患者期望落差因素分析及應對

易 凡，歐陽林

(解放軍第175醫(yī)院，漳州 363000)

據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會于2013年完成的調(diào)研報告顯示:中國目前每所醫(yī)院平均每年發(fā)生暴力傷醫(yī)事件達27起，導致暴力傷醫(yī)事件的直接原因是診療結(jié)果與患方期望落差為主要原因。筆者結(jié)合目前醫(yī)療服務(wù)狀況、患者就醫(yī)體驗，分析患方期望落差形成的原因，并探討增進醫(yī)患關(guān)系和諧的途徑。

1 期望落差理論

期望落差理論(Expectation Disconfirmation Theory)于1980年由Olive提出［1］，其描述的是實際觀測結(jié)果與理論期望結(jié)果擬合程度的數(shù)值度量。該理論最早用于測量零售服務(wù)業(yè)中消費者的滿意度，當實際觀測結(jié)果大于理論期望結(jié)果時，消費者會感到滿意;實際觀測結(jié)果小于理論期望結(jié)果時，消費者將感到失望;實際觀測結(jié)果等于理論期望結(jié)果時，消費者可能覺得滿意或者對服務(wù)無特別感受。在醫(yī)療服務(wù)過程中，將醫(yī)務(wù)人員視作醫(yī)療服務(wù)的提供者，而將患方視作接受者，這一方面與其他服務(wù)業(yè)有相似之處。因此，期望落差理論也適用于分析醫(yī)患關(guān)系?；挤皆诮邮茚t(yī)療服務(wù)前對診療結(jié)果有一個預期，接受醫(yī)療服務(wù)過程中以及接受到醫(yī)療服務(wù)結(jié)果后會形成一個實際感知結(jié)果。患方對醫(yī)方的滿意度可以表示為實際感知與預期之差，實際感知與預期落差越小，患方對醫(yī)方的滿意度相對越高;若實際感知遠低于預期，形成期望落差，醫(yī)患之間便很有可能出現(xiàn)醫(yī)療爭議，導致醫(yī)患糾紛。

2 患方期望落差各因素分析

患者對醫(yī)療質(zhì)量的評價基于其所接受的服務(wù)。醫(yī)患雙方因處于不同立場、不同角色而存在不可避免的認知局限。患方感受到的醫(yī)療保障制度、醫(yī)方診療行為、診療結(jié)果及就醫(yī)的方便程度是影響服務(wù)滿意度的重要因素。此外，輿論報道也從心理上影響患方的感知。

2．1 醫(yī)方因素

2．1．1 對溝通的重要性認識不足 部分醫(yī)務(wù)人員對與患者進行情感溝通的重要性認識不足，對待患者態(tài)度冷漠的現(xiàn)象客觀存在。同時還存在溝通技巧的欠缺，最為明顯的是醫(yī)務(wù)人員習慣于用專業(yè)性語言進行醫(yī)患溝通。據(jù)調(diào)查，47%的患者認為醫(yī)師經(jīng)常使用醫(yī)學術(shù)語進行交流［2］，不利于患者對病情理解。且醫(yī)療技術(shù)的機械化、數(shù)字化大幅度減少了醫(yī)患之間的交流，大部分檢查和診斷都依賴于儀器。診療過程中重技術(shù)輕關(guān)懷，醫(yī)師聽患者主訴減少，查體也減少，導致疏于了解患者的情感需要，物化醫(yī)患關(guān)系。缺少人文關(guān)懷的診療給患者冷漠的感覺，形成期望差距。

2．1．2 客觀上缺乏溝通時間 當前醫(yī)療資源分布極不均勻，醫(yī)療資源優(yōu)越的三甲醫(yī)院往往人滿為患。特別是專家門診，每個專家半天接診量都在30～40人，部分甚至超過50人。在短暫接診時間里，醫(yī)師須完成問診、查體、處方、書寫病歷等工作，其只有簡化程序，盡量三言兩語問完病情，導致醫(yī)患溝通處于較為匱乏境地。調(diào)查顯示，患者對缺少溝通的原因選擇最多的是“醫(yī)師工作量大，沒時間溝通”(占78%)［3］。

2．1．3 醫(yī)療信息獲取不夠透明、便捷 患者獲取診療信息、醫(yī)療服務(wù)價格、行風建設(shè)信息、復印病歷資料等不夠便捷。繁瑣復雜、缺乏透明的程序使患方處于被動狀態(tài)，導致獲取和解讀醫(yī)療信息困難。無法獲得想了解的醫(yī)療信息，遇到診療結(jié)果與預期不符合時，患者對醫(yī)療過程往往持懷疑態(tài)度，易做出不信任的判斷。

