辨治汗證1則有感

★　楊群　萬麗玲（.江西中醫(yī)藥大學(xué)202級(jí)碩士研究生　南昌330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006）

辨治汗證1則有感

★楊群1萬麗玲2*（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生南昌330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006）

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊的研究和處理方法，也是中醫(yī)的特色所在。本文通過一例汗證患者的辨證論治過程來闡述中醫(yī)辨證論治的精妙之處，說明辨證論治的重要性。

辨證論治；汗證；舉隅

辨證論治又稱辨證施治，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊的研究和處理方法，也是中醫(yī)的特色所在。它包括辨證和論治兩個(gè)過程。所謂辨證，即通過四診八綱、臟腑、病因、病機(jī)等中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)患者表現(xiàn)的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析，辨別為何種病證。所謂論治，即根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治法。證，是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括。它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質(zhì)，因它包括了病變的部位、病因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)，中醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)和治療疾病，既辨病又辨證，但更主要是辨證，通過辨證進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病。即使是同一種病在不同的階段也會(huì)表現(xiàn)出不同的癥候類型，治療也就應(yīng)當(dāng)不同，滋以1例汗證患者的治療來加以說明。

汗證是由于人體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理不固，開闔不利而引起汗液外泄失常的病證。汗為人體五液之一，由心所主，蘊(yùn)化于臟腑之中，津液所化，借助陽(yáng)氣的蒸騰氣化，布散于人體肌表，濡潤(rùn)肌腠［1］。按汗出時(shí)間的不同，汗證可分為自汗和盜汗，按汗出部位不同，又有頭汗、半身汗及手足心汗出之分；此外還有戰(zhàn)汗、絕汗等之分，臨床上以自汗、盜汗多見，汗證病機(jī)主要包括營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)氣不固；邪熱郁蒸，津液外泄；陰陽(yáng)失衡，津液受擾。不同的癥候類型反映了不同的病因病機(jī)、病理性質(zhì)，因此需辨證論治。病案如下。

患者女性，78歲，退休，2014年5月12日因咳嗽咳痰伴發(fā)熱半月入江西省中醫(yī)院肺病科住院，入院后第3天開始伴見汗出明顯，自汗及盜汗均有，且左側(cè)半身汗出較右側(cè)明顯，仍有惡寒發(fā)熱，咳嗽咳痰，經(jīng)抗感染、免疫調(diào)節(jié)配合中醫(yī)辨證施治治療1周后，患者肺部感染得到治愈，發(fā)熱退，咳嗽咳痰少，唯汗出明顯難以改善，初期予桂枝湯和玉屏風(fēng)散加減治療，（黃芪15g、白術(shù)10g、防風(fēng)10g、桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大棗6枚、甘草6g、法半夏10g、陳皮10g）水煎服，日1劑，分2次溫服。服3劑后覺白天汗出量減少，汗出部位減少，繼續(xù)以此方為主方加減治療。

按：患者老年女性，體質(zhì)虛弱，稍受涼即發(fā)熱，惡風(fēng)寒，汗出更明顯，且左側(cè)半身汗出較右側(cè)明顯，辨證當(dāng)屬肺氣不足，營(yíng)衛(wèi)不和，肺主皮毛，病久體虛，傷及肺氣，腠理不固，而見汗出惡風(fēng)，平素易感冒，動(dòng)則耗氣，氣不攝津，故汗出益甚；營(yíng)衛(wèi)不合，故見左側(cè)半身汗出較右側(cè)明顯。治以補(bǔ)益肺氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，故擬桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減找治療.桂枝湯出自傷寒論，方中桂枝溫經(jīng)解肌，白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，桂枝、白芍同用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以使腠理固密，佐生姜、大棗、炙甘草和中，助其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。玉屏風(fēng)散中黃芪內(nèi)可大補(bǔ)肺脾之氣，外可固表止汗，白術(shù)健脾益氣，助黃芪加強(qiáng)益氣固表之力，佐防風(fēng)祛風(fēng)走表而散風(fēng)御邪。

