王 漢,龐士龍,齊國柱,和 利 (天津市寧河縣醫(yī)院骨科,天津 301500)
股骨粗隆間骨折是創(chuàng)傷骨科常見的骨折之一,近些年隨著人口老齡化現(xiàn)象的突出,發(fā)生率也不斷增加[1]。筆者從2011年10月~2014年4月采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療83例老年股骨粗隆間骨折,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料:83例患者中男39例,女44例,年齡65~95歲,平均(73±1)歲。根據(jù)Evans-Jensen分型,I型7例,Ⅱ型19例,Ⅲ型28例,Ⅳ型21例,Ⅴ型8例。伴有內(nèi)科疾病者先行相應(yīng)治療,如控制血壓、血糖等。術(shù)前行牽引固定患肢。
1.2 治療方法:患者仰臥,患側(cè)臀下墊枕抬高約15°,助手在對(duì)抗下做牽引及手法復(fù)位。C型臂監(jiān)測復(fù)位良好后在大粗隆頂端上方做長約4~5 cm的縱切口,于大粗隆頂點(diǎn)前1/3置入導(dǎo)針;導(dǎo)針位置滿意后,適當(dāng)整體內(nèi)收下肢,擴(kuò)髓,置入PFNA主釘;主釘釘尾平大粗隆最高點(diǎn),掌握好前傾角,在瞄準(zhǔn)架引導(dǎo)下打入近端導(dǎo)針;確定導(dǎo)針正位片位于股骨頸中部偏下,側(cè)位片位于股骨頸正中后,旋入防旋螺釘,卡壓緊實(shí)加壓骨折斷端;再鎖定遠(yuǎn)端鎖釘,安裝尾帽。術(shù)后應(yīng)用抗生素24~48 h,注意預(yù)防深靜脈血栓治療;麻醉清醒后行股四頭肌收縮等功能鍛煉,術(shù)后1 d坐起,術(shù)后3 d床邊垂腿,術(shù)后1周即下床扶雙拐站立不負(fù)重鍛煉,3~4周開始扶拐下地練習(xí)部分負(fù)重行走。
83例患者手術(shù)時(shí)間30~90 min,平均45 min;術(shù)中出血量15~70 ml,平均35 ml。2例患者術(shù)后補(bǔ)血治療,均為術(shù)前存在輕度貧血,無一例手術(shù)切口感染,術(shù)后下肢深靜脈血栓形成5例。此組病例術(shù)后均獲得滿意隨訪,隨訪6~18個(gè)月,79例患者均于術(shù)后12~20周骨折愈合,恢復(fù)行走和負(fù)重功能。無斷釘、退釘、髖內(nèi)翻及釘尾股骨頭切出發(fā)生。2例患者于術(shù)后1年內(nèi)死亡(死亡原因不詳),1例再次外傷致內(nèi)固定周圍再骨折,1例股骨頭壞死。
老年患者常合并骨質(zhì)疏松,骨折愈合能力較差,且合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多,采用傳統(tǒng)保守牽引治療后患者需長期臥床,容易引起壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥,病死率高。隨著手術(shù)技巧的改進(jìn)及內(nèi)固定技術(shù)的更新,手術(shù)內(nèi)固定治療已逐漸成為主流,目前常用內(nèi)固定方式較為多樣,諸如股骨近端解剖型鎖定鋼板,髓外固定鋼板如DHC、DCS,髓內(nèi)固定GAMA釘、PFN釘及PFNA等。相較其他內(nèi)固定器材,PFNA有其獨(dú)到優(yōu)點(diǎn):①創(chuàng)傷小:閉合復(fù)位,手術(shù)切口小,PFNA只要置入1枚螺釘,在操作上更為簡便,手術(shù)時(shí)間大大縮短,此點(diǎn)對(duì)于老年患者尤為重要;②固定效果好:PFNA增加抗旋抗壓能力,在很好控制骨折斷端分離移位的同時(shí)增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)作用,固定強(qiáng)度得到提升,避免骨折移位,髖內(nèi)翻等的發(fā)生。③早期功能鍛練:手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,出血少,術(shù)后恢復(fù)快。并且PFNA固定力臂短,彎矩小,作用在骨折端的壓應(yīng)力及張應(yīng)力相對(duì)減少,局部加壓作用更為直接,更接近生物力學(xué),能有效傳遞負(fù)荷,可以早期負(fù)重及功能鍛煉[2],可有效減少術(shù)后臥床并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中操作注意事項(xiàng):①基層醫(yī)院無牽引床,負(fù)責(zé)牽引的助手需隨時(shí)調(diào)整牽引角度,復(fù)位時(shí)輕度外展,待置入導(dǎo)針后整體輕度內(nèi)收以便于主釘進(jìn)入。②C型臂監(jiān)測時(shí)間點(diǎn):無需全程動(dòng)態(tài)C型臂監(jiān)測,需掌握幾個(gè)重要時(shí)間點(diǎn),可減少醫(yī)護(hù)及患者射線暴露時(shí)間。骨折復(fù)位監(jiān)測,主要糾正頸干角及側(cè)位角度,不必追求解剖復(fù)位;擴(kuò)髓前監(jiān)測,有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師常可依據(jù)鉆入時(shí)手感得知導(dǎo)針是否位于髓腔內(nèi),擴(kuò)髓前監(jiān)測了解導(dǎo)針位置,同時(shí)再次監(jiān)測骨折復(fù)位情況;頸內(nèi)螺釘監(jiān)測,主釘釘尾平大粗隆最高點(diǎn)時(shí),此時(shí)監(jiān)測導(dǎo)針正位位于股骨頸中部稍偏下,側(cè)位位于股骨頸中,導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨下0.5~1.0 cm;內(nèi)固定完成,安裝尾帽后再次C型臂檢查骨折復(fù)位,內(nèi)固定位置。③手術(shù)技巧:進(jìn)釘點(diǎn)選擇:正位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3;進(jìn)釘方向:正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜,側(cè)位應(yīng)稍向前;前傾角掌握,患者體位為臀下墊枕抬高約15°,所以進(jìn)導(dǎo)針掌握前傾角要避免受到體位干擾。④容易失敗因素及對(duì)策:復(fù)位后內(nèi)收患肢顯露大粗隆進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)易致骨折再移位,建議可于滿意復(fù)位置入主導(dǎo)針后加用克氏針臨時(shí)固定骨折端,但要避開進(jìn)釘點(diǎn)及髓腔;進(jìn)釘點(diǎn)選擇錯(cuò)誤,PFNA主釘有6°外展角,進(jìn)釘點(diǎn)過度偏內(nèi)側(cè)易導(dǎo)致于置入主釘后骨折斷端移位加大;過度追求解剖復(fù)位導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長,PFNA的設(shè)計(jì)講究微創(chuàng),只需恢復(fù)正常的頸干角和前傾角即可,不必強(qiáng)求周圍骨碎塊的解剖復(fù)位,不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間,加大創(chuàng)傷。
[1] 商建磊.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床體會(huì)[J].健康大視野:醫(yī)學(xué)版,2012,20(5):604.
[2] 王 東,張叢笑,吳 磊,等.DHS和PFN在老年股骨粗隆骨折中的治療選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008, 23(3):227.