《外科證治全生集》學術思想探討

張 淼 劉華生 翁蓉蓉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱150040；2.新昌中醫(yī)院，浙江紹興312500）

《外科證治全生集》由清代著名醫(yī)家王維德融匯祖?zhèn)髅匦g及臨證經(jīng)驗而成，該書刊行于乾隆五年（即公元1740年），嘉慶年間又重刻嘉定刻本，期間不乏坊間本，但多不完善，后經(jīng)馬培之眉評增方，更名為《外科全生集》。全書一卷，分為六個部分，分別從論證、治法、醫(yī)方、雜癥、制藥以及醫(yī)案六個方面加以闡述。側重從陰陽角度辨證，提出“陰虛陽實”的辨證思維，并重視對于陰疽的論證以及治療，善用溫陽之品，為后世用溫補法治療陰疽奠定了理論基礎，極大地推動了中醫(yī)外科學的發(fā)展。王維德被后世醫(yī)家推崇為明清時期外科三大流派之一的“全生派”代表人物。而《外科證治全生集》對醫(yī)理藥性分析簡明扼要，精辟入里，見解獨到，作為中醫(yī)外科“全生派”的代表著作，抉奧闡幽，不泥于古，弗從于今，見解獨到，開辟了以陰陽辨癰疽的獨特辨證體系，創(chuàng)制了以陽和湯為首的諸多著名方劑，為后世治療癰疽提供了新的思路和方法，被諸多中醫(yī)外科醫(yī)生奉為瘍科圣典，為中醫(yī)外科史增添了濃墨重彩的一筆。深入剖析挖掘《外科證治全生集》蘊含的學術特點，對于臨證辨治外科疾患大有裨益?，F(xiàn)將其學術思想從以下幾方面探討如下。

1 善別陰陽，辨治精到

1.1 針砭時弊，獨樹一幟 《外科證治全生集》成書之前，外科醫(yī)生大都癰疽并稱并治，不論陰陽虛實，一概憑經(jīng)而論，王維德在《外科證治全生集·自序》中說：“患生何處，病屬何經(jīng)，故治乳巖而用羚羊、犀角；治橫痃而用生地、防己；治瘰疬惡核而用夏枯、連翹?！彪m然古之憑經(jīng)辨病而用藥以療癰疽的治法一直為世人沿用，影響頗深，但王氏絕不茍同屈就，他認為這失于對陰陽虛實的辨證施治，以致枉死者甚多。所以王維德在《外科證治全生集》中主張“以陰陽虛實分別治之，癰疽斷無死證矣。”這也開闊了后世醫(yī)家對于癰疽的辨證思路。

1.2 陰虛陽實，癰疽分治

1.2.1 重望診，辨癰疽 對于癰疽的辨證，王氏多憑望診、直觀視覺，根據(jù)患處根盤大小、顏色等因素加以區(qū)分。其在《外科證治全生集·凡例》直接指出“遍身所患，止有紅白兩色。紅者癰，白者疽”，而在《外科證治全生集》正文中也提出“盤逾徑寸者，紅腫稱癰……白陷稱疽……”，即認為癰發(fā)六腑，色紅屬陽；疽發(fā)五臟，色白屬陰。即便已潰日久，仍要確認其初起之色，如若初起色紅，則用癰藥；初起色白，則用疽丹，癰疽異治，“奏效如響”。

王氏沿襲 《黃帝內經(jīng)》“諸痛癢瘡皆屬于心”的觀點，認為癰疽二毒是由心而生，由于心主血行氣，而氣血凝滯所致。故火毒瘀滯，熱盛肉腐，氣血壅盛，發(fā)為紅癰，為陽屬實；正虛寒凝，寒毒深伏，陰寒凝滯，發(fā)為白疽，為陰屬虛。

