關(guān)于五年制高等醫(yī)學(xué)院校臨床課程改革的思考與實踐

張瑩，徐軍，陳峻江，杜紅陽

（遼寧醫(yī)學(xué)院 附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州121001）

關(guān)于五年制高等醫(yī)學(xué)院校臨床課程改革的思考與實踐

張瑩，徐軍，陳峻江，杜紅陽

（遼寧醫(yī)學(xué)院 附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州121001）

以學(xué)生為中心加強(qiáng)臨床教學(xué)質(zhì)量。從學(xué)習(xí)理論的認(rèn)知模型研究臨床教學(xué)模式和策略，在臨床階段組織開展器官系統(tǒng)教學(xué)，并嘗試將PBL與器官系統(tǒng)相結(jié)合，對臨床課程模式進(jìn)行了改革探索。

器官系統(tǒng)；PBL課程；醫(yī)學(xué)生

提高教學(xué)質(zhì)量是大學(xué)可持續(xù)發(fā)展的根本，也是大學(xué)生安身立命的“秘籍”。伴隨著高等教育大眾化的進(jìn)程，我國醫(yī)學(xué)教育的議題已經(jīng)由“教育數(shù)量”轉(zhuǎn)向了“教育質(zhì)量”。[1]優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師依托于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)教育正在成為提升醫(yī)療競爭力的主要驅(qū)動力。2009年，國家教育部、國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的戰(zhàn)略位置。

提高教學(xué)質(zhì)量的核心是課程改革。[2]筆者從事臨床教學(xué)管理工作多年，深刻的認(rèn)識到集中優(yōu)勢搞好臨床課程模式改革的重大意義。2012年，主持申報的課題“普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)改革與實踐研究”，被立為遼寧省普通高等教育本科教學(xué)改革研究項目及遼寧醫(yī)學(xué)院教學(xué)研究重大項目。兩年來，項目組以醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點和認(rèn)知模式為基礎(chǔ)，以“器官系統(tǒng)”課程改革為核心，以提高教學(xué)質(zhì)量為指引，參考國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，開展醫(yī)學(xué)生課程模式和教學(xué)策略研究，并在2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生中開展了“以器官系統(tǒng)為中心”，結(jié)合“以問題解決為中心”的臨床課程改革實踐，提出了具有臨床特色的課程模式。

一、理論基礎(chǔ)

1.學(xué)習(xí)理論。臨床課程改革始終要以學(xué)生為中心，課程模式和教學(xué)策略的選擇要以是否適合學(xué)生的學(xué)習(xí)為根本評價指標(biāo)。行為主義學(xué)派像斯金納和華生，認(rèn)為除了遺傳和成熟的有限作用外，學(xué)習(xí)（或訓(xùn)練）是獲得行為的主要途徑，任何學(xué)習(xí)甚至是最復(fù)雜的學(xué)習(xí)都可以分解和編制成為詳細(xì)的行為目錄，采取連續(xù)漸進(jìn)法施教。學(xué)生是客體，是消極的接受者；老師定義知識，老師的角色和責(zé)任是傳授并控制學(xué)生的知識獲得?！昂脤W(xué)生”至少在認(rèn)知上是順從的，并接受權(quán)威者提供的事實和價值觀。[3]持這種理念的教育者，不可避免的選擇了講授式教學(xué)方法。

講授法是學(xué)科和器官系統(tǒng)課程的最重要的教學(xué)策略。以學(xué)科為中心的課程模式(subject-based curriculum model)將課程分為基礎(chǔ)課（醫(yī)學(xué)前期）、臨床專業(yè)課(臨床前期)、臨床實習(xí)(臨床期)的三段式，基礎(chǔ)課程與臨床課程相互獨立。器官系統(tǒng)課程模式 （organ-system-based curriculum model,OSBCM）是按某一器官系統(tǒng)把相關(guān)的人體解剖、生理、病理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則合并起來組織課程，消除了基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間的不連貫性。以學(xué)科為中心的課程模式有可能抑制學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，多個學(xué)科講授同一個主題也是不必要的重復(fù)；整合課程從心理學(xué)層面出發(fā)進(jìn)行設(shè)計,有利于課程與學(xué)習(xí)條件的統(tǒng)一。[4]

