急性膽源性胰腺炎37 例臨床療效探討

楊艷瓊 (云南省臨滄云縣人民醫(yī)院，云南 臨滄 675800)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis ABP)是急性胰腺炎的常見(jiàn)類型(占急性胰腺炎50%以上)，多發(fā)生于女性，中老年肥胖者多見(jiàn)。這種常見(jiàn)急腹癥主要由膽道炎癥及膽道結(jié)石引發(fā)的，導(dǎo)致胰腺胰管梗阻，胰管內(nèi)壓增高，最終損害胰黏膜的屏障，胰管破裂，致使胰液外溢進(jìn)入腺泡周圍組織，激活胰蛋白酶原，消化胰腺組織，導(dǎo)致急腹癥，腹痛劇烈，伴有腹脹、惡心嘔吐、腹膜炎等體征。

1 資料與方法

1.1 一般資料:抽取我院2010 年10 月～2012 年10 月收治的37 例急性膽源性胰腺炎患者(均符合診斷標(biāo)準(zhǔn))，37 例中男24例，女13 例;年齡25 ～55 歲，平均(39.6±2.41)歲?；颊呔胁煌潭茸笊细雇矗?4 例伴有嘔吐，吐后腹痛不緩解。12 例患者有發(fā)熱癥狀，10 例有不同程度黃染表現(xiàn)。其中17 例患者為輕型，20 例為重癥患者，22 例為非膽道梗阻性，15 例為膽道梗阻性。根據(jù)患者患病程度分為三組:非手術(shù)組、早期手術(shù)治療組、擇期手術(shù)治療組。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn):常于飽餐或飲酒后突然出現(xiàn)腹痛，且疼痛劇烈，膽源性腹痛始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移。同時(shí)伴有腹脹，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物。急性水腫型壓痛只局限于上腹部，急性出血壞死性壓痛明顯，并伴全腹有肌緊張和反跳痛，腸鳴音減弱或消失。②實(shí)驗(yàn)室檢查:血清淀粉酶于發(fā)病后數(shù)小時(shí)開(kāi)始升高，24 h 達(dá)到高峰，4 ～5 d 后可恢復(fù)正常;尿淀粉酶24 h 才開(kāi)始升高，48 h 達(dá)到高峰，1～2 周后恢復(fù)正常，血清脂肪酶亦明顯升高。③分型標(biāo)準(zhǔn):輕型急性膽源性胰腺炎，多為水腫性，腹膜炎限于上腹，體征輕，經(jīng)及時(shí)液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。重癥急性膽源性胰腺炎，多為出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀外，腹膜炎范圍寬，體征重，偶爾可見(jiàn)腰脅部或臍周皮下瘀斑征。

1.3 治療方法:根據(jù)其分型分期選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

1.3.1 非手術(shù)治療:①禁食、胃腸減壓以防止嘔吐，減輕腹壓，增加回心血量。②靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸中毒，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善微循環(huán)。③營(yíng)養(yǎng)支持:禁食期主要靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)，用西米替丁、胰蛋白酶抑制劑等間接抑制胰腺分泌。④抗感染:靜脈滴注廣譜抗生素等。

1.3.2 手術(shù)治療:伴有膽總管下端梗阻或膽道感染的重癥患者，應(yīng)早期手術(shù)，一般于72 h 以內(nèi)。若以膽道疾病表現(xiàn)為主，可在手術(shù)解除膽道梗阻后，行膽道引流和網(wǎng)膜囊引流術(shù)。病情許可情況下，可同時(shí)切除膽囊。也可根據(jù)情況，經(jīng)纖維十二指腸鏡行Oddi 括約肌切開(kāi)、取出結(jié)石及鼻膽管引流術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

