小兒鼾癥行低溫等離子手術(shù)的護(hù)理

葉愛欽，陳國郝 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建省耳鼻咽喉研究所，福建 福州 350005)

小兒鼾癥在臨床上很常見，兒童發(fā)病率為1%～3%。近幾年發(fā)病率有上升［1］。若沒有及時治療，會引起分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎等并發(fā)癥，甚至引起頜面部發(fā)育障礙、生長發(fā)育遲緩，影響小兒的智力發(fā)展。手術(shù)是治療小兒鼾癥的有效方法［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，由于等離子技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上逐漸得到廣泛的應(yīng)用。臨床思維是理性階段的認(rèn)識。研究思維方法的目的不僅是在于能夠正確地反映臨床的客觀事實(shí)，而且還在于能指導(dǎo)臨床實(shí)踐［2］。將臨床護(hù)理思維應(yīng)用于小兒鼾癥行低溫等離子手術(shù)的臨床護(hù)理實(shí)踐中，從患者入院到治愈出院，根據(jù)疾病發(fā)展特點(diǎn)、護(hù)理過程中可能存在的護(hù)理問題，按照護(hù)理程序給予相應(yīng)護(hù)理措施，并形成完整的疾病臨床護(hù)理思維，取得很好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2013年6月～2013年8月，本組100例患者行低溫等離子手術(shù)治療，男77例，女23例，年齡3～12歲，平均(7.4±2.1)歲。主要癥狀:睡眠時打鼾、張口呼吸、間歇性憋氣。平均住院天數(shù)(5±0.7)d。

1.2 方法:患兒均在氣管插管全身麻醉下行等離子刀輔助下雙側(cè)扁桃體切除+腭咽成形和/或腺樣體消融術(shù)。圍手術(shù)期將臨床護(hù)理思維應(yīng)用于實(shí)踐中，按照護(hù)理程序給予護(hù)理措施，做好相應(yīng)的護(hù)理。

1.3 結(jié)果:經(jīng)過精心護(hù)理，100例患兒術(shù)后傷口愈合良好、均無發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥、無發(fā)生一例醫(yī)療糾紛，術(shù)后2～3 d出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理護(hù)理思維:OSAHS患者在睡眠過程中隨時可發(fā)生呼吸驟停，所以睡眠護(hù)理應(yīng)貫穿于整個疾病的治療過程中。術(shù)前保證患者呼吸道通暢，防止窒息，使患者能安全的接受手術(shù)，是各項(xiàng)護(hù)理中的重中之重。

2.1.1 心理護(hù)理:醫(yī)療恐懼是對醫(yī)療經(jīng)歷及相關(guān)事件的情感反應(yīng)，是住院兒童常見的心理反應(yīng)［3］。13歲以下兒童，大多數(shù)表達(dá)能力較差，對家長的依賴性強(qiáng)，因而與醫(yī)護(hù)人員交往的主要為患兒親屬?；純河H屬的各種心理反應(yīng)直接影響著患兒［4］。因此，術(shù)前心理護(hù)理包括患兒及家屬。對于患兒，對醫(yī)院環(huán)境陌生，往往對醫(yī)護(hù)人員有恐懼、防備的心理狀態(tài)，在入院時就應(yīng)該熱情接待，多給予鼓勵、贊美，減輕或消除恐懼感，并根據(jù)患兒的不同年齡、不同的性格特點(diǎn)針對性的給予心理指導(dǎo)。對于家屬，應(yīng)該向家屬解釋手術(shù)的相關(guān)知識及配合的注意事項(xiàng)，共同鼓勵患兒，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 睡眠護(hù)理:OSAHS患者在睡眠過程中隨時可發(fā)生呼吸驟停，所以睡眠護(hù)理應(yīng)貫穿于整個疾病的治療過程中。患兒要有家屬陪伴，夜間要加強(qiáng)巡視病房，觀察患兒病情變化。盡量采取側(cè)臥位睡姿，有助于減輕癥狀。必要時夜間可給予持續(xù)低流量吸氧，提高對手術(shù)的耐受性。其中有1例患兒，中度呼吸暫停，夜間給予持續(xù)低流量吸氧，提高血氧含量，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測血氧飽和度情況。另外，此類患者慎用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，以免呼吸抑制導(dǎo)致窒息的發(fā)生。經(jīng)過精心護(hù)理，參與本研究的100例患者在術(shù)前均未發(fā)生意外，能安全的接受手術(shù)治療。