此外，王氏認為癰疽預后與膿成與否關系密切，而膿之成來由氣血，故其善于通過望診，觀察患處顏色形態(tài)以及膿色質地以判斷氣血盛衰情況。“根紅散漫者，氣虛不能拘血緊附也；紅活光潤者，氣血拘毒出外也；外紅里黑者，毒滯于內也；紫暗不明者，氣血不充，不能化毒成膿也。膿色濃厚者，氣血旺也；膿色清淡者，氣血衰也?！?/p>

雖然通過望診區(qū)別癰疽是王氏辨證的特點，但單從紅白兩色即辨癰疽、判斷陰陽虛實，著實有些片面。而且王氏忽視脈診，在《凡例》中明確提出“不必諳脈，盡可救人?！薄岸话Y之險悶順逆，眼科之心肝脾肺腎，皆現(xiàn)于外，故亦不診脈也。好學人察患色則知癥，照癥治，無不痊?！庇醒缘馈坝兄T內，必形諸外”，盡管外科諸癥均體現(xiàn)于周身皮膚肌肉等處，但其本質都與正邪強弱，機體陰陽盛衰，臟腑機能等內在因素息息相關，豈可單憑察色以定疾病？故仍應四診合參，辨證論治，以求盡愈諸病。

1.2.2 重陰疽，善溫補 王氏主張癰疽分治，認為由于癰疽病因不同，故其治截然兩途。而當時世人慣以清火而解毒，忽略了由寒毒而生的陰疽，王氏則補前人之不足，改世人之所過，在提倡“陰虛陽實”的基礎上，側重對于陰疽的辨證論治，指出“毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝?！?/p>

“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致?！奔囱哉龤獠蛔悖瑲庋澨?，加之寒邪凝滯，血脈不通成瘀，寒與瘀膠結于局部發(fā)為陰疽。根據(jù)陰疽所呈現(xiàn)的腫痛情況、堅硬程度兼伴隨癥狀以及所發(fā)部位，可區(qū)分為貼骨、流注、惡核、癭瘤等不同疾病。王氏提倡以陽和溫通之法，溫氣血，化陰毒。他認為“初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝？”“開腠而不兼溫補，氣血虛寒，何以成膿？猶無米之炊也?！标幘页跗鹞礉?，毒陷未深，用通腠發(fā)汗之法，腠理開而汗出，毒隨汗出，促其成膿。然而膿之成必由氣血，氣血虛寒凝滯，無以成膿，猶如欲炊而無米，故必以溫補之品溫寒補虛以助成膿；“已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能濃其膿漿？”“滋補而不兼溫暖，則血凝氣滯，孰作釀膿之具？猶之造酒不暖，何以成漿？造飯無火，何以得熟？”膿成已潰，耗傷陰血，必以滋陰之品以補其傷，然而血得溫則行，得寒則凝，盡管氣血充足，然而不得溫化，不能盡盡其用，不得化膿，猶如欲炊而無火，因此必以溫通之品以溫血脈行氣血，以助化膿。因此，王氏提出以陽和通腠，溫補氣血為治療陰疽大法，認為“氣以成形，血以華色，故諸疽平塌，不能逐毒者，陽和一轉，則陰分凝結之毒，自能化解；血虛不能化毒者，尤宜溫補排膿，故當潰膿毒氣未盡之時，通其腠理之功，仍不可緩。”

2 遣方用藥，獨具匠心

2.1 以消為貴，以托為畏 《外科證治全生集·凡例》中提及“余家之法，以消為貴，以托為畏?！本C觀全書，王氏的確善用消法，但絕非杜絕托法，而主張慎用而不妄用托法。

消法，是外科治療瘡瘍癰疽亙古未變的治法之一。王氏善用內消之法，在癰疽瘡瘍初起未潰時，審證求因，針對疾病發(fā)生的病因病機及病邪性質，善用乳香、沒藥、麝香、雄黃等溫寒活血化瘀、祛痰散結除濕之藥，遏消邪毒于萌芽之勢。即便已潰，尚可應用消法以消余毒，防其發(fā)展。如治療流注時，王氏認為其“毒發(fā)陰分，蓋因痰塞清道，氣血虛寒凝結，一曰寒痰，一曰氣毒?！背跗饍任醋髂摚远悳雨柡屯柰?，以化痰溫經(jīng)散寒，消其寒痰氣毒。潰后服小金丹、犀黃丸、陽和湯等，“使毒痰消盡，不補亦可收功”。可見王氏確以內消之法為貴。

