破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制下非公立醫(yī)院的運(yùn)行與思考

魯?shù)律?/p>

筆者醫(yī)院是一所股份制營(yíng)利性“二甲”綜合性醫(yī)院。2013年初，醫(yī)院剛剛完成二次改制正待重新起步之際，恰逢當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院實(shí)施破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，實(shí)行藥品“零”差價(jià)的“醫(yī)改”新政策，在沒(méi)有政府經(jīng)濟(jì)扶持下，是否參與“醫(yī)改”成為醫(yī)院進(jìn)退兩難的選擇。財(cái)務(wù)部用往年數(shù)據(jù)測(cè)算，參與后可能減利達(dá)年利潤(rùn)的20%，風(fēng)險(xiǎn)很大。全院上下反復(fù)研討，最終作出了參與“醫(yī)改”的艱難決策!當(dāng)時(shí)的思路歷程已發(fā)表在本刊的2013年第4期［1］。如今，醫(yī)院運(yùn)行1年有余，近期結(jié)果已顯現(xiàn)，回顧這段歷程，一些感受和思考與同道分享。

1 醫(yī)改背景

根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2012〕33號(hào))和《省政府關(guān)于“十二五”時(shí)期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》(蘇政發(fā)〔2012〕90號(hào))精神，我省2013年開(kāi)始了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作。要求“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補(bǔ)償機(jī)制和提升醫(yī)院運(yùn)行活力為切入點(diǎn)，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，切實(shí)緩解群眾看病就醫(yī)矛盾［2］。筆者醫(yī)院所在城市是首批16家縣級(jí)試點(diǎn)之一，市政府深化醫(yī)療體制改革辦公室按照上級(jí)的指示精神出臺(tái)了相關(guān)的改革方案，并經(jīng)過(guò)2012年部分“基藥”試點(diǎn)后，于2013年3月15日正式實(shí)施。

2 政策落實(shí)及運(yùn)行

2．1 申報(bào)參與 由于非公立醫(yī)院不在地方“醫(yī)改”試點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)院同樣的改革新政策須得到政府醫(yī)療改革領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)經(jīng)營(yíng)主管部門認(rèn)可。市政府和衛(wèi)生主管部門對(duì)筆者醫(yī)院的選擇給予了充分肯定和贊賞。人社局、工商局、物價(jià)局、衛(wèi)生監(jiān)督所及疾控中心等部門也盡可能給予了便利。唯有對(duì)醫(yī)院的減利，政府表明不可享受公立醫(yī)院的補(bǔ)償待遇，而這一點(diǎn)，對(duì)于筆者醫(yī)院是很重的負(fù)擔(dān)。

2．2 對(duì)外宣傳 取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，藥品價(jià)格平均下降15%，病員樂(lè)意接受，但隨之上調(diào)的診查費(fèi)、等級(jí)護(hù)理費(fèi)和部分手術(shù)治療費(fèi)，病員不能理解，甚至認(rèn)為是變相漲價(jià)。特別是醫(yī)院既往為了吸引病員，一直不收掛號(hào)費(fèi)，診查費(fèi)用也是固定3．5元。病員適應(yīng)了這套老流程，感覺(jué)很方便。而在新的診療和收費(fèi)路徑中，病員須自出10元起步的診察費(fèi)，就診流程也發(fā)生了變化，直覺(jué)上看病貴了，過(guò)程繁瑣了，難免抱怨，因此宣傳工作十分重要。我們采用全方位、立體、動(dòng)態(tài)的宣傳方式，在廣場(chǎng)、大廳、走道、電梯、連廊等病員活動(dòng)場(chǎng)所用橫幅、戧牌、電子屏、電視等多種形式廣泛告知。同時(shí)主動(dòng)與周邊小區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通，上門開(kāi)辦專項(xiàng)講座，幫助市民了解“醫(yī)改”政策，適應(yīng)變革。經(jīng)過(guò)努力宣傳，病員提高了認(rèn)識(shí)，很快就適應(yīng)了新的就診流程，也順利接受了新的價(jià)格政策。