2.1.3 術(shù)前完善各項(xiàng)準(zhǔn)備:協(xié)助完善各項(xiàng)檢查，包括心電圖、胸片、CT以及血常規(guī)、凝血全套、臨床化學(xué)檢查等。指導(dǎo)患兒經(jīng)常用漱口水漱口，保持口腔清潔。并注意防止受涼感冒。術(shù)前一天遵醫(yī)囑給予皮試。術(shù)前晚按照全身麻醉要求禁飲、禁食。

2.2 術(shù)后護(hù)理及護(hù)理思維:術(shù)后早期由于氣管插管全身麻醉有可能造成喉頭水腫，以及術(shù)后組織水腫、出血等因素，容易引起呼吸道梗阻，甚至窒息，所以術(shù)后觀察患兒呼吸，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者合理飲食，觀察口咽部滲血情況是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。

2.2.1 一般護(hù)理:在患兒麻醉清醒前，要注意防止患兒出現(xiàn)墜床、拔除輸液管道等意外事件發(fā)生，做好各項(xiàng)安全護(hù)理工作。清醒后，首先要向患兒祝賀手術(shù)順利結(jié)束，用表揚(yáng)、贊賞的語言、手勢表示患兒手術(shù)配合很成功，同時鼓勵患兒接下來要配合治療和護(hù)理，以便早日康復(fù)。

2.2.2 體位:麻醉未清醒患兒取側(cè)俯臥位休息，在口角處放置一個彎盤，有利于口內(nèi)分泌物經(jīng)口角流至彎盤。清醒后6小時可以取半臥位或側(cè)臥位休息。

2.2.3 保持呼吸道通暢:術(shù)后1～2 d，喉頭水腫及切口組織水腫、血腫明顯，有可能造成呼吸困難，甚至引起窒息。保持呼吸道通常尤其重要。術(shù)后給予持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧狀況，嚴(yán)密觀察患兒的呼吸情況，床邊備好吸引器，以便及時抽吸口腔內(nèi)分泌物和滲血，防止誤吸。遵醫(yī)囑及時應(yīng)用普米克令舒霧化吸入，達(dá)到局部消炎、消腫，減輕軟組織腫脹效果。

2.2.4 觀察并預(yù)防出血:扁桃體術(shù)后原發(fā)性出血好發(fā)于術(shù)后24 h內(nèi)［5］。術(shù)后24 h內(nèi)要嚴(yán)密觀察患兒有無活動性出血?；純何辞逍亚耙獓?yán)密觀察患兒有無頻繁的吞咽動作，警惕出血征象。清醒后要囑咐患兒將口內(nèi)分泌物吐在專門容器，以便于觀察。針對不配合的患兒，清醒后仍要觀察有無頻繁的吞咽動作。手術(shù)當(dāng)天，吐出的分泌物有少許血絲，屬于正常現(xiàn)象?；純罕M量保持安靜，避免哭鬧，少說話，要輕咳嗽，避免反復(fù)做吞咽動作，以免咽部過于劇烈活動，誘發(fā)傷口裂開而出血。還可以給予頸部冰敷。要告知患兒及家屬術(shù)后扁桃體窩由白膜覆蓋保護(hù)創(chuàng)面，不可強(qiáng)行剝離白膜，否則會引起出血。并密切觀察患兒的血壓、脈搏、心率、呼吸等生命體征，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后第2天，若患兒咽部無滲血，要鼓勵患兒多張口說話，防止術(shù)后傷口粘連、瘢痕攣縮。在100例患兒術(shù)后護(hù)理中，均未發(fā)生出血并發(fā)癥。

2.2.5 飲食護(hù)理:術(shù)后因傷口疼痛許多患兒不愿進(jìn)食而引起低血糖，同時會影響刀口愈合程度［6］。麻醉清醒6小時后，鼓勵患兒進(jìn)冷流質(zhì)飲食，比如魚湯、肉湯、牛奶等營養(yǎng)食物，根據(jù)小孩特性，還可給予適量冰淇淋。在營養(yǎng)支持的同時具有減輕疼痛防止出血的作用。但是，避免給予果汁等酸性、刺激性飲料，同時，避免用吸管進(jìn)食，以免增加切口的負(fù)壓誘發(fā)出血;第二天，如果咽部無明顯滲血，白膜生長良好，可進(jìn)半流質(zhì)飲食，3天后進(jìn)軟食。本研究中患兒及家屬依從性都比較好，能嚴(yán)格按照指導(dǎo)進(jìn)食。