雖說“以托為畏”，然而在《外科證治全生集》中，卻有千金內托散等方的應用，且黃芪、甘草多生用而忌炙用，取其托毒解毒之用而非補益之效。但王氏始終認為，不宜妄用托法，恐生他變，提出“流注、瘰、惡核，倘有潰者，仍不敢托。托則潰者雖斂，增出者又如何耶？”可以看出王氏重視內消之法，認為較為穩(wěn)妥，而對托法則小心謹慎。

盡管王氏在《凡例》中并未提及補法，但縱觀全書不難發(fā)現(xiàn)，王氏十分重視病后補養(yǎng)、扶助正氣的環(huán)節(jié)，在石疽、流注等病的治療中都以內服十全大補湯、保元湯、四物湯等扶正之品作為毒盡后的收功之用。

2.2 倡內服，并外用，創(chuàng)名方，忌開刀 王氏《外科證治全生集》主張“輕用刀針”，并“禁用升降痛爛二藥”，反對濫用針刺之法，僅在癰癤有膿以及治疔時稍用針刺之法，即便應用，也僅是“以刀點分寸”而已，而在多種外科疾患的記述中均明確提出“大忌開刀”、“忌行針刺”等字樣，認為刀針之術傷皮膜臟腑，耗傷正氣，且疼痛異常，堪比“極刑”。因此其所記述之方，大多以內服、外用為主，且治療疾病時多外用內服并施，以達速效。其所述之方中不乏效如桴鼓，至今仍為眾多醫(yī)家沿以為用的名方效方。

2.2.1 陽和湯—解寒凝 《外科證治全生集》所列諸方中最具代表性、應用最為廣泛、最為歷代醫(yī)家所推崇的當首屬陽和湯。方用熟地黃、麻黃、鹿角膠、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭七味藥，恰恰是全書對于治療 “一切陰凝等證”（陰疽）所立的大法——陽和通腠，溫補氣血的集中體現(xiàn)。自王氏起至今，對陽和湯方義的精妙分析不可枚數(shù)，不必妄言贅述，單就其在全書中獨到應用做以簡單分析，以供參考。

在《外科證治全生集》中，王氏應用陽和湯治療石疽、流注、惡核、脫骨疽、鶴膝風等陰疽之證，認為以上諸證皆由陰毒所發(fā)，而“毒即是寒，解寒而毒自化”，然而“非陽和通腠，何能解其寒凝？”故用陽和湯，使“陽和一轉，則陰分凝結之毒自能化解”。然而細細品味方覺對于易潰之證，王氏常在未潰之前用陽和丸，或與二陳湯合用，而少直接應用陽和湯，如流注、惡核、耳后銳毒、骨槽風等病。而潰后方用陽和湯，且常與犀黃丸配合輪服。陽和丸為陽和湯方藥組成中的溫陽通腠部分，即麻黃、肉桂、炮姜。王氏如此用法蓋因潰前欲用消法，針對陰疽發(fā)生的根本病機，試圖直接袪邪于其尚未猖獗之時，故用陽和丸合二陳湯，溫陽散寒解凝，化痰通腠驅邪。一旦潰后，邪必深入，入于血分，當入血藥，用陽和湯。一者，“湯者，蕩也”，力宏效速；二者，“善補陽者，當以陰中求陽”，使陽氣得有化生的物質基礎；三者，“已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能厚其膿漿？”加入滋陰養(yǎng)血之品使有血以化膿，使欲炊而有米，暗含扶正托毒之效，又得麻黃宣通開腠，使補而不致礙邪，用意精深。而乳巖、脫骨疽、鶴膝風、貼骨疽一類，似因病情重或病位深入于骨等因素而直接內服陽和湯。

