麻黃附子細辛湯加味治療寒濕型腰椎間盤突出癥的療效觀察

李 浩，林良武，汪 陽

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是常見的腰椎退行性疾病，是指腰椎間盤退變后纖維環(huán)破裂，髓核由破裂處突入椎管或向后方突出，對脊神經(jīng)根、硬膜囊、脊髓、馬尾神經(jīng)等造成刺激，引起以坐骨神經(jīng)放射痛、腰腰部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。目前LDH首次治療以保守治療為主，有報道[1]稱，80%以上的LDH病人經(jīng)針灸、牽引、推拿等保守治療后癥狀能夠有效緩解，但單種治療方式療效通常較為局限，且治療時間較長，如何縮短治療療程，提高短期療效仍是LDH治療領域的重點課題。寒濕型是LDH的常見中醫(yī)證型，因體虛、肝腎虛損而受外邪侵犯，感受寒濕之邪，寒濕內(nèi)盛，陽氣阻遏，出現(xiàn)寒濕痹癥，因經(jīng)脈不通，筋脈拘急收縮，氣血運行遇阻，進而“不通則痛”[2]。因此，寒濕型LDH治療以散除濕寒，止痛通絡，補益肝腎為主[3]。麻黃附子細辛湯是治療“腰痛”的經(jīng)典方劑，同時針對寒濕型LDH寒濕內(nèi)盛的主要特點，我們在原方上加入威靈仙、獨活等，重祛風除濕，散寒止痛[4]，用以治療寒濕型LDH，旨在觀察麻黃附子細辛湯加味治療LDH的短期臨床療效并研究其機制?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2018年7月于我院治療的寒濕型LDH病人130例，隨機分為觀察組與對照組，各65例。納入標準：(1)經(jīng)影像診斷為單椎間隙LDH，中醫(yī)分型寒濕型[5]；(2)初發(fā)病人，癥狀明顯；(3)年齡>18歲，各項治療耐受；(4)病人知情同意。排除標準：(1)腰椎治療史、嚴重椎管狹窄、腫瘤等病史；(2)合并感染性疾病、心腦血管疾病等干擾觀察指標的疾病；(3)癥狀嚴重或反復發(fā)作需接受手術治療。其中觀察組男35例，女30例；年齡27～70歲；患病節(jié)段：L3/L48例、L4/L534例、L5/S123例。對照組男37例，女28例；年齡24～72歲；患病節(jié)段：L3/L410例、L4/L529例、L5/S126例。2組病人一般資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法 對照組采用西藥、牽引等常規(guī)治療，病人在牽引床仰臥，腰部放于生理曲線上，固定骨盆、上胸部。牽引床首次牽引病人，以病人自身體質(zhì)量的40%開始，逐漸加至體質(zhì)量的50%；年老體弱者，以自身體質(zhì)量的30%開始，逐漸加至40%。根據(jù)病人耐受性逐步增加，最大牽引質(zhì)量以病人體質(zhì)量為準。采用間斷性牽引模式，以舒適耐受為度，每次牽引時間 20～30 min，結束牽引后囑病人在牽引床上平躺約15 min。每周治療3次，2周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。同時配合甲鈷胺片、雙氯芬酸鈉緩釋片治療，初始劑量分別為0.5 mg/d、50 mg/d，根據(jù)癥狀緩解情況適當增減藥量。觀察組在對照組治療基礎上給予麻黃附子細辛湯加味治療。組方：追地風、威靈仙、延胡索、白芍各15 g，獨活、麻黃各10 g，川牛膝、豨薟草各8 g，桂枝、制附子(先煎)、川烏(先煎)、甘草各6 g，細辛3 g。每天1劑，每劑留藥400 mL，早晚各口服200 mL。連續(xù)治療6周。

1.3 觀察指標 比較2組病人治療前后相關指標：(1)疼痛視覺模擬(VAS)評分[6]，“0”刻度為無痛，“10”刻度為難以忍受的最嚴重疼痛；(2)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]，包括10項基本生活動作，根據(jù)難易程度評分1～5分，ODI=實得分/理論上能得到的最高分×100%；(3)日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)下腰痛評分(JOA)[8]，包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒邮芟薅?14分)、膀胱功能(-6～0分)，分數(shù)越高功能障礙越輕；(4)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PEG2)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)水平；(5)中醫(yī)證候積分，腰腿疼痛、遇寒痛增、屈伸不利、麻木發(fā)涼、夜間疼痛等中醫(yī)證候積分采用0～3級評分法，分值越高癥狀越嚴重；(6)綜合療效，JOA評分改善率=治療前后評分差值/治療前評分×100%，改善率100%為治愈，改善率>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無效，以治愈率、顯效率、有效率之和計算總有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組病人功能癥狀評分比較 治療后2組病人VAS評分、ODI指數(shù)均較治療前明顯降低，JOA評分明顯增加(P<0.01)，且治療后觀察組VAS評分、ODI指數(shù)均明顯低于對照組，JOA評分明顯高于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人功能癥狀評分比較

2.2 2組病人血清炎性因子、疼痛介質(zhì)水平比較 治療后2組病人血清IL-1β、TNF-α、PEG2、5-HT水平均較治療前明顯降低(P<0.01)，且治療后觀察組均明顯低于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人血清炎性因子、疼痛介質(zhì)水平比較

2.3 2組病人中醫(yī)證候積分比較 治療后2組病人腰腿疼痛、遇寒痛增、屈伸不利、麻木發(fā)涼、夜間疼痛等中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，且治療后觀察組均明顯低于對照組(P<0.01)(見表3)。