二診：服藥近1月后，患者汗出減少，但時(shí)有反復(fù)，癥狀也在發(fā)生著變化，由自汗明顯轉(zhuǎn)變?yōu)楸I汗明顯，伴燥熱，痰逐漸轉(zhuǎn)黃，舌質(zhì)逐漸轉(zhuǎn)紅，苔漸漸轉(zhuǎn)薄而少，當(dāng)前辨證應(yīng)屬陰虛盜汗，處方：當(dāng)歸六黃湯加減（黃芪15g，當(dāng)歸10g，生地10g，熟地10g，黃芪8g，黃連8g，關(guān)黃柏10g，麥冬10g），水煎服，每日一劑，分二次溫服。

按：患者久病，反復(fù)發(fā)熱，耗傷陰液，陰血虧虛，虛火內(nèi)生，寐則陽(yáng)氣入陰，營(yíng)陰受蒸則外泄，故見夜寐盜汗。陰虛則陽(yáng)亢，虛火內(nèi)生，故見形體消瘦，午后潮熱，五心煩熱，熱擾神明，則虛煩少寐，治以滋陰斂汗，擬當(dāng)歸六黃湯加減。當(dāng)歸六黃湯乃“治盜汗之圣藥也”，主治陰虛火旺之盜汗。它出自李東垣的《蘭室秘藏·自汗門》［2］。汗為心之液，汗的出入與肝肺亦有密切關(guān)系，肝主營(yíng)，肺主衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)各有所虛，陽(yáng)加于陰則為汗，陰虛汗出責(zé)之于營(yíng)。腎陰虧虛不能上濟(jì)心火，則心火獨(dú)亢，虛火上炎而面赤心煩，火耗陰津則口干舌燥。當(dāng)歸養(yǎng)血增液，血充則心火可制；生地、熟地入肝腎而滋腎陰。三藥合用，使陰血充則水能制火，共為君藥。盜汗因于水不濟(jì)火，火熱熏蒸，故臣以黃連清泄心火，合以黃芩、黃柏瀉火以除煩，清熱以堅(jiān)陰。黃芪一以益氣實(shí)衛(wèi)以固表，一以固未定之陰，且可合當(dāng)歸、熟地益氣養(yǎng)血，氣血充沛則腠理密固而汗不易泄。養(yǎng)血育陰與瀉火徹?zé)岵⑦M(jìn)，標(biāo)本兼顧，使陰固而水能制火，熱清而耗陰無由；且以育陰瀉火為本，配以益氣固表為標(biāo)，使?fàn)I陰內(nèi)守，衛(wèi)外固密。

三診：患者服當(dāng)歸六黃湯8天后盜汗有所減輕，但仍半身汗出明顯，期間因不慎受涼復(fù)又出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽咳黃粘痰，汗出明顯，食納差，口淡乏味，苔黃膩，脈浮弦。辨證屬外寒里熱，治以宣肺清熱化痰，投以麻杏石甘湯加減（炙麻黃6g，杏仁10g，石膏15g，甘草6g，防風(fēng)10g，西洋參3g，淮山20g，白扁豆20g，薏苡仁15g，金蕎麥20g，浙貝10g）水煎服，每日1劑，分2次溫服。治療2天后發(fā)熱消失，汗出有所減少。

按：風(fēng)寒之邪郁而化熱入里，邪熱充斥內(nèi)外，故身熱不解、汗出、口渴、苔黃、脈數(shù)，熱壅于肺，肺失宣降，故咳嗽，可因衛(wèi)氣被郁，毛竅閉塞而化汗；苔薄白，脈浮亦是表證未盡之征，治當(dāng)辛涼透邪邪，清熱。方中麻黃辛溫，開宣肺氣，開腠解表以散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺熱以生津，辛散解肌以透邪。二藥一辛溫，一辛寒；一以宣肺為主，一以清肺為主，且俱能透邪于外。石膏倍于麻黃，使本方不失為辛涼之劑。麻黃得石膏，宣肺平喘而不助熱；石膏得麻黃清解肺熱而不涼遏，又是相制為用。杏仁降利肺氣而平喘咳，與麻黃相配則宣降相因，與石膏相伍則清肅協(xié)同。炙甘草益氣和中，又與石膏相合而生津止渴，更能調(diào)和寒溫宣降。主方輔以防風(fēng)以疏風(fēng)散邪，浙貝、金蕎麥以清熱化痰，另因患者食納欠佳，口淡乏味，考慮感受風(fēng)寒之邪的同時(shí)亦夾雜濕邪所致，加白扁豆、淮山藥、薏苡仁以健脾祛濕。