2.2.2 犀黃丸—散瘀血 犀黃丸也是《外科證治全生集》中被頻頻應用的另一個代表方劑。其組成為麝香、犀牛黃、乳香、沒藥，功善活血化瘀消痰，解毒消腫止痛，與陽和湯同用輪服，治療石疽、流注、惡核、乳巖等疾病。而在治療瘰疬、肺癰、小腸癰時，則單獨使用犀黃丸，取其功善活血化瘀止痛之用。如治療瘰疬內有潰爛而成膿未潰，或未成膿者，單用犀黃丸，其認為能“止其已潰之痛，松其成膿未潰之脹，消其未成膿之核”，而對于乳巖，無論初起未潰，或是已潰且痛，王氏則選用犀黃丸為主藥，以冀其能救生于大危之中。

2.2.3 醒消丸—止疼痛 王氏治療外科諸疾，尤為重視止痛，一來能減輕患者痛苦，二來有助于治療疾病，所以他提出“首貴止痛”，認為“痛止則惡氣自化”，“痛息則毒散”。在《外科證治全生集》中，他善用醒消丸止紅癰腫痛，無論紅腫疼痛、爛潰不斂抑或翻花起肛，盡可應用醒消丸以緩解疼痛。醒消丸由乳香、沒藥、麝香、雄精四藥組成，具有活血止痛消腫的作用，而獨特之處在于其服法。王氏提示用熱陳酒送服醒消丸，至醉，蓋被取汗，待酒醒后即“癰消痛息”。此是以酒作為麻醉之品，且助醒消丸活血之力，以達止痛之效。

2.2.4 小金丹—散痰結 小金丹亦是王氏在《外科證治全生集》中提出的對后世影響深遠的另一個內服方劑。由白膠香、草烏、五靈脂、地龍、木鱉、沒藥、歸身、乳香、麝香以及墨炭組成，功善化痰散結、祛瘀通絡。王氏常將其用于治療流注初起、乳巖、橫痃、瘰疬等陰寒痰凝有郁結者，取其良好的溫通經(jīng)絡、散郁結功效。此外，王氏在治療尚未作膿之流注、貼骨疽時，已用他劑消其諸癥，但仍續(xù)服小金丹數(shù)丸，想是怕有寒痰之邪伏于經(jīng)絡，以小金丹溫經(jīng)通絡化痰，盡搜伏邪，杜其續(xù)發(fā)。同時，將小金丹制成芡實子大，便于兒童不能服煎劑、丸子者服用，可見其心思細膩，慮事周全。

2.2.5 陽和解凝膏—散寒凝 除記載諸多內服藥外，王氏尚善于應用局部外用藥，作用直接迅速。對于陰疽潰后以及凍瘡等證，王氏常以陽和解凝膏貼于患處，溫散寒凝，解毒生肌，往往收到良好效果。

除創(chuàng)陽和解凝膏外貼外，王氏還對證應用不同藥物以煎湯外洗、外敷、外涂、吹喉、滴鼻等法治療外科諸多疾病。

雖然備載內服外用之方，但王氏并不拘泥于此。如在藥物未備的情況下，遇有纏喉風，王氏提出“取針刺其兩指少商穴，無藥即愈”；又如用雞蛋清調生香附、生半夏作餅，貼于涌泉穴，治療走馬牙疳；再如當瘰疬潰爛，爛穿咽喉時，用灸法急救以保咽喉不穿。諸如此類，方法靈活，變化多端。

3 治法言簡意深，醫(yī)案佐證其意

3.1 治法分部而論 《外科證治全生集》中治法部分除可周身泛發(fā)的幾種疾病外，其余按照疾病發(fā)生部位分為上中下三部，分別論述各部位外科疾病的表現(xiàn)及相應治法，共計74個病證?，F(xiàn)擇其各部有代表性者，加以介紹。

3.1.1 上部治法 以咽喉諸癥介紹最為詳盡。

（1）咽喉病：宗《內經(jīng)》“驟起非火，緩起非寒”之說，認為咽喉部疾病若為驟起而疼痛難忍者，當由于虛寒引起；若疼痛漸漸而盛，則應由實熱而致。根據(jù)起病緩急以判定寒熱虛實，從而決定治法以及用藥。

