消化性潰瘍中醫(yī)辨證分型的研究

沈華娟，葛惠男

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210046;2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215009)

消化性潰瘍是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，包括GU和DU，是一種多發(fā)病、常見病，具有病因復(fù)雜、病程較長、不易痊愈、較易復(fù)發(fā)的特點。中醫(yī)藥能保護(hù)胃黏膜，降低胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合，從而提高消化性潰瘍的治愈率，降低復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)將近10年來有關(guān)文獻(xiàn)探討消化性潰瘍的中醫(yī)辨證分型規(guī)律總結(jié)如下。

1 消化性潰瘍中醫(yī)辨證分型

程顯丹等［1］將消化性潰瘍分為:胃寒型、胃熱型、寒熱錯雜型、情志所傷、飲食勞傷、氣滯血瘀型5種探討其與西醫(yī)診斷的聯(lián)系。鄭艷等［2］為探討消化性潰瘍不同中醫(yī)證型與胃鏡像的關(guān)系，將消化性潰瘍患者分為:肝胃氣滯型、脾胃濕熱型、脾胃氣虛型、胃陰虧虛型4種進(jìn)行研究。李巖［3］將活動期消化性潰瘍分為肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃虛弱、氣滯血瘀、胃陰不足5型，認(rèn)為肝胃郁熱是活動期消化性潰瘍的主要病機(jī)和證型。周曉虹等［4］對173例病例觀察認(rèn)為各證型出現(xiàn)頻率依次為脾胃虛弱(包括虛寒)型＞肝胃不和型＞肝胃郁熱型＞寒熱錯雜型＞胃陰不足型＞胃絡(luò)瘀阻型，脾胃虛弱是胃潰瘍的最常見證型。吳煒景等［5］將入選病例辨證分型為:1)脾胃濕熱證;2)肝脾不和證;3)脾胃虛寒證;4)瘀毒內(nèi)阻證;5)其他類型。李遠(yuǎn)新［6］將中醫(yī)組60例消化性潰瘍患者分為脾胃虛寒型，血瘀氣滯型，肝胃失和型，濕熱中阻型，寒熱錯雜型5型進(jìn)行辨證治療，從而與西醫(yī)組比較療效。

2 消化性潰瘍中醫(yī)辨證分型現(xiàn)代研究

2.1 胃鏡像 臧運華等［7］通過對不同胃潰瘍證型內(nèi)鏡像的觀察得出:肝胃氣滯患者胃黏膜水腫，潰瘍面覆白苔為主;脾胃濕熱患者胃黏膜水腫，潰瘍色澤黃，潰瘍上覆黃苔為主;脾胃氣虛患者黏膜水腫、潰瘍色澤白，潰瘍上覆白苔為主;胃陰虧虛患者黏膜潰瘍色澤黃，潰瘍面上覆白苔為主;胃鏡下潰瘍面積四者之間沒有顯著性差異。周俊亮等［8］對120例消化性潰瘍患者觀察得出寒邪犯胃型、脾胃虛寒型消化性潰瘍患者的潰瘍面更多表現(xiàn)為白色，肝胃氣滯型、胃熱熾盛型、胃陰虧虛型消化性潰瘍患者的潰瘍面更多表現(xiàn)為黃色。肝胃氣滯型的胃及十二指腸黏膜多出現(xiàn)糜爛、充血、水腫;胃熱熾盛型的胃及十二指腸黏膜多出現(xiàn)糜爛、出血、充血、水腫;瘀阻胃絡(luò)型及胃陰虧虛型的胃及十二指腸黏膜多出現(xiàn)黏膜蒼白、充血、水腫，且球部或幽門變形者多見;脾胃虛寒型的胃及十二指腸黏膜多出現(xiàn)黏膜蒼白、水腫、出血。商娟娟［9］對320例消化性潰瘍患者均行胃鏡檢查，并予中醫(yī)辨證分型，觀察后得出:脾胃濕熱證、脾胃虛弱證多見于十二指腸球部潰瘍，并多見于潰瘍活動期;而肝胃不和證、胃陰不足證多見于消化性潰瘍的愈合期和瘢痕期。消化性潰瘍黏膜表現(xiàn)為脾胃濕熱證多見糜爛、充血、水腫;脾胃虛弱證多見蒼白、糜爛及出血;肝胃不和證多見充血、水腫和糜爛;胃陰不足證多見蒼白、充血、水腫。周曉虹等［4］認(rèn)為胃鏡下潰瘍分期與中醫(yī)證型分布關(guān)系為脾胃虛弱型、肝胃不和型、肝胃郁熱型、胃陰不足型、寒熱錯雜型在活動期多見，胃絡(luò)瘀阻型在瘢痕期多見。活動期以肝胃郁熱型最高(78.1%)，胃絡(luò)瘀阻型最低(28.6%)，愈合期以肝胃不和型最高(26.8%)，胃陰不足型最低(0%)，瘢痕期以胃絡(luò)瘀阻型最高(57.1%)，肝胃郁熱型最低(3.1%)。

