旴江名醫(yī)喻昌耳鼻咽喉科學(xué)術(shù)特點(diǎn)初探*

★ 任伊梅 謝強(qiáng)（.江西中醫(yī)藥大學(xué)202級(jí)碩士研究生 南昌330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)旴江醫(yī)學(xué)研究會(huì) 南昌330006；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)嗓音言語(yǔ)聽(tīng)力醫(yī)學(xué)研究所 南昌330006；4.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

喻昌（1585-1664），字嘉言，號(hào)西昌老人，為明末清初著名醫(yī)學(xué)家，江西旴江流域南昌府新建人[1-2]。喻氏行醫(yī)南昌、新建、靖安、常熟等地，醫(yī)名卓著，冠絕一時(shí)，撰《寓意草》《尚論篇》《醫(yī)門(mén)法律》等，為我國(guó)清初三大名醫(yī)及江西古代十大名醫(yī)之一。他對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、傷寒、溫病、雜病方面均有較深的造詣，其在耳鼻咽喉方面的學(xué)說(shuō)及學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)后世亦有著深遠(yuǎn)的影響，是旴江醫(yī)學(xué)喉科流派的代表人物[3-5]。本文依據(jù)《喻嘉言醫(yī)學(xué)三書(shū)》[6]，對(duì)喻氏辨治耳鼻咽喉科病癥的學(xué)術(shù)特點(diǎn)探析于下。

1 喉癥辨治

喻氏參研《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》，認(rèn)為咽痛、失音之喉癥，臨證辨治應(yīng)以少陰為主，亦可涉及太陽(yáng)、陽(yáng)明等，應(yīng)仔細(xì)斟酌詳加辨識(shí)。

1.1 少陰客熱咽痛 對(duì)于《傷寒論》用甘草湯、桔梗湯，喻氏認(rèn)為：“邪熱客于少陰，故咽痛，用甘草湯者，和緩其勢(shì)也；用桔梗湯者，開(kāi)提其邪也?！毙盁嶂敝猩訇?，循經(jīng)上炎，致咽喉疼痛，治療當(dāng)用甘草湯緩急止痛、消腫利咽，該方僅甘草一味，則能清少陰客熱；若服后咽痛未除，則用桔梗湯，方中桔梗與甘草同用，可宣暢氣機(jī)、散結(jié)利咽而止痛。喻氏還強(qiáng)調(diào)了用藥的時(shí)機(jī)，指出：“此在二三日，他證未具，故可用之；若五六日，則少陰之下利，嘔逆諸證蠡起，此法又未可用矣。”

1.2 少陰客寒咽痛 對(duì)于《傷寒論》用半夏散及湯，喻氏認(rèn)為，風(fēng)寒之邪客于少陰，陽(yáng)氣被郁而不能宣發(fā)，則津液凝聚為痰飲，循經(jīng)上犯致咽傷腫痛，“當(dāng)用半夏滌飲，桂枝散邪。”方中，半夏，辛溫散結(jié)，燥濕化痰而滌痰飲；桂枝，辛甘溫，散寒邪開(kāi)痹而止痛。

1.3 少陰痰火失音 對(duì)于《傷寒論》用苦酒湯，喻氏認(rèn)為，咽傷生瘡，音聲不出，不能言語(yǔ)者，是因少陰水虧、虛火上炎、痰火郁結(jié)所致，故不可用辛熱之桂枝，亦不可過(guò)用苦寒之藥，“故用半夏、雞子滌飲潤(rùn)咽，更藉于苦酒之消腫斂瘡，以勝陰熱也。”方中，半夏，辛燥可滌痰飲；雞子，清潤(rùn)可清熱養(yǎng)陰而潤(rùn)燥；苦酒，酸斂可消腫斂瘡而止痛。