17 例患者為非手術(shù)組，占45.9%;14 例為早期手術(shù)治療組，占37.8%;6 例為擇期手術(shù)治療組，占16.2%。早期手術(shù)治療組的患者人數(shù)與非手術(shù)組患者人數(shù)所占比例大于擇期手術(shù)組人數(shù)，住院時(shí)間短于擇期手術(shù)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是由于膽道疾病而引起的急性胰腺炎，膽道疾病是急性胰腺炎常見(jiàn)致病危險(xiǎn)因素。膽道結(jié)石向下移動(dòng)可阻塞膽總管末端，膽汁經(jīng)共同通道反流入胰管，其中細(xì)菌作用將結(jié)合膽汁酸還原成游離膽汁酸，損傷胰腺組織，并且可激活胰液中的磷脂酶原A，成為磷脂酶A，進(jìn)一步引起胰腺組織壞死?？稍斐赡懣偣苣┒俗枞脑蜻€有膽道蛔蟲(chóng)以及膽道炎癥或手術(shù)器械引起的十二指腸乳頭水腫或狹窄，此外Oddi括約肌痙攣也可以導(dǎo)致膽總管末端阻塞。急性膽源性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，至今尚未被完全解釋清楚。一般情況下，胰液中的酶原在十二指腸內(nèi)被激活，并且具有消化功能。若致病因素存在時(shí)，各種胰酶將通過(guò)不同途徑相繼提前在胰管或腺泡內(nèi)激活，就會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生局部或全身的損害。特別是磷脂酶A 可產(chǎn)生有細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂，溶血卵磷脂可溶解破壞細(xì)胞膜和線粒體膜的脂蛋白結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞壞死。彈力蛋白酶可破壞血管壁和胰腺導(dǎo)管，使胰腺出血并壞死。胰舒血管素可使血管擴(kuò)張，通透性增加。脂肪酶將脂肪分解成脂肪酸后，可與鈣離子結(jié)合形成脂肪酸鈣，可使血鈣降低。胰腺炎電鏡觀察下可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酶原顆粒增大，并形成較大的自家吞噬體。胰液中各種酶被激活發(fā)揮著共同的效果，結(jié)果導(dǎo)致胰腺和胰周圍組織廣泛充血、壞死，并在腹腔和腹膜后襯出大量液體?；颊咴缙诳沙霈F(xiàn)休克。疾病后期可產(chǎn)生壞死組織，因細(xì)菌移位而繼發(fā)感染，在腹膜后，網(wǎng)膜囊或游離腹腔形成膿腫。膽源性胰腺炎并發(fā)癥較多，有急性膽管炎、假性囊腫、胰腺膿腫并壞死、腹水、十二指腸梗阻等局部并發(fā)癥;重癥胰腺炎可出現(xiàn)呼吸衰竭、急性腎衰竭、消化道出血、敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血等多種全身并發(fā)癥。

對(duì)于急性膽源性胰腺炎的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，臨床意見(jiàn)與方法不一。一般無(wú)梗阻性多采用非手術(shù)治療，如營(yíng)養(yǎng)支持，鎮(zhèn)痛解痙，補(bǔ)液，抑制胰腺分泌等。另外急性膽源性胰腺炎全身反應(yīng)期以及水腫型胰腺炎，尚未感染的出血性壞死性胰腺炎可采用非手術(shù)治療，緩解全身癥狀，提高療效，防止并發(fā)癥。待癥狀緩解，炎癥消退后，可酌情選擇擇期手術(shù)，解除膽道疾病，防止日后復(fù)發(fā)。對(duì)于伴有梗阻的急性膽源性胰腺炎則選擇早期手術(shù)治療，解除梗阻，防止胰腺壞死，阻止病情進(jìn)展。手術(shù)指征:①不能排除其他急腹癥時(shí);②胰腺和胰周圍組織激發(fā)感染;③經(jīng)非手術(shù)治療，病情繼續(xù)惡化;④爆發(fā)性胰腺炎經(jīng)短期非手術(shù)治療無(wú)效，一般于24 h 內(nèi)多器官功能障礙不能糾正;⑤伴膽總管下端梗阻或膽道感染者;⑥合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫等并發(fā)癥時(shí)。伴有膽道結(jié)石而引發(fā)梗阻者，應(yīng)早期診斷，取出結(jié)石，并行引流術(shù)，以暢通膽道。本研究中，17 例患者為非手術(shù)組，占45.9%，14 例為早期手術(shù)治療組，占37.8%，6 例為擇期手術(shù)治療組，占16.2%。根據(jù)患者個(gè)體情況及病情及時(shí)作出診斷，正確選擇治療方式，37 例患者經(jīng)治療后全部痊愈，臨床效果滿意。

［1］ 蔣萌正.急性膽源性胰腺炎42 例診治分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10(1):90.

［2］ 王俊剛，王金龍.不同原因重癥胰腺炎的預(yù)防相關(guān)因素分析［J］.肝膽外科雜志，200，6(6):351.

［3］ 梁鴻發(fā).膽源性急性胰腺炎的治療體會(huì)［J］.腹部外科，2007，20(2):104.

［4］ 侯 健，姚成漢.急性膽源性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的探討［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，27(3):459.

［5］ 趙玉沛.膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則的探討［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8(2):96.