認(rèn)知主義學(xué)派像皮亞杰和布魯納，認(rèn)為學(xué)習(xí)是一種有意義的建構(gòu)過程，是個體在發(fā)展中的圖式（認(rèn)知結(jié)構(gòu)）里積極的建構(gòu)和同化新知識的過程。學(xué)生對知識的獲得取決于自身已有的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，學(xué)生是知識的主動建構(gòu)者；教師把建構(gòu)學(xué)生良好的認(rèn)知結(jié)構(gòu)作為教學(xué)的基本價值取向，教師是學(xué)生建構(gòu)過程的幫助者和指導(dǎo)者。[5]持這種理念的教育者，在教學(xué)中會選擇發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法，例如，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）。該方法以問題為中心，課程結(jié)構(gòu)是動態(tài)的，以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤。學(xué)生課前充分的準(zhǔn)備，課上通過自主探究和合作來解決一般病人的問題，老師給予最小的指導(dǎo)，從而形成解決問題的技能和發(fā)現(xiàn)式學(xué)習(xí)的能力。

2.教學(xué)策略。發(fā)現(xiàn)式教學(xué)和講授法孰優(yōu)孰劣的爭論已持續(xù)半個世紀(jì)，每一種教學(xué)策略各有優(yōu)缺點。講授式教學(xué)法，給學(xué)生提供直接的教學(xué)指導(dǎo)，有利于學(xué)生盡快熟悉學(xué)習(xí)領(lǐng)域，但學(xué)生作為聽眾消極接受，不利于學(xué)生形成持久的學(xué)習(xí)動機(jī)和明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)。發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法，例如，PBL在課程里大量使用，利于學(xué)生自己確認(rèn)需要學(xué)習(xí)的概念，從可用的資源和問題解決中獲取知識。但發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)比指導(dǎo)性學(xué)習(xí)的效用和效率都小。[6]當(dāng)學(xué)生有考試壓力時，教學(xué)模式上不可避免的選擇灌輸式的指導(dǎo)性教學(xué)。

器官系統(tǒng)較之學(xué)科中心的優(yōu)點體現(xiàn)在：消除了基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間的不連貫性；體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性和完整性、課程安排循序漸進(jìn)、方便教學(xué)實施與管理等。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和人際交往技能，有利于形成臨床問題解決能力和從事醫(yī)師所需要的批判性思維，矯正以授課為基礎(chǔ)的模式的不足?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”和“以問題解決為中心”教學(xué)模式在1993年舉行的愛丁堡世界醫(yī)學(xué)高峰會議上被列為推薦的課程模式，受到充分的肯定。[7]“以器官系統(tǒng)為中心”和“以問題解決為中心”教學(xué)策略相結(jié)合，可以實現(xiàn)發(fā)現(xiàn)式教學(xué)和講授式教學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)。

3.教育理念。教育的藝術(shù)是“一切人類藝術(shù)中最困難和最重要的一種藝術(shù)”，因為它是系統(tǒng)的人心工程。我們設(shè)置的教育目標(biāo)是：使學(xué)生獲得成為醫(yī)生的必備的知識和技能，從事助人職業(yè)所必需的價值觀和為實現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系承擔(dān)起自身的職責(zé)。我們秉承的教育理念是：授之以漁。授人所學(xué)之識，啟人所識之用，學(xué)行并重。教學(xué)過程不是“你看，花園多美”的告知與傳授，而是“你去看花園美不美，美在哪里”的啟發(fā)與引導(dǎo)。教師不僅僅要將自己擁有的知識投射到學(xué)生身上，重點是自身修養(yǎng)和教學(xué)方式的培養(yǎng)。教育的最高境界是育人。醫(yī)學(xué)教育任重而道遠(yuǎn)。作為醫(yī)學(xué)教育工作者，我們?nèi)缏谋”?，唯有以改革為動力，不斷研究學(xué)生學(xué)習(xí)特點，探索教學(xué)過程的最優(yōu)化。