2.2.6 預(yù)防感染護(hù)理:等離子刀輔助術(shù)后扁桃體窩白膜覆蓋，白膜色白，薄而光潔，具有保護(hù)創(chuàng)面作用，術(shù)后7～10 d內(nèi)白膜會逐漸脫落。要注意觀察白膜顏色，如果出現(xiàn)白膜污穢、厚薄不均，咽痛加劇，要注意有可能傷口感染。術(shù)后第2天，每次進(jìn)食后給予西吡氯胺漱口液漱口，保持口腔清潔，預(yù)防感染。同時監(jiān)測患兒體溫變化。術(shù)后3 d體溫突然升高或術(shù)后體溫一直在38.5℃以上，要警惕傷口感染，及時報(bào)告醫(yī)生，及時處理。

2.2.7 減輕疼痛護(hù)理:低溫等離子技術(shù)具有術(shù)后疼痛輕優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患兒疼痛一般在耐受范圍內(nèi)，極少數(shù)的患兒術(shù)后表示疼痛較明顯，不能耐受。術(shù)后要及時評估患者疼痛程度，對于頸部冰敷后仍不能耐受疼痛的患兒，不能一味地強(qiáng)調(diào)患兒要忍耐，要及時報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑可給予適量止痛劑靜脈滴注，達(dá)到減輕疼痛，使患兒舒適目的。有3例患兒術(shù)后訴疼痛明顯，術(shù)后遵醫(yī)囑給予凱紛注射液加入生理鹽水中靜脈滴注，達(dá)到減輕傷口疼痛效果。其他患者無進(jìn)行特殊的止痛措施，基本能耐受術(shù)后疼痛。

2.3 出院指導(dǎo)護(hù)理思維:患者出院后仍有可能發(fā)生感染及繼發(fā)性出血，所以應(yīng)該指導(dǎo)患兒及家屬如何觀察是否發(fā)生感染和出血，以及如何做好預(yù)防措施，這是出院指導(dǎo)的關(guān)鍵所在。

扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血常發(fā)生于術(shù)后5～6 d，此時白膜開始脫落，由于進(jìn)食不慎擦傷創(chuàng)面而出血［5］。所以要指導(dǎo)患兒及家屬出院后2周內(nèi)仍進(jìn)軟食，以后逐漸過渡到普食，避免硬的、帶刺的、刺激性的食物。繼續(xù)給予漱口水漱口，保持口腔清潔。注意保暖，預(yù)防受涼感冒。適當(dāng)體質(zhì)鍛煉，增強(qiáng)免疫力。如出現(xiàn)體溫高，白膜污穢、厚薄不均，咽痛加劇，經(jīng)口吐出新鮮的血液，口唇、面色蒼白等異常情況要及時就診。

3 小結(jié)

根據(jù)小兒鼾癥行低溫等離子手術(shù)圍手術(shù)期間可能發(fā)生的護(hù)理問題以及既往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，形成了該疾病的臨床護(hù)理思維。不但可以指導(dǎo)如何護(hù)理，在臨床護(hù)理過程中可能遇到的護(hù)理問題應(yīng)該采取的預(yù)防措施，而且闡述了實(shí)施護(hù)理措施的原因，使患兒圍手術(shù)期護(hù)理更加安全、更加全面、更加系統(tǒng)。針對該疾病，通過臨床實(shí)踐和總結(jié)，確定術(shù)前保持患者呼吸道通暢，觀察患兒呼吸是護(hù)理的關(guān)鍵。術(shù)后呼吸道觀察及并發(fā)癥的觀察及飲食指導(dǎo)均是護(hù)理的重點(diǎn)。出院指導(dǎo)中主要指導(dǎo)患者及家屬了解感染、出血征象，掌握采取相應(yīng)的預(yù)防措施。達(dá)到促進(jìn)患兒早日康復(fù)的目的。

［1］ 楊培新，劉及.手術(shù)治療小兒鼾癥85例臨床分析［J］.中外醫(yī)療.臨床醫(yī)學(xué)，2010，(24):75.

［2］ 沈雅芬.臨床護(hù)理思維方式的理性思考［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(1):34.

［3］ 嚴(yán) 謹(jǐn).住院學(xué)齡期兒童的醫(yī)療恐懼及其影響因素［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35(10):584.

［4］ 劉 苓，汪昌玉，宋道嵐，等.兒科住院患兒親屬的心理健康狀況及護(hù)理對策［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37(2):91.

［5］ 孔維佳主編.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:364.

［6］ 吳健健.兒童扁桃體摘除術(shù)前術(shù)后的心理護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(16):3553.