淺議新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的優(yōu)化與完善

宋 丹 陳 潔 劉先洋*

1 淮安市新農(nóng)合的運(yùn)行現(xiàn)狀

淮安人口520萬(wàn)，其中農(nóng)業(yè)人口380萬(wàn)人，占全市人口的73%?；窗彩行罗r(nóng)合制度建設(shè)始于2003年，是江蘇省首批試點(diǎn)市。2014年，淮安市全市參加新農(nóng)合為3 599 329人次，新農(nóng)合覆蓋率達(dá)99．98%。近年來(lái)淮安市新農(nóng)合保障水平發(fā)生了巨大的變化，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:一是籌資標(biāo)準(zhǔn)由2003年人均30元，到今年人均達(dá)到480元;二是住院補(bǔ)償封頂線(xiàn)由2003年1．5～2萬(wàn)元，到今年提高為20萬(wàn)元;三是補(bǔ)償模式由2003年的單純保大病、保住院，逐步發(fā)展到住院統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊病種補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)相結(jié)合，新農(nóng)合保障能力和保障水平逐年提高。

2 淮安市新農(nóng)合存在的問(wèn)題

淮安市城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系健全率基本達(dá)到100%，新農(nóng)合基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例在不斷提高，住院政策性補(bǔ)償比顯著提高，次均住院費(fèi)用的增速明顯降低，在新農(nóng)合工作取得顯著成績(jī)的同時(shí)，仍存在不足。

2．1 新農(nóng)合政策宣傳不到位 新農(nóng)合的參加對(duì)象是農(nóng)民，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的認(rèn)識(shí)和接受程度非常重要。目前國(guó)家新農(nóng)合政策報(bào)銷(xiāo)比例是70%，但是這70%是在鄉(xiāng)、縣、市綜合比例，在實(shí)際工作中，有些參合農(nóng)民到市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)認(rèn)為報(bào)銷(xiāo)比例是60～70%，到醫(yī)院農(nóng)合管理部門(mén)咨詢(xún)得知住院政策報(bào)銷(xiāo)比例是45%時(shí)，有一種“上當(dāng)受騙”的感覺(jué)，這是由于各地沒(méi)有做好宣傳所致。

2．2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平低 目前，我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施仍然薄弱，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要依靠財(cái)政撥款，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障不到位，醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍整體素質(zhì)偏低，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才匱乏。農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平與我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展要求有很大的差距，很難滿(mǎn)足農(nóng)村居民就醫(yī)需求。導(dǎo)致小醫(yī)院沒(méi)人去，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患。

2．3 新農(nóng)合基本用藥目錄和診療項(xiàng)目范圍較窄2009年江蘇省出臺(tái)了《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄(2009修訂版)》，淮安市在省目錄的基礎(chǔ)上也出臺(tái)了《淮安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療目錄》，對(duì)藥品目錄和診療項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整。即使這樣，仍舊不能滿(mǎn)足新農(nóng)合的需要，例如兒科抗病毒的藥物很少，常用的基本藥品沒(méi)有納入基本藥品目錄，導(dǎo)致參合農(nóng)民可報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用太低，影響參合農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償?shù)慕痤~。

2．4 重病、大病的補(bǔ)償比例不高 淮安市雖然出臺(tái)了大病保險(xiǎn)的規(guī)定，但是有的縣(區(qū))由于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，患者在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，大病的報(bào)銷(xiāo)比例和普通病的報(bào)銷(xiāo)比例差距不大，如乳腺癌、宮頸癌等，這種補(bǔ)償方案不能很好地解決大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2．5 部分地區(qū)補(bǔ)償方案不科學(xué) 淮安市部分縣(區(qū))補(bǔ)償方案出現(xiàn)大量的基金缺口，縣(區(qū))合管辦通過(guò)考核農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的次均費(fèi)用、住院補(bǔ)償比等指標(biāo)，對(duì)于不符合規(guī)定指標(biāo)的醫(yī)院，扣除醫(yī)院的補(bǔ)償款，通過(guò)扣除款項(xiàng)這種方法來(lái)彌補(bǔ)基金的缺口。同時(shí)，如無(wú)視次均費(fèi)用正常增長(zhǎng)的相關(guān)考核指標(biāo)，許多醫(yī)院對(duì)此不合理的做法表示不滿(mǎn)。

