標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)聯(lián)合亞低溫治療額顳部對(duì)沖性腦損傷臨床觀察

朱世佳，陳光旭，黃基柱

(陽春市中醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東陽春 529600)

額顳部對(duì)沖性腦損傷是神經(jīng)外科常見的顱腦損傷類型，多因車禍、高空墜落及跌傷所致，對(duì)沖性腦損傷常累及一側(cè)大腦半球，同時(shí)伴腦內(nèi)或硬膜下廣泛出血，形成血腫，特點(diǎn)是病情進(jìn)展快，病死率高。統(tǒng)計(jì)顯示，GSC評(píng)分6～8分患者死亡率約為25%，4～5分死亡率約為50%，而3分的患者死亡率近100%［1］，因此是臨床較為棘手的顱腦損傷類型。常規(guī)的去骨瓣減壓區(qū)域性幕上開顱血腫清除不能提高搶救成功率和預(yù)后，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)聯(lián)合亞低溫治療，在降低死亡率和提高預(yù)后方面取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年6月至2013年6月71例額顳部對(duì)沖性腦損傷患者，根據(jù)治療方式分為兩組，A組39例患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)并聯(lián)合亞低溫治療，其中男21例，女18例，年齡21～69歲，GSC評(píng)分3～5分11例，6～8分23例，＞8分5例;B組32例患者采用常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)治療，其中男17例，女15例，年齡23～67歲，GSC評(píng)分3～5分7例，6～8分21例，＞8分4例;所有患者入院時(shí)均神智昏迷，查體顯示單側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大，合并其它外傷17例，兩組患者在年齡、性別、著力部位、GSC評(píng)分等方面差異無顯著性 (P＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組額顳部對(duì)沖性腦損傷患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者急診入院后均行CT掃描，A組39例患者中14例已有腦疝患者行急癥開顱術(shù)，B組11例有腦疝患者行急癥開顱術(shù)，其余患者入院后立即給予止血、脫水及對(duì)癥支持治療，跟蹤C(jī)T檢查，隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備，血腫增大后分別于入院后1～7 d手術(shù)。

1.2.1 A組治療方法 本組29例患者切口自患側(cè)耳屏前1 cm，經(jīng)顴弓上緣、上耳后上方至頂結(jié)節(jié)前1 cm，繼而轉(zhuǎn)向頂與中線相交，到額部發(fā)際緣止，采用單側(cè)額顳頂開顱，形成大小約12 cm×15 cm骨窗，保留完整額部骨膜，顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩，先咬除蝶骨嵴外板，再翻起骨瓣，在剪開硬腦膜前先沿骨窗緣縫吊硬腦膜，再星形切開硬腦膜，對(duì)失活的腦組織和血腫進(jìn)行清除，同時(shí)充分止血，反復(fù)沖洗腦池內(nèi)積血，硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔留置“8”號(hào)軟質(zhì)硅膠引流管，去掉部分顳肌下骨質(zhì)減壓，其中7例腦膨出明顯患者，采用顳肌覆蓋硬腦膜缺損，去除骨瓣，嚴(yán)密縫合帽狀筋膜及頭皮，術(shù)后聯(lián)合亞低溫治療。