2.4 2組病人綜合療效比較 觀察組治療總有效率為90.77%，高于對照組的76.92%(P<0.05)(見表4)。

3 討論

隨著我國LDH發(fā)病率逐年上升，由LDH引起的腰腿疼痛、功能受限不僅對病人生活、工作質(zhì)量造成影響，長時間的保守治療也帶來不同程度的醫(yī)療負擔。目前西醫(yī)治療方式眾多，但無論何種治療方案，單種方式治療均難以獲得滿意的臨床療效，因此探尋科學、有效的輔助治療方案在LDH保守治療中意義重大[9]。近年來中西醫(yī)結合治療在LDH治療中獲得了快速發(fā)展，包括針灸、正骨、藥物治療等，其中藥物治療不受治療場地制約，且能根據(jù)具體證型進行針對性藥物配伍。本研究選擇的寒濕型LDH屬于常見類型，寒濕邪侵入后濕邪滯于肌肉筋骨，濕邪黏滯重濁，氣血運行受阻遏，而見腰腿疼痛、屈伸不利。寒濕型LDH病程長，遇寒濕疼痛加重，病情纏綿，該證型主要因寒濕邪入侵，累及椎間盤以及肌肉、小關節(jié)，中醫(yī)治療以除濕散寒，止痛通絡，兼補益肝腎為主[10]。

表3 2組病人中醫(yī)證候積分比較分)

表4 2組病人綜合療效比較[ n；百分率(%)]

本研究結果顯示，治療6周后對照組VAS評分、ODI均明顯降低，牽引治療給予超過50%身體質(zhì)量的牽引力有助于增寬椎間隙、拉開關節(jié)突關節(jié)、擴大椎間孔，通過負壓吸引效應使突出髓核回納，解除神經(jīng)根的擠壓。同時椎間隙的負壓能使患病部位內(nèi)壓降低，一定程度上有改善局部微循環(huán)的作用[11]。同期配合甲鈷胺片、雙氯芬酸鈉緩釋片取得了76.92%的治療總有效率，組間比較顯示觀察組不僅治療總有效率方面高于對照組，VAS評分、ODI等功能癥狀評分也更低，提示麻黃附子細辛湯加味治療有助于提升寒濕型LDH保守治療效果。

麻黃附子細辛湯源于《注解傷寒論》[12]，具有辛溫散寒、助陽解表之功效。主治素體陽虛、外感風寒，同時針對寒濕型LDH寒濕內(nèi)盛的主要特點，我們在原方上加入威靈仙、獨活等，重祛風除濕，散寒止痛[13]。方中麻黃主辛溫散寒，主治行痹冷痛、風寒外襲等癥；制附子補火助陽，散寒止痛；細辛能夠祛風除濕止痛，發(fā)散辛溫；獨活主治風濕病疼痛，尤以腰膝、腿足為宜；加豨薟草利關節(jié)、祛風濕、解濕毒；加威靈仙通絡止痛、祛風濕；寒濕型LDH往往病情難愈，久而化瘀，氣血運行遇阻，加延胡索主改善氣血郁滯，《本草綱目》記載延胡索：“能行氣中血滯，血中氣滯”；川烏主祛風濕，還能溫經(jīng)止痛，用于風寒濕痹冷痛中效果良好；川牛膝主利水消腫，活血通經(jīng)、強筋骨，補肝腎，能引火下行，治下肢無力、跌打損傷，腰膝酸軟等癥；加入桂枝能助陽溫經(jīng)通絡；追地風、威靈仙均主除濕祛風，止痛行氣；用白芍配伍甘草能酸甘化陰，解除痙攣，緩急止痛。諸藥配伍共奏通絡止痛、散除濕寒，兼溫補肝腎之功效[14-15]。

本研究治療后觀察組血清IL-1β、TNF-α、PEG2、5-HT水平均明顯低于對照組，表明麻黃附子細辛湯加味治療寒濕型LDH可能與其改善炎癥反應及降低疼痛介質(zhì)水平有關?，F(xiàn)代醫(yī)學試驗證實本方藥物中多種提取物均具有一定的抗炎作用[16]，例如追地風提取物苯丙素類、β-谷甾醇等具有下調(diào)大鼠IL-6、IL-8表達水平的功能；獨活中二氧山芹醇具有抗血小板聚集、抗炎鎮(zhèn)痛的作用；唐鋒等[17]報道麻黃附子細辛湯對破裂型腰椎間盤突出大鼠進行灌服能降低其腦脊液及血清炎性因子水平。PEG2在炎癥時能使血管擴張、神經(jīng)水腫等，是疼痛發(fā)生過程的重要介質(zhì)；5-HT受體大量存在于人體外周組織與神經(jīng)中樞，參與疼痛等感覺的調(diào)節(jié)。本研究結果顯示麻黃附子細辛湯加味治療寒濕型LDH后 PEG2、5-HT水平更低，可能與其通過抗炎鎮(zhèn)痛效應以降低疼痛介質(zhì)水平有關，但關于其影響疼痛介質(zhì)分泌的具體機制還需要通過動物試驗等進行進一步探討。

綜上，常規(guī)治療基礎上給予麻黃附子細辛湯加味治療能有效改善寒濕型LDH腰腿痛癥狀，提高短期療效，可能與麻黃附子細辛湯降低炎癥反應及疼痛介質(zhì)水平有關。