四診：上方治療2劑后患者雖熱退，汗出有所減少，但始終未達(dá)到理想療效。綜合患者之前的治療過程，認(rèn)為患者辨證總屬營(yíng)衛(wèi)不和，以桂枝加龍骨牡蠣湯為主方加減治療，后考慮到患者情緒焦慮，夜寐欠安，故又以桂枝加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減治療（黃芪15g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大棗6枚，甘草6g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，浮小麥10g0）患者汗出量、部位逐漸減少，守方近1月后患者汗出減少約80%出院，出院后守上方繼續(xù)調(diào)理。

按：患者先后經(jīng)桂枝湯、玉屏風(fēng)散、當(dāng)歸六黃湯加減治療，曾取得一定效果，但癥狀反復(fù)，中藥調(diào)理非長(zhǎng)時(shí)間難以見效，患者總體上來說辨證屬營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)不調(diào)，心神失養(yǎng)。營(yíng)衛(wèi)不和，故見半身汗出，心神不寧，汗為心之液，心血虧虛，心神失養(yǎng)，故見夜寐差，夢(mèng)多，心神不寧，故見情緒焦慮，精神緊張。治以調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，養(yǎng)心安神。桂枝加龍骨牡蠣湯載自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成，具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)（陰陽(yáng)）、潛鎮(zhèn)攝納之功，使陽(yáng)能固攝，陰能內(nèi)守，則津不外泄［3］。桂枝湯外可解肌調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)則補(bǔ)虛和陰陽(yáng)，桂枝湯以桂枝為君，桂枝溫陽(yáng)，助氣化，芍藥益陰斂營(yíng)，，斂固外泄之營(yíng)陰，桂芍合用，既溫陽(yáng)又和陰，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，甘草調(diào)和藥性，同時(shí)合桂枝辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)，，合芍藥酸甘化陰以和營(yíng)。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)固澀，又可潛陽(yáng)入陰，使陰精下泄，虛陽(yáng)不能上浮，如是則陰陽(yáng)相濟(jì)，心腎交通，諸證可除。諸藥合用共奏調(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)，交通心腎之功。

甘麥大棗湯同樣出自張仲景《金匱要略》，具有養(yǎng)心安何中緩急之功用，主治心陰不足，肝氣失和之臟躁、精神恍惚、喜悲傷欲哭等。后世多用于治療心神不寧之疾患，但用之治療汗證也療效顯著。清·莫枚士稱甘麥大棗湯：“此為諸清心方之祖，不獨(dú)臟躁宜之，凡自汗、盜汗皆可用。”［4］因心主血，汗為心之液，汗血同源，養(yǎng)心可以止汗。方中重用小麥補(bǔ)心養(yǎng)肝，除煩安神，配大棗、甘草益氣和中。

此則醫(yī)案展示了汗證的辨證論治過程，充分體現(xiàn)了辨證論治之精妙?！秱s病論》云：“知犯何逆，隨證治之?！敝嗅t(yī)辨證論治是整體觀和動(dòng)態(tài)論相結(jié)合的過程。同一個(gè)疾病在不同的階段表現(xiàn)出不同的病理本質(zhì)，治療也就不同。同樣地，不同的疾病在某一階段表現(xiàn)出相同的癥候類型，可施以相同的治療。應(yīng)立足于整體，同時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察病情變化，準(zhǔn)確地分析概括疾病的病理本質(zhì)，辨證得當(dāng)，然后制定相應(yīng)治法，繼而處方，即可收效。辨證稍有差池，療效即差別甚大。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤［5］先生曾說“中醫(yī)辨證論治是中醫(yī)學(xué)的靈魂，是總的指導(dǎo)思想”。要成為一名合格的中醫(yī)臨床醫(yī)師，首要要有辨證論治的思維。我們應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)自己的辨證論治思維，體會(huì)其中樂趣，真正喜歡上中醫(yī)。

［1］田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民教育出版社，2002：131-134.

［2］鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：469.

［3］李克光.金匱要略講義［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1996：67-68.

［4］蔣健.從甘麥大棗湯治療汗證探討復(fù)方配伍的君臣佐使［J］.新中醫(yī)，2009，41（11）：109-110

［5］鄧鐵濤.辨證論治是中醫(yī)藥的精髓［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2005，4（1）：1-2.

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萬麗玲，女，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：肺系疾病。

（2014-10-13）編輯：王河寶