1.2.2 B組治療方法 本組32例患者采用常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)，按血腫部位區(qū)域性骨瓣開約10 cm×10 cm骨窗，對(duì)失活的腦組織和血腫進(jìn)行清除，充分止血，反復(fù)沖洗腦池內(nèi)積血，硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔留置“8”號(hào)軟質(zhì)硅膠引流管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)死亡率:記錄圍手術(shù)期兩組死亡患者數(shù)，死亡率 (%)=死亡數(shù)/總?cè)藬?shù) ×100%;(2)功能恢復(fù)情況:采用Kamafsky行為能力評(píng)分對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，證明功能恢復(fù)情況越好［2］;(3)生存質(zhì)量情況:采用ADL評(píng)定法對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。ADL1:行走正常，日常生活行為能力完全恢復(fù);ADL2:行走正常，日常生活行為能力部分恢復(fù);ADL3:拐杖輔助行走，需要有人協(xié)助日常生活;ADL4:臥床不起，但意識(shí)清醒;ADL5:植物生存狀態(tài)［3］。ADL1、ADL2 為生存質(zhì)量良好，ADL3為尚可，ADL4、ADL5為生存質(zhì)量差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 死亡率及功能恢復(fù)比較 A組死亡7例，死亡率為17.95%，B組死亡11例，死亡率為34.38%，A組死亡率明顯低于B組 (χ2=5.2614，P＜0.05)。隨訪6個(gè)月，A組平均Kamafsky評(píng)分(68.4±19.6)分，B組平均Kamafsky評(píng)分 (50.4±14.2)分 (t=7.3082，P＜0.05)。

2.2 生存質(zhì)量比較 A組6個(gè)月后生存質(zhì)量良好23例，占71.88%;B組生存質(zhì)量良好11例，占52.38%，詳見表2。

表2 兩組患者生存質(zhì)量比較 (例，%)

3 討 論

現(xiàn)代工業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)空前發(fā)達(dá)，車禍及各種事故的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。額顳部對(duì)沖性腦損傷患者常伴腦內(nèi)廣泛出血或硬膜下血腫，繼發(fā)急性腦水腫和腦腫脹，特別是外側(cè)裂區(qū)，導(dǎo)致外側(cè)裂靜脈回流障礙，對(duì)腦中線結(jié)構(gòu)產(chǎn)生垂直壓力，形成腦疝而加重病情，增加了搶救的難度，存活患者往往預(yù)后極差［4－5］。常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)因開顱骨窗范圍較小，不能充分暴露顱底，對(duì)失活的腦組織和血腫的清除不徹底，內(nèi)外減壓均不充分，因此不能顯著提高搶救成功率與預(yù)后。

目前臨床對(duì)于額顳部對(duì)沖性腦損傷是否采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)尚存在爭(zhēng)論，部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大［6］。韋祖斌等［7］采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療61例額顳部對(duì)沖性腦損傷患者，并與29例經(jīng)典額顳開顱術(shù)治療的29例患者比較，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組死亡率為29.51%，存活患者中生存質(zhì)量良好31例，占72.09%，而經(jīng)典額顳開顱組死亡率51.72%，生存質(zhì)量良好率占57.14%，兩組比較差異具有顯著性，說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓可提高搶救成功率和預(yù)后。本研究對(duì)A組39例患者在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后聯(lián)合亞低溫治療，死亡率為17.95%，在韋祖斌等研究基礎(chǔ)上有所降低，而B組死亡率為34.38%，低于韋祖斌等經(jīng)典額顳開顱組，可能是我們?cè)谑中g(shù)時(shí)機(jī)上把握得當(dāng)，從而提高了救治成功率。本研究對(duì)所有存活患者隨訪6個(gè)月，觀察功能恢復(fù)情況和生存質(zhì)量，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)血腫清除徹底，聯(lián)合亞低溫治療可促進(jìn)腦功能恢復(fù)。顯著提高額顳部對(duì)沖性腦損傷患者搶救成功率及預(yù)后。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后聯(lián)合亞低溫可降低腦細(xì)胞氧耗量，減輕腦水腫和減少乳酸堆積，同時(shí)可抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物，減少神經(jīng)細(xì)胞鈣內(nèi)流，減輕其對(duì)腦細(xì)胞的損害［8－9］，因此大大提高了搶救成功率。同時(shí)要確保額顳部對(duì)沖性腦損傷患者的治療效果，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也是重要影響因素。我們對(duì)25例已有腦疝患者行急癥開顱術(shù)外，其余患者均密切CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，掌握病情的變化，把握手術(shù)時(shí)機(jī)從而獲得較好的效果。

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