老年股骨粗隆間骨折PFNA治療體會(huì)

王 漢，龐士龍，齊國柱，和 利 (天津市寧河縣醫(yī)院骨科，天津 301500)

股骨粗隆間骨折是創(chuàng)傷骨科常見的骨折之一，近些年隨著人口老齡化現(xiàn)象的突出，發(fā)生率也不斷增加[1]。筆者從2011年10月～2014年4月采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療83例老年股骨粗隆間骨折，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:83例患者中男39例，女44例，年齡65～95歲，平均(73±1)歲。根據(jù)Evans－Jensen分型，I型7例，Ⅱ型19例，Ⅲ型28例，Ⅳ型21例，Ⅴ型8例。伴有內(nèi)科疾病者先行相應(yīng)治療，如控制血壓、血糖等。術(shù)前行牽引固定患肢。

1.2 治療方法:患者仰臥，患側(cè)臀下墊枕抬高約15°，助手在對(duì)抗下做牽引及手法復(fù)位。C型臂監(jiān)測復(fù)位良好后在大粗隆頂端上方做長約4～5 cm的縱切口，于大粗隆頂點(diǎn)前1/3置入導(dǎo)針;導(dǎo)針位置滿意后，適當(dāng)整體內(nèi)收下肢，擴(kuò)髓，置入PFNA主釘;主釘釘尾平大粗隆最高點(diǎn)，掌握好前傾角，在瞄準(zhǔn)架引導(dǎo)下打入近端導(dǎo)針;確定導(dǎo)針正位片位于股骨頸中部偏下，側(cè)位片位于股骨頸正中后，旋入防旋螺釘，卡壓緊實(shí)加壓骨折斷端;再鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，安裝尾帽。術(shù)后應(yīng)用抗生素24～48 h，注意預(yù)防深靜脈血栓治療;麻醉清醒后行股四頭肌收縮等功能鍛煉，術(shù)后1 d坐起，術(shù)后3 d床邊垂腿，術(shù)后1周即下床扶雙拐站立不負(fù)重鍛煉，3～4周開始扶拐下地練習(xí)部分負(fù)重行走。

2 結(jié)果

83例患者手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均45 min;術(shù)中出血量15～70 ml，平均35 ml。2例患者術(shù)后補(bǔ)血治療，均為術(shù)前存在輕度貧血，無一例手術(shù)切口感染，術(shù)后下肢深靜脈血栓形成5例。此組病例術(shù)后均獲得滿意隨訪，隨訪6～18個(gè)月，79例患者均于術(shù)后12～20周骨折愈合，恢復(fù)行走和負(fù)重功能。無斷釘、退釘、髖內(nèi)翻及釘尾股骨頭切出發(fā)生。2例患者于術(shù)后1年內(nèi)死亡(死亡原因不詳)，1例再次外傷致內(nèi)固定周圍再骨折，1例股骨頭壞死。

3 討論

老年患者常合并骨質(zhì)疏松，骨折愈合能力較差，且合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多，采用傳統(tǒng)保守牽引治療后患者需長期臥床，容易引起壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，病死率高。隨著手術(shù)技巧的改進(jìn)及內(nèi)固定技術(shù)的更新，手術(shù)內(nèi)固定治療已逐漸成為主流，目前常用內(nèi)固定方式較為多樣，諸如股骨近端解剖型鎖定鋼板，髓外固定鋼板如DHC、DCS，髓內(nèi)固定GAMA釘、PFN釘及PFNA等。相較其他內(nèi)固定器材，PFNA有其獨(dú)到優(yōu)點(diǎn):①創(chuàng)傷小:閉合復(fù)位，手術(shù)切口小，PFNA只要置入1枚螺釘，在操作上更為簡便，手術(shù)時(shí)間大大縮短，此點(diǎn)對(duì)于老年患者尤為重要;②固定效果好:PFNA增加抗旋抗壓能力，在很好控制骨折斷端分離移位的同時(shí)增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)作用，固定強(qiáng)度得到提升，避免骨折移位，髖內(nèi)翻等的發(fā)生。③早期功能鍛練:手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快。并且PFNA固定力臂短，彎矩小，作用在骨折端的壓應(yīng)力及張應(yīng)力相對(duì)減少，局部加壓作用更為直接，更接近生物力學(xué)，能有效傳遞負(fù)荷，可以早期負(fù)重及功能鍛煉[2]，可有效減少術(shù)后臥床并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中操作注意事項(xiàng):①基層醫(yī)院無牽引床，負(fù)責(zé)牽引的助手需隨時(shí)調(diào)整牽引角度，復(fù)位時(shí)輕度外展，待置入導(dǎo)針后整體輕度內(nèi)收以便于主釘進(jìn)入。②C型臂監(jiān)測時(shí)間點(diǎn):無需全程動(dòng)態(tài)C型臂監(jiān)測，需掌握幾個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)，可減少醫(yī)護(hù)及患者射線暴露時(shí)間。骨折復(fù)位監(jiān)測，主要糾正頸干角及側(cè)位角度，不必追求解剖復(fù)位;擴(kuò)髓前監(jiān)測，有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師常可依據(jù)鉆入時(shí)手感得知導(dǎo)針是否位于髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓前監(jiān)測了解導(dǎo)針位置，同時(shí)再次監(jiān)測骨折復(fù)位情況;頸內(nèi)螺釘監(jiān)測，主釘釘尾平大粗隆最高點(diǎn)時(shí)，此時(shí)監(jiān)測導(dǎo)針正位位于股骨頸中部稍偏下，側(cè)位位于股骨頸中，導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm;內(nèi)固定完成，安裝尾帽后再次C型臂檢查骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置。③手術(shù)技巧:進(jìn)釘點(diǎn)選擇:正位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3;進(jìn)釘方向:正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜，側(cè)位應(yīng)稍向前;前傾角掌握，患者體位為臀下墊枕抬高約15°，所以進(jìn)導(dǎo)針掌握前傾角要避免受到體位干擾。④容易失敗因素及對(duì)策:復(fù)位后內(nèi)收患肢顯露大粗隆進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)易致骨折再移位，建議可于滿意復(fù)位置入主導(dǎo)針后加用克氏針臨時(shí)固定骨折端，但要避開進(jìn)釘點(diǎn)及髓腔;進(jìn)釘點(diǎn)選擇錯(cuò)誤，PFNA主釘有6°外展角，進(jìn)釘點(diǎn)過度偏內(nèi)側(cè)易導(dǎo)致于置入主釘后骨折斷端移位加大;過度追求解剖復(fù)位導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，PFNA的設(shè)計(jì)講究微創(chuàng)，只需恢復(fù)正常的頸干角和前傾角即可，不必強(qiáng)求周圍骨碎塊的解剖復(fù)位，不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，加大創(chuàng)傷。

[1] 商建磊.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床體會(huì)[J].健康大視野:醫(yī)學(xué)版，2012，20(5):604.

[2] 王 東，張叢笑，吳 磊，等.DHS和PFN在老年股骨粗隆骨折中的治療選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008， 23(3):227.