縣級(jí)公立醫(yī)院改革的過(guò)程中，既要重視縣級(jí)公立醫(yī)院自身機(jī)構(gòu)的改革，更要重視縣級(jí)醫(yī)院在服務(wù)體系中的改革，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院在服務(wù)體系中對(duì)上下聯(lián)動(dòng)的探索，發(fā)揮其在縣域服務(wù)體系中的作用。逐步建立“基層首診、分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療服務(wù)新格局。

3．3 醫(yī)院治理機(jī)構(gòu)尚未取得明顯成效 在縣級(jí)公立醫(yī)院的改革推進(jìn)中，目前探索的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革與原有醫(yī)院管理體制并行，醫(yī)院法人治理所取得的成效非常有限。這種單純形式上的法人治理結(jié)構(gòu)只會(huì)增加行政管理成本。建議強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院改革的結(jié)果考核，以結(jié)果為導(dǎo)向，避免改革流于形式［1］。

1 張研，邱勝，張亮．15省市縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)進(jìn)展及問(wèn)題與建議［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2014，11:804 －807．