2．6 參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策不夠理解 有的農(nóng)合病人住院很多天，不清楚自己是農(nóng)合病人;有的病人到市外住院不知要開(kāi)轉(zhuǎn)診審批表，錯(cuò)過(guò)開(kāi)轉(zhuǎn)診審批表的有效時(shí)間，減少了報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償金額。

2．7 騙保、冒名頂替住院時(shí)有發(fā)生 雖然有的縣(區(qū))參合率接近100%，但是有的新生兒沒(méi)有及時(shí)參加新農(nóng)合，有的患者家長(zhǎng)則會(huì)冒用鄰居或者親戚小孩的名字住院。

2．8 新農(nóng)合信息化建設(shè)有待完善 目前淮安市三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)全部實(shí)現(xiàn)了同本市各縣(區(qū))農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)。新農(nóng)合病人住院可以實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)，這給農(nóng)合病人帶來(lái)了極大的方便，但是跨省、跨市的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)還有很長(zhǎng)的路要走。

3 淮安市新農(nóng)合政策的優(yōu)化與完善

3．1 加大新農(nóng)合政策宣傳力度 做好新農(nóng)合政策的解釋說(shuō)明，如在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例，轉(zhuǎn)診審批、診療材料、報(bào)銷(xiāo)范圍等，讓農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策充分了解，通過(guò)報(bào)銷(xiāo)比例杠桿，讓參合農(nóng)民更加理性的選擇不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3．2 加大對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入 做好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，積極引導(dǎo)新農(nóng)合病人小病到基層醫(yī)院，大病到大醫(yī)院。加大對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)備投入力度，同時(shí)通過(guò)建立全科醫(yī)生和免費(fèi)醫(yī)科生培養(yǎng)模式，提高農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員整體素質(zhì)。

3．3 加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基本用藥目錄和診療項(xiàng)目范圍的修改與補(bǔ)充 建議衛(wèi)生行政主管部門(mén)分別組織各學(xué)科的臨床專(zhuān)家對(duì)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》進(jìn)行修改與完善;同時(shí)對(duì)診療項(xiàng)目范圍出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)，使參合農(nóng)民更多地享受到新農(nóng)合帶來(lái)的實(shí)惠。

3．4 規(guī)范和完善補(bǔ)償方案 科學(xué)規(guī)劃基金補(bǔ)償方案，規(guī)范基金在不同人群、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分配，既要做到收支平衡、略有節(jié)余，也要做到公平享有、提高效益，合理分配門(mén)診、住院統(tǒng)籌基金，提高大病、重病在大醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例，確保統(tǒng)籌基金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3．5 嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)管 從基金的籌集、撥付、存儲(chǔ)、使用等各環(huán)節(jié)著手，規(guī)范基金監(jiān)督措施，健全監(jiān)督機(jī)制，充分利用信息化手段加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控與分析，保證基金全部用于參合農(nóng)民看病報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)，要不斷完善新農(nóng)合縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公示制度和群眾舉報(bào)、投訴辦法，加強(qiáng)群眾和社會(huì)監(jiān)督，暢通信訪(fǎng)受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。

3．6 健全新農(nóng)合監(jiān)管制度 出臺(tái)新農(nóng)合定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)考核細(xì)則，從病例討論、知情同意、身份證記錄、大型檢查及其他檢查合理性及陽(yáng)性率、準(zhǔn)入制度及用藥審批等8個(gè)方面加強(qiáng)監(jiān)督管理。各級(jí)醫(yī)院在細(xì)則的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際出臺(tái)一系列對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核獎(jiǎng)懲措施。

3．7 加強(qiáng)騙保、冒名頂替住院審核 從住院患者的姓名、性別、年齡等方面核實(shí)住院患者的信息，防范騙?，F(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)也應(yīng)做好騙保是違法犯罪等法律法規(guī)宣傳活動(dòng)。

3．8 加快信息系統(tǒng)規(guī)劃和建設(shè) 目前信息化已成為醫(yī)院，特別是大型三級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)支撐平臺(tái)，醫(yī)院的基本業(yè)務(wù)已完全依靠信息化進(jìn)行運(yùn)營(yíng)和管理，應(yīng)從信息系統(tǒng)可持續(xù)性、安全性等角度出發(fā)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的規(guī)劃與投入，加快農(nóng)村居民健康管理的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，促進(jìn)基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療制度的建立。