王氏認為喉痹，表現(xiàn)為喉痛，喉中痰響，響如打鼾，為驟起之病，為“虛寒陰火之證”，當以溫藥，故用桂姜湯（肉桂、炮姜、甘草）水煎或口含川附片咽津；而喉癬，表現(xiàn)為喉中無明顯異常，只覺微微疼痛，王氏則認為其多發(fā)于體虛多郁之人，應由“虛火”而生。雖言“虛火”，但王氏提出喉癬“畏補”，可見此“火”并非因虛而致，而是由郁而發(fā)，郁而化火，實為“實火”，因此所用冰片、牛黃、膽礬、山豆根等藥均屬寒涼之品。從以上兩證不難發(fā)現(xiàn)，王氏對治療咽喉部疾病有其獨到見解。

（2）脫骨疽：脫骨疽發(fā)于“手足之無名指”，“患色白而痛甚”，類似于今所謂血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足等。當時諸書都認為非截肢不能保命，而王氏則認為其歸屬于“陰疽”范疇，用陽和湯、小金丹、犀黃丸可治，此法對現(xiàn)代治療血栓閉塞性脈管炎等歸屬于“陰疽”范疇的一類疾病仍有指導意義。

3.1.2 中部治法 記載了六種發(fā)于中部的疾病治法，多用犀黃丸，如乳巖。乳巖，與今之乳腺增生，甚至乳腺癌相似。王氏認為乳巖由陰寒結痰，氣血凝滯所致。初起乳中腫塊小且不痛不癢，以犀黃丸或陽和湯加土貝治療；若誤治后，腫痛漸盛，勉強以犀黃丸或陽和湯或二者輪服，以希望能保命至其潰痛；潰后內服千金托里散，外貼蟾身，內托外拔以助毒出，后續(xù)服犀黃丸，清余邪散結。且王氏對于其預后有充分認識，他認為乳巖初起易治，預后較好；腫痛漸盛至潰痛，預后較差；若潰而不痛且癢，則多不治。

3.1.3 下部治法

（1）橫痃：根據(jù)王氏對橫痃“生于小腹兩旁，大腿界中，形如腰子，皮色不異，硬如結核，按之微痛”的描述，可以看出，橫痃與現(xiàn)代醫(yī)學所說腹股溝淋巴結結核相似。王氏以皂角刺煮粥飲或服子龍丸為治，并告誡開刀則病篤。

（2）子癰：“腎子作痛，而不上升者，外現(xiàn)紅色，子癰也?！迸c西醫(yī)所謂的急、慢性睪丸炎，附睪炎癥狀相似。王氏用枸橘湯治療子癰未成膿，現(xiàn)仍為臨床沿用。

3.2 醫(yī)案舉隅 王氏臨證四十余年，經(jīng)驗豐富，他將多年臨證所遇危篤驗案集于此書，希望能代師以率后世醫(yī)家視證，使能從中獲得啟發(fā)。

案一.楓鎮(zhèn)閔姓，年十七。頸患瘰疬，爛成一片，延爛耳腋及腰，如手掌大者數(shù)處，瘦弱成怯。初以洞天救苦丹與服，毒水大流，十日后以陽和湯、醒消丸每日早晚各服一次，十日項能舒轉，飲食日增。外貼陽和膏，內服大棗丸，并用荊芥湯洗，以山蓮散敷，九十日收功。因未服子龍、小金二丸，其毒根未除，后腋生惡核。仍以子龍丸消之杜患。

本案治療瘰疬潰爛不堪。因其潰爛延至耳、腋甚至及腰，且多處如掌大，可見其爛腐之甚。先以洞天救苦丹療爛腐、托毒水，使“毒水大流”。后用陽和湯、醒消丸早晚分服，溫散寒凝、止痛以祛邪毒，并兼溫養(yǎng)氣血，以扶助其瘦弱之軀。待病勢緩和，內服大棗丸，外用陽和膏等以解毒療腐生肌。以子龍丸或小金丹搜其伏于經(jīng)絡之邪，以絕后患。從此案可以看出王氏善用消托之法，療疾病于不同階段。