2．1．4 醫(yī)院對療效的過度宣傳 隨著醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，一系列曾經(jīng)困擾人類的重大疾病被不斷克服。新藥物、新醫(yī)療器械的引進為醫(yī)療服務(wù)提供更多的便利，一定程度上提高醫(yī)療水平。醫(yī)院通過開設(shè)網(wǎng)站、專家訪談和個案報道等手段，宣傳醫(yī)院的特色?？啤⒅麑＜壹靶麻_展的業(yè)務(wù)和技術(shù)。在這種宣傳效應的影響下，患者對其接受的診療服務(wù)寄予了較高的期望。特別是由于部分醫(yī)療機構(gòu)或媒體一些不適當?shù)男畔⑿麄?，忽視醫(yī)學發(fā)展的局限性及患者的個體差異，在醫(yī)患之間信息不對稱的情況下，導致患方容易對醫(yī)療技術(shù)的有效性產(chǎn)生不切實際的期待。

2．2 患方因素 患方對醫(yī)療服務(wù)存在非理性期望。隨著生活水平的不斷提高，通信科技及傳媒的發(fā)展，民眾可以多渠道獲取疾病的相關(guān)信息，在追求高質(zhì)量生活的同時，追求健康的心理更加強烈。由于普通民眾對醫(yī)學本身的局限性、風險性缺乏足夠的認識，疾病的突發(fā)性和隨機性，使得患方往往來不及了解疾病相關(guān)知識，這種對醫(yī)學功能認知上的落差，使患方對醫(yī)療風險認識和感知的淡化，對疾病診治效果的預期過度地樂觀，就醫(yī)時往往容易懷有過多的、不切實際的預期。有時患者認為消耗的金錢應與治療效果對等;甚至有不少患者認為，到了醫(yī)院，就是進了保險箱。患方這些缺乏理性的過高期望在充滿不確定性的醫(yī)療過程中往往容易造成失望。

2．3 政策與媒體因素

2．3．1 醫(yī)療保障體制缺陷影響患方就醫(yī)體驗 各級政府對醫(yī)院的投入不足以支撐醫(yī)院的正常運營，醫(yī)院必須靠醫(yī)療收入來彌補經(jīng)費的不足，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)逐漸凸現(xiàn)。在日益強化的趨利性驅(qū)使下，醫(yī)療機構(gòu)制定以經(jīng)濟效益為主導的績效考評制度，引發(fā)過度檢查、過度用藥。同時在倒舉證制度下?lián)牟话褭z查做全，將藥開寬，倒舉證時可能證據(jù)不足，在治療過程中會擴大檢查范圍和診斷措施。醫(yī)療環(huán)境的嚴峻促使醫(yī)師不愿冒險施救，不敢大膽施救，疑難雜癥不敢看，檢查程序增加，免責簽字更多，危急患者轉(zhuǎn)院，這種自我保護行為，進一步增加醫(yī)患雙方的不信任［4］。另外，我國醫(yī)療保障機制不健全，醫(yī)療費用的個人支出比例依然是某些患者的沉重負擔。這些因素使患方對醫(yī)療服務(wù)的心理預期與診療過程中實際感知形成強烈落差。

2．3．2 媒體的不當導向 隨著媒體商業(yè)化進程的加快，媒體對經(jīng)濟利益趨之若鶩，各種媒體將醫(yī)療事件作為吸引公眾眼球的重要報道素材［5］。媒體往往真相未明，對新聞不加核實，對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療人員的負面報道就撲面而來。如2007年龍井茶冒充尿液化驗成陽性的“茶水門”事件;2012年8毛錢治好了十萬元手術(shù)病的“八毛門”事件［4］。上述事例雖然醫(yī)療機構(gòu)最終洗清了不白之冤，但導致公眾對醫(yī)療機構(gòu)不信任的惡果，媒體的不當宣傳難辭其咎。媒體確是社會輿論監(jiān)督的一部分，但如果新聞工作者不明就里進行負面報道，甚至妖魔化醫(yī)務(wù)人員群體，使患者在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中形成消極防備心理，將增強患者對醫(yī)療服務(wù)的偏見。

3 應對患方期望落差的措施

3．1 建立患者需求的醫(yī)療保障體系 政府及有關(guān)部門應結(jié)合當?shù)氐男l(wèi)生資源分布情況、看病就醫(yī)需求情況，以及醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源情況等合理制定區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生保障體系。推動分級診療制度，實現(xiàn)基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，從制度上分流患者，使醫(yī)務(wù)人員工作量處于可控范圍，為醫(yī)患溝通留下必要時間，保障患者就醫(yī)的公平性、可及性，滿足患者基本就醫(yī)需求，改善患者實際就醫(yī)感知。同時要增加投入，在政策實施上逐步加強醫(yī)院的公益性。引導醫(yī)療機構(gòu)將社會效益和患者預后效果作為醫(yī)務(wù)人員績效考核標準，讓其從經(jīng)濟指標至上的考核桎梏中解放出來，將工作重點轉(zhuǎn)移到提高技術(shù)和改善服務(wù)。