1.4 少陰虛熱咽痛 對(duì)于《傷寒論》用豬膚湯，喻氏認(rèn)為，心手少陰之脈上夾咽喉，腎足少陰之脈上循喉嚨，因此少陰病陰虛有熱，迫腸下利，下利則陰虛更甚，津液虧耗，少陰虛熱循經(jīng)上浮熏于咽喉則有咽痛之癥。喻氏云：“下利咽痛，胸滿心煩，少陰熱邪充斥上下中間，無(wú)所不到，寒下之藥不可用矣?！北咀C下利，乃少陰陰虛液泄，不同于熱邪下迫的熱證，禁用寒下之品，故予豬膚湯以滋腎潤(rùn)肺而清虛熱。方中，豬膚可滋養(yǎng)肺腎之陰，清少陰虛熱，頗適宜少陰虛熱喉痹。喻氏對(duì)豬膚用法，強(qiáng)調(diào)應(yīng)“但用外皮，去其內(nèi)層之肥白為是”，可增強(qiáng)養(yǎng)陰潤(rùn)燥之力；而配于白蜜生津潤(rùn)燥以止咽痛，白米粉炒香則和胃益脾而止下利。1.5厥陰咽痛 喻氏指出，少陰病若熱邪不能盡解，傳入厥陰，則熱深者，其厥亦深，而咽痛者，轉(zhuǎn)為喉痹。《內(nèi)經(jīng)》曰：一陰一陽(yáng)結(jié)，謂之喉痹。一陰，指手少陰心經(jīng)之火，心為君，故心經(jīng)之火為君火；一陽(yáng)，即手少陽(yáng)三焦經(jīng)之火，因厥陰心包經(jīng)與三焦經(jīng)互為表里，可知三焦相火來(lái)源于心包，心包為心之相使，故三焦經(jīng)之火為相火，二經(jīng)并絡(luò)于喉嚨，君相二火獨(dú)盛，致氣熱而內(nèi)結(jié)于咽喉，結(jié)甚則咽喉腫脹，腫脹甚則為喉痹。喻氏認(rèn)為，“十二經(jīng)中，言嗌干、嗌痛、咽腫、頜腫、舌本強(qiáng)，皆為君火為之也。惟喉痹急速，相火之所為也。夫君火者，猶人火也；相火者，猶龍火也。人火焚木其熱緩，龍火焚木其勢(shì)速?！秲?nèi)經(jīng)》之言喉痹，則咽與舌在其間耳，以其病同是火，故不分也。治喉痹之火，與救火同，不容少待?！秲?nèi)經(jīng)》火郁發(fā)之。發(fā)謂發(fā)汗，然咽喉中豈能發(fā)汗，故出血者，乃發(fā)汗之一端也?！币虼耍魇现赋鲐赎幯释礊闊嵘钬噬钪馃嶙C，應(yīng)該用“火郁發(fā)之”的刺營(yíng)放血的方法治療。發(fā)指發(fā)汗，而喉痹之病位在咽喉，不能發(fā)汗，因血汗同源，衄可代血，故以刺營(yíng)出血為發(fā)汗之法。正如《靈樞》謂：“刺營(yíng)者，出血?！笨梢?jiàn)，刺營(yíng)法是治療喉痹的重要方法。此法至今仍被廣泛應(yīng)用于各種咽喉病癥，療效卓然。

1.6 太陽(yáng)咽痛 喻氏對(duì)太陽(yáng)病咽痛認(rèn)識(shí)深刻?！秱摗吩疲骸疤?yáng)病下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸也；脈緊者，必咽痛……?！睂?duì)本條文所說(shuō)之咽痛，諸家見(jiàn)解不一。有學(xué)者認(rèn)為此處咽痛是邪入少陰，陰傷化熱，循經(jīng)上熏咽喉所致。喻氏并不認(rèn)同這種觀點(diǎn)，認(rèn)為“太陽(yáng)誤下之脈，主病皆在陽(yáng)、在表，即有沉緊、沉滑之殊，亦不得以里陰名之?！薄懊}浮者，必結(jié)胸”是就前文脈促而言，指脈促而加浮者，邪氣彌漫于陽(yáng)位而出現(xiàn)結(jié)胸；而后脈緊是貫于上文之“浮”字，認(rèn)為省略了“浮”字，應(yīng)該為“脈浮緊，必咽痛”，是由于太陽(yáng)病不解肌而誤下，在表之寒邪未散，故見(jiàn)脈浮緊，而其寒邪循經(jīng)侵襲咽喉則咽痛，治當(dāng)以辛散之法。

1.7 陽(yáng)明咽痛 喻氏對(duì)陽(yáng)明病咽痛亦有較深的認(rèn)識(shí)?！秱摗吩疲骸瓣?yáng)明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛?！庇魇险J(rèn)為，這是“胃熱協(xié)風(fēng)邪而上攻之癥也?！标?yáng)明熱盛，熱氣外溢故不惡寒，胃熱則能食，胃熱上沖，導(dǎo)致肺氣不利而見(jiàn)咳嗽，熱盛動(dòng)風(fēng)則出現(xiàn)頭眩，胃通于咽，胃熱上沖咽喉故咽痛。