2.2 X線 蔡和［10］將胃脘痛分為脾胃不和、肝胃不和、脾胃虛寒、胃陰不足4型，通過X線對照研究得出:1)脾胃不和呈胃蠕動增強(qiáng)、排空加速等一系列亢進(jìn)的征象。2)肝胃不和卻表現(xiàn)為胃蠕動減弱、排空遲緩等一系列衰退的征象。3)潰瘍病在脾胃不和多見，胃、十二指腸球部潰瘍、胃癌在兼血瘀證中比例很大，空腹胃內(nèi)潴留液增多則在兼濕阻中多見。何敬等［11］認(rèn)為對于胃脘痛肝胃不和型和虛寒型兩大主要證型的X線表現(xiàn)不同點，主要表現(xiàn)在:胃蠕動、胃張力及空腹積液的多少等方面，其中肝胃不和型是:1)胃蠕動增強(qiáng)的患者沒有虛寒型蠕動增強(qiáng)者的比例大;2)空腹液少;3)胃的張力和位置無明顯改變。而虛寒型表現(xiàn)則為:1)多蠕動亢進(jìn)，蠕動減弱者少;2)胃的張力和位置多偏低;3)多有空腹積液。血瘀型多由肝胃不和型和虛寒型轉(zhuǎn)變而來，某種程度上可以說血瘀證是以上二證的兼證，其X線表現(xiàn)以龕影、占位性病變、球部變形黏膜匯聚、黏膜中斷等，其中以某種征象為主，另外又可有肝胃不和型和虛寒型二證所有的一些特征改變，如空腹積液的多少與否，蠕動增強(qiáng)或減弱，逆蠕動的產(chǎn)生。

2.3 HP 周俊亮等［8］通過研究得出，消化性潰瘍患者HP檢出率依次為胃熱熾盛型＞肝胃氣滯型＞寒邪犯胃型＞胃陰虧虛型＞瘀阻胃絡(luò)型＞脾胃虛寒型＞食滯胃腸型，胃熱熾盛組與其他組比較有顯著性差異(P＜0.05)，說明胃熱熾盛有利于HP的侵入，同時HP感染又促進(jìn)了胃熱熾盛證的形成，其原因可能是HP感染引起的黏膜炎癥，潰瘍多處于活動期，機(jī)體出現(xiàn)實熱證候，表現(xiàn)為口干口苦，舌紅苔黃等。劉夏等［12］通過146例HP相關(guān)性消化性潰瘍患者的病例分析得出，HP陽性率在不同中醫(yī)證型中的高低為脾胃濕熱證＞肝胃不和證＞脾胃虛弱證＞胃陰不足證，HP陽性者以實證多見。

2.4 血漿促胃泌素及生長抑素 陳朝元等［13］將158例消化性潰瘍患者分為氣滯證、郁熱證、陰虛證、虛寒證及瘀血證5型，另設(shè)健康對照組，運用放射免疫法檢測空腹靜脈血血漿促胃泌素(GAS)與生長抑素(SS)。探討后認(rèn)為血漿GAS、SS水平下降的順序為瘀血證＞郁熱證＞氣滯證＞對照組＞陰虛證＞虛寒證;實證血漿GAS、SS較對照組升高，虛證血漿GAS、SS較對照組降低。它們的血漿水平可以作為消化性潰瘍辨證分型輔助的客觀指標(biāo)。

2.5 內(nèi)皮素、一氧化氮 林瑜等［14］將150例消化性潰瘍患者分成氣滯證、郁熱證、陰虛證、虛寒證、瘀血證5組，健康患者為對照組，每組各30例，通過檢測靜脈血得出:1)消化性潰瘍各組與對照組比較，血ET值升高、NO值下降(P＜0.05，P＜0.01)。2)實證組血ET、NO水平均高于虛證組(P＜0.01)。ET、NO可能參與消化性潰瘍的病理生理過程，它們的水平可作為消化性潰瘍辨證分型輔助的客觀指標(biāo)。

3 代謝組學(xué)與消化性潰瘍中醫(yī)辨證分型

代謝組學(xué)是繼基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)之后的又一新的組學(xué)技術(shù)。從人體生理狀態(tài)到病理改變，從體質(zhì)到證候，人體的代謝產(chǎn)物會隨之發(fā)生相應(yīng)的動態(tài)變化［15］。代謝組學(xué)就是通過對機(jī)體體液中代謝產(chǎn)物在某個特定時間的定量和定性分析，從整體上評價當(dāng)時生命體功能狀態(tài)及其變化。代謝組學(xué)研究的是各種代謝路徑的底物和產(chǎn)物的小分子，代謝物(MW＜1 000)。其樣品有尿液、血漿或血清、唾液、腦脊液、精液等生物體液以及細(xì)胞提取物、細(xì)胞培養(yǎng)液和組織等。目前代謝組學(xué)在中醫(yī)辨證分型中的研究也逐漸展開。