二、改革實踐

在上述教育思想指引下，借鑒國內(nèi)外的教學(xué)經(jīng)驗，遼寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院從2010級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中，采用學(xué)業(yè)成績和自愿原則相結(jié)合的辦法，選拔60名同學(xué)（男生27名，平均年齡22.52）組成實驗班進(jìn)行臨床階段的“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革。

在組織管理上，成立了專門的教學(xué)改革領(lǐng)導(dǎo)小組和器官系統(tǒng)教學(xué)組，每個器官系統(tǒng)教學(xué)組確定了課程負(fù)責(zé)人和教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)課程改革的協(xié)調(diào)和運行。任課教師均是高年資教師，教學(xué)經(jīng)驗豐富，定期集體備課，討論各系統(tǒng)有關(guān)知識銜接的問題。各教學(xué)組打破原有學(xué)科界限，以人體器官系統(tǒng)為線索，整合內(nèi)外科的教學(xué)內(nèi)容，合理刪減，減少重復(fù)。

在臨床理論教學(xué)中，單獨設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)溝通學(xué)、全科醫(yī)學(xué)概論、手術(shù)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、臨床技能、急診醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、皮膚與結(jié)締組織、口腔科學(xué)等課程，將15門臨床核心課程（內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、傳染病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、介入放射學(xué)、精神病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)、腫瘤病學(xué)）按照人體器官系統(tǒng)整合為呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、血液與腫瘤疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、運動系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病等9門器官系統(tǒng)課程，教學(xué)總學(xué)時數(shù)由以前的952學(xué)時，減少到762個學(xué)時，減少幅度達(dá)19%。

本著實用性和培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的原則，各系統(tǒng)教學(xué)組確定教學(xué)大綱，編制了專門的教材。自編的器官系統(tǒng)教材《高等醫(yī)學(xué)院校器官系統(tǒng)教材》將作為規(guī)劃教材由人民衛(wèi)生出版社公開在全國發(fā)行。組織基礎(chǔ)和臨床教師編寫了多個跨學(xué)科的臨床病例，合理設(shè)置問題情景，將“以器官系統(tǒng)為中心”與“基于問題的學(xué)習(xí)”兩種整合模式有機(jī)結(jié)合在一起，實現(xiàn)“以器官系統(tǒng)為中心”的PBL教學(xué)。

在臨床醫(yī)學(xué)新模式課程的質(zhì)量評估中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的階段性評價，包括出勤、PBL學(xué)習(xí)成績、課堂表現(xiàn)、理論成績、實習(xí)成績等。實踐證明，在臨床階段實行“以器官系統(tǒng)為中心”結(jié)合“以問題解決為中心”的課程模式進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教師的教學(xué)觀念，加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，既注重知識的系統(tǒng)性又注重學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，開創(chuàng)了課堂教學(xué)新模式。事實證明，有間隔的重復(fù)促進(jìn)了知識的記憶和保持。學(xué)生對該教學(xué)模式的認(rèn)可度高于其他單一的教學(xué)。[6]器官系統(tǒng)的順序和課程進(jìn)程的細(xì)節(jié)不是固定不變的，我們在課程實施的過程中可以依據(jù)學(xué)生的發(fā)展需求和發(fā)展?fàn)顩r對課程進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，以改進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生自身最大程度的發(fā)展。在整合課程里，學(xué)生在一個知識領(lǐng)域里學(xué)習(xí)大型的知識圖景可能有困難，學(xué)生經(jīng)常被大量的混雜的知識打敗。因此，如何科學(xué)的安排知識點、找到整合的合適位置是臨床課程模式改革的難點。