1.8 陽(yáng)厥咽痛 喻氏認(rèn)為，傷寒亦可出現(xiàn)陽(yáng)厥咽痛，指出：“凡傷寒病初起發(fā)熱，煎熬津液，鼻干、口渴、便秘，漸至發(fā)厥者，不問(wèn)知其為熱也。”并且，喻氏在《寓意草·辨黃長(zhǎng)人傷寒疑難危癥治驗(yàn)并詳誨門(mén)人》中提到：“見(jiàn)厥復(fù)利，利止反汗出咽痛者，其喉為痹”，以此論證黃長(zhǎng)人所病之厥為陽(yáng)癥。喻氏認(rèn)為《傷寒論》所云：“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止，若不止，必便膿血者，其喉不痹”，此是因熱深而發(fā)厥，為熱邪有余，不可妄用汗、吐、下法。汗出為邪熱迫津液外溢，陽(yáng)熱之邪上炎而不下行，挾濕痰上攻咽喉，則咽痛，成為喉痹；下利不止而便膿血者，是邪熱在里、在下，而未向上至咽喉，故不出現(xiàn)喉痹。因此，喻氏強(qiáng)調(diào)陽(yáng)厥當(dāng)以除熱為首，及時(shí)固護(hù)津液。

2 濁涕辨治

喻氏辨治老人濁涕不止，不治肺而治腎，見(jiàn)解獨(dú)到[6]?！对⒁獠荨ふ摱ξ坦骖U養(yǎng)天和宜用之藥》案中，江鼎寰先生年近七十，精神健旺，脈氣堅(jiān)實(shí)，聲音洪亮，偶有胸膈弗爽，肺氣不清，鼻多濁涕小恙，兼患齒痛。喻氏予天冬、熟地、山茱萸、丹皮、枸杞、五味子等收澀腎氣，并加入少量肉桂為引經(jīng)之藥，引火歸元，亦溫補(bǔ)元陽(yáng)。江先生服藥后齒痛頓止，鼻氣亦清。喻氏指出：“陰湊于上而開(kāi)竅于目，則為淚；開(kāi)竅于鼻，則為涕；開(kāi)竅于口，則為涎為唾?！毕略帲递斢谏现帘歉[，則鼻中濁涕不止，是下元陰氣出現(xiàn)衰竭。陽(yáng)氣以潛藏為貴，真陰虛則虛陽(yáng)浮越于上，真陽(yáng)亦虛。因此，喻氏治療老年人鼻中濁涕多但喉卻干燥，以桂附之類(lèi)溫補(bǔ)下元，引火歸元，使上浮之虛陽(yáng)一并收歸于下元，又予清補(bǔ)潤(rùn)下之藥補(bǔ)益元陰，使下元陰氣旺則陽(yáng)氣自藏；所以，鼻中之濁涕不作，口中之清液常生。

3 耳鳴辨治

喻氏辨治老人耳鳴，重視攝納精氣[6]。喻氏在《寓意草·面論大司馬王岵翁公祖耳鳴用方大意》中指出，耳為陽(yáng)竅之一，陰氣走下竅，上入于陽(yáng)位，故有窒塞耳鳴之候；認(rèn)為老人腎虛耳鳴是因?yàn)椤澳I主閉藏，不欲外泄。因肝木為子，疏泄母氣而散于外，是以謀慮郁怒之火一動(dòng)，陰氣從之上逆，耳竅窒塞不清……陰氣至上竅，亦隔一膜，不能越出竅外，止于竅中汩汩有聲，如蛙鼓蚊鑼?zhuān)拇挡灰??！贝四I虛耳鳴與聾病不同，聾病治療以石菖蒲、麝香等開(kāi)竅藥為主，而耳鳴陰氣上逆，治以磁石為主，磁石入肝腎經(jīng)，其質(zhì)重沉降能下達(dá)上逆之氣，又平肝潛陽(yáng)能抑制肝木之上擾，輔助以地黃、龜膠滋陰益腎，五味子、山茱萸補(bǔ)腎而收澀，使腎陰充沛而又不上逆于陽(yáng)竅。

4 耳聾辨識(shí)

喻氏辨識(shí)傷寒因重發(fā)汗，病人叉手自冒心，兩耳聾無(wú)聞之耳聾證，別有心得[6]。喻氏在《尚論后篇·溫癥上篇》中指出：《傷寒論》所云“病人耳聾無(wú)聞?wù)?，以重發(fā)汗虛故也”，此耳聾與少陽(yáng)邪氣壅盛所致的耳聾迥異。少陽(yáng)之耳聾為實(shí)證，乃因風(fēng)熱循少陽(yáng)之脈入耳中所致，患者表現(xiàn)為脅痛而耳聾，可見(jiàn)口渴、心煩、但欲寐、咽痛等癥狀；而此耳聾為虛證，是因?yàn)檫^(guò)度發(fā)汗，損傷心陽(yáng)所致?！端貑?wèn)·金匱真言論》云：“南方赤色，入通于心，開(kāi)竅于耳，藏精于心?！毙募母[于耳，心氣通于耳，耳受之而為聽(tīng)，耳司聽(tīng)覺(jué)，受心之主宰；心主血脈，耳為宗脈之所聚，心血上奉，耳得心血濡養(yǎng)而功能健旺；心與小腸相表里，小腸經(jīng)脈入耳。因此，心與耳有密切的關(guān)聯(lián)，所以重汗后心陽(yáng)虛，精氣不能上達(dá)于耳，病人出現(xiàn)叉手自冒心并見(jiàn)兩耳聾的癥狀。