案二.木瀆鎮(zhèn)談姓婦，背患如碗，初起色白，近已轉紅，痛甚，時值三伏，余以陽和湯書畢，旁人云：此暑天緣何用麻黃發(fā)表，桂、姜之熱劑，余曰：此陰癥也。彼云：患色轉紅，陰已變陽。余因其說，立令等候煎服，服不超時，痛息，接服四劑，患消七分，其有膿之三分，不痛而潰，五日收功。

此案屬發(fā)背驗案。雖然來診時背部紅腫疼痛，然而王氏不拘泥于表象，尋根溯源，得知其初起色白，故診為陰證。有是證用是藥，不拘于外在因素，正如王氏在《外科證治全生集》論證部分所言“既患寒疽，酷暑仍宜溫暖；如生熱毒，嚴冬尤喜寒涼。”故盡管時值暑月，仍用陽和湯陽和通腠，溫補氣血，效佳。此案是王氏善以望診辨陰陽的一個有力佐證。

案三.洞庭秦卜年，項腋惡核十二處，服連翹、昆布等藥病重，又被刺破，爛經(jīng)三載，始來就醫(yī)。以陽和湯、犀黃丸輪服半月，十中愈八，喜甚，帶藥而回。路見涼粉買食，至家又食冷水油面，次日二便皆閉，第五日死。此病者自不惜命，故記以為病者之戒。

案四.南濠客葉南高之弟，耳下并患惡核，一被醫(yī)穿生管，后大如杯，以陽和湯、小金丹輪服，未潰者全消。彼問管可易愈否？余曰∶消管甚易，管消即斂，倘將斂，一經(jīng)走泄，管即復生，愈期難訂。其弟真誠，果即斂。

兩案均為惡核治案，但預后迥異。

王氏觀點認為惡核由寒毒凝結深重而發(fā)，當治以陽和湯，陽和通腠，溫補氣血，配合犀黃丸或小金丹通絡活血化瘀。然前者見痊愈在即，遂不自重，恣食冷涼之物，傷及胃氣，使未盡之寒毒猶如死灰復燃，且其勢愈猛，終釀惡果。而后者悉遵醫(yī)囑，注意調護，預后尤佳。王氏列舉以上兩案，旨在提醒病后調攝同樣對疾病的治療以及預后起到至關重要的作用。

案五.程姓母年七十，膝下患一陰毒流注，潰經(jīng)數(shù)月?；枷录芭裕制鹩材[二塊，與舊患相連。延一醫(yī)，以新發(fā)之毒，認為舊患旁腫，不識流注，竟以托毒之劑與服。服二劑，致新發(fā)者，被托發(fā)痛，始延余治。余以陽和湯與服三劑，新發(fā)之二毒皆消，接服小金丹十丸，后進滋陰溫補，以杏仁散敷，半月膿濃，令服保元湯加肉桂，十余劑愈。

流注一證，王氏以為其因“痰塞清道，氣血虛寒凝結”而致。初起以陽和湯陽和溫補，溫化寒痰，續(xù)以小金丹搜其伏痰以杜其續(xù)發(fā)，待膿成毒盡，乃用保元湯扶助正氣以功。此案前醫(yī)用托毒之劑療新發(fā)之毒，毒反得助，以致愈發(fā)加重乃至生痛。王氏則以陽和湯、小金丹祛其邪毒，后以滋陰溫補之品生氣血以化膿，扶正氣以托毒外達，至膿厚毒盡，方用保元湯扶正收功。此案恰恰是王氏“以消為貴，以托為畏”治療思路的體現(xiàn)。

書中共載醫(yī)案28則，是前文所述觀點、治則、治法等理論的實踐驗證，在一定程度上有助于整體把握和理解作者的辨治思路。