3．2 提高醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng) 堅持“以病人為中心的”服務(wù)理念，優(yōu)化服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，注重人文關(guān)懷。健全醫(yī)患溝通制度，通過理論教學、實例分析、場景模擬等方式提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力。在診療服務(wù)中，應根據(jù)患者的文化水平、理解能力等選擇適宜的方式、恰當?shù)恼Z言，對患者的種種困惑疑慮一一解釋，將各種化驗、檢查等結(jié)果及各種治療方案向患者及其家屬明確說明。讓患者全面掌握關(guān)于自身病癥的有關(guān)信息。同時，還需要主動關(guān)注患者的內(nèi)心需求，全面掌握患者的病情，傾聽患者的心聲，做好心理疏導，消除心理顧慮，改善患者的就醫(yī)感知。

3．3 主動提供醫(yī)療服務(wù)信息 醫(yī)療機構(gòu)應主動對各項醫(yī)療服務(wù)項目名稱、項目、價格、批準文件等有關(guān)情況通過電子顯示屏、公示牌、價目表、住院費用結(jié)算清單等有效方式向患者進行公示，并為患者提供便捷的診療過程信息獲取方式［6］。發(fā)生醫(yī)療意外或醫(yī)療結(jié)果患者不能接受時，如不能及時真實提供診療信息，會使患者及家屬心存疑慮。病歷實時公開使患者及時了解各階段的檢查檢驗結(jié)果、診療分析、診療風險、醫(yī)療費用及相關(guān)原因，方便患者向有關(guān)醫(yī)學專家咨詢，從同行、專家的角度評價診療過程及結(jié)果，醫(yī)療消費是否合理，藥品耗材使用是否規(guī)范，消除患者及家屬一些顧慮，幫助患方對治療方案的選擇，并使其有一漸進的心理承受過程，促進與醫(yī)務(wù)人員積極配合。

3．4 加強醫(yī)學常識的普及 加強患者對醫(yī)療的全面認識，提高醫(yī)療風險意識，引導患方調(diào)整就醫(yī)期望。如對患者進行入院教育，使其了解當前醫(yī)療水平的現(xiàn)狀和局限性，以提高患方對診療結(jié)果的理解和包容。目前醫(yī)療確診率只有70%左右，各種急重癥搶救成功率在70%～80%，相當一部分疾病原因不明、診斷困難，甚至有較高的誤診率或治療無望［7］。這些都決定醫(yī)療服務(wù)不是一個消費過程，患者要求錢到病除的期望不科學，從而克服消費醫(yī)學的心理。另外，醫(yī)學科普知識應該深入日常生活，如動員社區(qū)組織醫(yī)學相關(guān)知識的科普教育，發(fā)放宣傳材料，介紹常見多發(fā)疾病信息和醫(yī)學前沿發(fā)展情況，引導患者認識到醫(yī)療過程的不確定性，讓患者明白，醫(yī)療風險與醫(yī)療實踐如影相隨。

3．5 把握正確的輿論導向 規(guī)范新聞宣傳報道工作，堅持正確的輿論導向，增進患方良性認知轉(zhuǎn)變。新聞媒體要意識到新聞報道應當以社會效益為首位目標，因而應當積極配合相關(guān)部門進行一系列的醫(yī)療宣傳、科普推廣等工作，以增強對醫(yī)療行業(yè)的正確認識。作為新聞監(jiān)管部門應嚴格新聞紀律，改變媒體對醫(yī)療界的思維定勢，促使事實為依據(jù)的輿論環(huán)境回歸，讓公眾看到真實的醫(yī)療事件報道，實現(xiàn)公正有效的輿論監(jiān)督［8］。另外醫(yī)療機構(gòu)也應正當發(fā)揮媒體的作用，給患者提供真實可靠信息，如實介紹醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)狀與診療效果，切合實際地引導患者就醫(yī)預期。

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［5］ 陳立富，王蘭成，王 果．醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)輿情原因分析與應對策略［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(1):35－36．

［6］ 易 凡．學習新版《軍隊三級綜合醫(yī)院等級評審標準和細則》的體會［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(8):713－714．

［7］ 鄭大喜．從醫(yī)生的職業(yè)特點看醫(yī)院績效評價與分配制度設(shè)計［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009(6):7．

［8］ 陳姿如，陳禮明，吳 名．醫(yī)療糾紛的防范途徑［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(1):42 －43．