5 重護(hù)陰液

5.1 熱病救陰，顧護(hù)津液 喻氏臨證，重護(hù)陰液，重視熱病救陰。喻氏在《寓意草·辨黃長(zhǎng)人傷寒疑難危癥治驗(yàn)并詳誨門(mén)人》指出：“治傷寒以救陰為主。傷寒縱有陽(yáng)虛當(dāng)治，必看其人血肉充盛，陰分可受陽(yáng)藥者，方可回陽(yáng)。若面黎舌黑，身如枯柴，一團(tuán)邪火內(nèi)燔者，則陰已先盡，何陽(yáng)可回耶？故見(jiàn)厥除熱，存津液元?dú)庥谑惨唬咽е?，況敢助陽(yáng)劫陰乎！”可見(jiàn)，喻氏非常注重固護(hù)陰液。

5.2 燥病護(hù)陰，創(chuàng)“秋燥論”喻氏臨證，重護(hù)陰液，重視燥病護(hù)陰。喻氏在《醫(yī)門(mén)法律·傷燥門(mén)》指出：“奈何《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)一十九條，獨(dú)遺燥氣?！辈徽J(rèn)同《內(nèi)經(jīng)》“秋傷于濕”的說(shuō)法，認(rèn)為：“《生氣通天論》謂秋傷于燥，上逆而咳，發(fā)為痿厥。燥病之要，一言而終，與病機(jī)二條適相吻合。只以誤傳傷燥為傷濕，解者競(jìng)指燥病為濕病，遂至經(jīng)旨不明。今一論之，而燥病之機(jī)，了無(wú)余義矣?！庇纱?，首創(chuàng)“秋燥論”，并創(chuàng)制辛涼甘潤(rùn)之清燥救肺湯，開(kāi)創(chuàng)潤(rùn)燥之新法。秋燥傷肺，必然致咳嗽、口鼻咽喉干燥，清燥救肺湯清上焦燥熱而滋陰潤(rùn)燥，頗宜于五官清竅燥證。喻氏所創(chuàng)清燥救肺湯及“秋燥論”之護(hù)陰思想及經(jīng)驗(yàn)，為后世所推崇。清代新安喉科名醫(yī)鄭梅澗即私淑其法，其《重樓玉鑰》之治白喉名方養(yǎng)陰清肺湯也是這種護(hù)陰思想的反映。[5，7-8]

綜上所述，喻昌辨治耳鼻咽喉科疾病見(jiàn)解獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)豐富，形成了獨(dú)特的耳鼻喉生理病理及疾病辨治觀，首創(chuàng)“秋燥論”及創(chuàng)制辛涼甘潤(rùn)之清燥救肺湯，開(kāi)創(chuàng)潤(rùn)燥之新法，充分體現(xiàn)了“治病必求其本”之理念，臨證時(shí)時(shí)不忘固護(hù)人體之本，重視顧護(hù)陰液，對(duì)指導(dǎo)耳鼻咽喉科臨床及學(xué)科發(fā)展有著重要意義。

［1］謝強(qiáng)，周思平，黃冰林.旴江流域及旴江醫(yī)學(xué)地域分布今考［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，24（6）：11-14.

［2］謝強(qiáng)，周思平.旴江醫(yī)家醫(yī)籍及地域分布略考［J］.江西中醫(yī)藥，2013，44（3）：3-6.

［3］謝強(qiáng).源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的旴江醫(yī)學(xué)——旴江醫(yī)學(xué)發(fā)展探尋［J］.江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，26（2）：1-3.

［4］謝強(qiáng)，黃冰林.旴江醫(yī)學(xué)發(fā)展紀(jì)年［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，25（3）：15-23.

［5］謝強(qiáng)，盧瑯環(huán).旴江喉科流派傳衍探析［J］.江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，26（1）：11-15.

［6］萬(wàn)友生，楊扶國(guó)，王立，等.喻嘉言醫(yī)學(xué)三書(shū)［M］.南昌：江西人民出版社，1984：44，102，153，180，380，518-520，547，698，725-727，774，789.

［7］陶波，謝強(qiáng)，黃滿珍.喻嘉言咽喉觀探析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10（11）：39-40.

［8］謝強(qiáng).喻氏“清燥救肺湯”在耳鼻喉科的應(yīng)用［J］.山西中醫(yī)，1988，4（6）：9-10.