三、教學(xué)管理

臨床教學(xué)改革在實施過程中會碰到多方面的問題。首先是醫(yī)院環(huán)境。在醫(yī)院管理中，有專門機(jī)構(gòu)和專職人員定期測算和考核，與獎金掛鉤，激勵了醫(yī)務(wù)人員和臨床教師必須重視醫(yī)療工作的最終效果。而教學(xué)工作基本上沒有什么硬指標(biāo)和嚴(yán)格的考評，在客觀上形成了只要完成教學(xué)活動，可以不管不問教學(xué)質(zhì)量的情況。為此，課題組協(xié)調(diào)教學(xué)管理部門，制訂了《第一臨床學(xué)院教學(xué)績效考核指標(biāo)》、《教研室年度考核指標(biāo)》等文件，績效標(biāo)準(zhǔn)為剛性標(biāo)準(zhǔn)，如每年發(fā)表研究論文的數(shù)量、獲業(yè)績獎勵的等級與頻率等。有指標(biāo)、有考核、有獎懲（以獎勵為主），這就從宏觀、外在的角度控制臨床教師要有變革意識，保證教學(xué)工作的高質(zhì)量。

其次是人才因素。決定改革成敗的決定性因素是人力資本，參與臨床教學(xué)改革的管理人員和臨床第一線教師不是課程改革的被動的執(zhí)行者，而是課程改革的積極參與者。為配合新時期對教師的需求，我們秉承“走出去，請進(jìn)來”的人才培養(yǎng)模式，定期邀請國內(nèi)外高等教育專家對教師進(jìn)行整合課程的教學(xué)模式和教學(xué)方法的培訓(xùn)，如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教學(xué)改革團(tuán)隊到我院講解PBL教學(xué)法；選送教學(xué)青年骨干出國進(jìn)修或到國內(nèi)一流大學(xué)學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)理念，如選派臨床內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)教研室主任到汕頭大學(xué)參觀訪問。這些舉措使得臨床教師的教學(xué)理論知識水平和教學(xué)承諾大大提高，帶動教師積極參與課程變革。

另外，課程實施是改革的重中之重，對于課程改革過程中遇到的問題，我們可以借鑒國內(nèi)外已有經(jīng)驗，在不斷的學(xué)習(xí)和實踐中加以解決，保證整合課程的順利實施。◆

［1］鄧德靈,歐維琳.大眾化教育背景下醫(yī)學(xué)教育的精英理念及質(zhì)量保證［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（7）：111～113.

［2］張世海.關(guān)于高職院校課程改革的幾點思考［J］.價值工程，2013，32（28）：305～307.

［3］Strand L M，Morley P C.Evolving health care systems:academic implications for teaching methodologies with emphasis on administration and practice［J］.Am J Pharm Educ，1987，（51）：402～406.

［4］B.英格拉姆（著）,呂達(dá)（譯）.綜合課程的作用［J］.課程·教材·敦法，1985（2）：25.

［5］李玉林，孫志偉，丁紅楓.建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下現(xiàn)代教育技術(shù)與醫(yī)學(xué)課程的整合 ［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007，（5）.30：16.

［6］王大朋.美國五所醫(yī)學(xué)院校整合課程實施的比較研究［D］.復(fù)旦大學(xué)碩士論文，2012．

［7］Kirschner PA，Sweller J,Clark RE.Why minimal guidance during instruction does not work:an analysis of the failure of constructivist，discovery，problem-based，experiential,and inquiry-based teaching.Educ Psychol 2006，（41）：75～86.

Consideration and Practice of Clinical Courses Reform in Higher Medical Colleges

Zhang Ying&Xu Jun&Chen Junjiang&Du Hongyang

（The First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou Liaoning,121001）

In order to improve the quality of clinical teaching,the faculty studied learning theory from cognition perspective and tried to investigate the efficiency of the organ-system-based curriculum model and attempt to combine the problem-based learning with it.

organ systems，PBL course，medical students

R192

A

1674－0416（2015）01－0038-03

［責(zé)任編輯：文 劍］

2014-04-28

本文系2012年遼寧省普通高等教育本科教學(xué)改革研究立項項目（編號：131、960）和2012遼寧醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革研究項目（編號：ZD201206、YA2012012）的研究成果。

張瑩，女，1982年生，遼寧錦州人，心理治療師，社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)博士。

徐軍，男，1968年生，遼寧錦州人，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。