王偉明等［16］通過NMR波譜儀檢測，運用代謝組學(xué)方法，觀察與分析肝氣郁結(jié)證模型組和正常組大鼠尿液小分子代謝物組的差異性變化譜。發(fā)現(xiàn)模型組大鼠尿液馬尿酸 3.97、7.55、7.85，α-酮戊二酸 3.01、2.45，檸檬酸(citrate)4.10、2.88、2.57，異檸檬酸(isocitrate)3.99、2.51、2.43 和烏頭酸(aconitate)3.77、6.96、3.96 的含量降低，肌酸酐 3.05、4.07，丙酮2.23，乙酸1.93，肌酸3.93、3.03，煙酸(nicotinate)4.41、1.41 和5-羥(基)吲哚-3-乙酸(5-hydroxyindole-3-acetate，5-HIAA)3.03、2.91、6.63、7.15 譜峰相對積分面積明顯增高，在尿液中的含量顯著升高。初步得到肝氣郁結(jié)證型的代謝表型與差異性代謝物。

趙曉山等［17］選擇慢性胃炎、消化性潰瘍病以及亞健康狀態(tài)等脾氣虛證、濕熱蘊脾證患者為實驗組(即“脾病”組)，以正常人作為正常對照組(即“脾未病”組)，應(yīng)用核磁共振儀(NMR)測定唾液中的代謝物組。發(fā)現(xiàn)正常對照組唾液中主要是葡萄糖(3.82 ppm)、N-乙酰糖蛋白(2.02 ppm)、比咯氨酸(2.06 ppm)、乙醇(1.18 ppm)、山梨醇(3.66 ppm)、羥脯氨酸(2.34 ppm)等物質(zhì)含量相對較高;濕熱蘊脾組唾液中主要是乙酸(1.9 ppm)，丙酸鹽(1.06 ppm和2.18 ppm)、牛磺酸(3.42 ppm)等物質(zhì)含量相對較高;脾氣虛證組唾液中主要是谷氨酰胺(2.14 ppm)、蔗糖(4.22 ppm)、乳酸鹽(4.1 ppm和4.14 ppm)、苯丙氨酸(3.26 ppm)等物質(zhì)含量相對較高，進(jìn)一步得出脾臟虛實狀態(tài)下(脾氣虛證、濕熱蘊脾證)唾液中有部分代謝物發(fā)生了變化，其可以作為慢性胃炎、消化性潰瘍脾氣虛證、濕熱蘊脾證的辨證參考指標(biāo)。

4 現(xiàn)狀分析

中醫(yī)藥的基本特點是整體觀念和辨證論治。中醫(yī)辨證治療消化性潰瘍不僅能促進(jìn)潰瘍愈合，降低復(fù)發(fā)，更能夠從整體上調(diào)節(jié)全身胃腸功能。辨證是指對四診所得材料進(jìn)行分析、綜合、歸納，判斷疾病的部位、性質(zhì)，從而認(rèn)識疾病的本質(zhì)，為治療疾病提供依據(jù)。但是，中醫(yī)證候是醫(yī)者通過四診主觀采集到的信息，缺乏客觀性。

消化性潰瘍中醫(yī)辨證分型的現(xiàn)代研究是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，提供一些客觀參考指標(biāo)，為消化性潰瘍的中醫(yī)辨證分型、治療提供更客觀的依據(jù)。但胃鏡、X線、Hp、血漿促胃泌素及生長抑素等臨床常用檢測指標(biāo)所反映病理變化太單一，缺乏整體性，只能體現(xiàn)證本質(zhì)的一個方面，無法全面詮釋中醫(yī)的證。

代謝組學(xué)是一種系統(tǒng)生物學(xué)方法，與中醫(yī)的整體觀和系統(tǒng)觀相統(tǒng)一。它作為一門新興的學(xué)科，很好的模擬了人體的內(nèi)在環(huán)境，具有完整性、即時性和動態(tài)性。代謝組學(xué)的出現(xiàn)給中醫(yī)辨證分型研究帶來了新的技術(shù)，新的契機(jī)。運用代謝組學(xué)技術(shù)可以豐富中醫(yī)辨證分型科學(xué)內(nèi)涵，完善中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，為中醫(yī)診斷、治療提供整體的、客觀的、可定量的依據(jù)。

中醫(yī)辨證、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)及代謝組學(xué)是運用3種不同方法，對人體進(jìn)行研究;試圖探求人體病理生理及其所存在的本質(zhì)聯(lián)系。若三者從各自角度、各個方面融合運用進(jìn)行研究，可實現(xiàn)整體與局部的統(tǒng)一、宏觀與微觀的統(tǒng)一、客觀與主觀的統(tǒng)一，可能成為中西醫(yī)結(jié)合的一個突破點。

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