2．3 流程再造 “醫(yī)改”新舉措必須完全落實(shí)到門、急診流程當(dāng)中。從掛號(hào)、診查、繳費(fèi)、取藥到辦理住院或門診隨訪，幾乎每個(gè)環(huán)節(jié)都須做相應(yīng)的調(diào)整。我們?cè)O(shè)計(jì)的新流程為每個(gè)病員設(shè)有唯一的ID號(hào)，對(duì)應(yīng)病員的基本信息經(jīng)首診錄入后永久保留，復(fù)診時(shí)將自動(dòng)提取，大大簡(jiǎn)化了掛號(hào)、繳費(fèi)的過(guò)程。同時(shí)，病員診查、治療、取藥及醫(yī)保審批全部實(shí)現(xiàn)局域網(wǎng)傳輸，大大減少病員的走動(dòng)和等待，盡量應(yīng)用信息化手段來(lái)消化醫(yī)改新政對(duì)診療流程影響，方便員工操作，便利病員就診。

2．4 信息系統(tǒng)升級(jí) 舊的掛號(hào)系統(tǒng)僅僅記錄流水號(hào)，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)無(wú)接口，不能滿足新醫(yī)改要求。正在開(kāi)發(fā)的門急診醫(yī)師工作站還在調(diào)試中，未全面投入使用，硬件軟件都不完善，短期內(nèi)運(yùn)行新的體系困難較大。針對(duì)這一狀況，信息科突擊攻關(guān)，針對(duì)實(shí)際情況，對(duì)現(xiàn)有的系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整和植入，擴(kuò)增硬件，同步進(jìn)行員工培訓(xùn)，強(qiáng)行在兩周內(nèi)推行醫(yī)師工作站，實(shí)現(xiàn)了門急診的信息化改造，為執(zhí)行新醫(yī)改政策提供了有力保障。筆者醫(yī)院?jiǎn)未隧?xiàng)目投入超預(yù)算近兩百萬(wàn)元。

2．5 績(jī)效考核及分配機(jī)制調(diào)整 建立新的藥品及服務(wù)價(jià)格體系后，員工舊的績(jī)效考核和薪酬分配方案須做調(diào)整。因“醫(yī)改”新政策涉及到醫(yī)、藥、護(hù)多方面，有升有降，各科的影響比率也不相同，打破了既往的平衡。為建立新的考核和分配體系，完整體現(xiàn)降低藥品和高端影像檢查收益，提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)和服務(wù)價(jià)值的改革主旨，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門進(jìn)行了大量的測(cè)算和調(diào)研，本著多勞多得、內(nèi)科外科協(xié)調(diào)、醫(yī)護(hù)并進(jìn)及臨床后勤同步的原則，調(diào)整了大部分績(jī)效與分配的掛鉤比例，同時(shí)也留有年終調(diào)控的空間，希望維持科室和部門間相對(duì)平衡和適當(dāng)?shù)脑鲩L(zhǎng)比例，以維護(hù)員工的積極性。

3 結(jié)果評(píng)價(jià)

3．1 社會(huì)效益 一方面，落實(shí)新“醫(yī)改”政策，實(shí)現(xiàn)藥品“零”差價(jià)，降低大型影像和檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)，病員雙手贊同，社會(huì)正面影響很大。筆者醫(yī)院作為當(dāng)?shù)刈畲蟮拿駹I(yíng)醫(yī)院，主動(dòng)加入公立醫(yī)院“醫(yī)改”行列，讓利于民，得到了廣大病員的好評(píng)和政府主管部門的贊揚(yáng)和支持。但隨著相關(guān)政策的全面鋪開(kāi)，一些服務(wù)性項(xiàng)目的價(jià)格提升和就醫(yī)流程的改變給民眾帶來(lái)了疑慮和不便，特別是少數(shù)心態(tài)不佳者在病員及其家屬當(dāng)中散布一些歪曲言論，甚至出現(xiàn)了個(gè)別打砸醫(yī)院物品的過(guò)激行為，所幸的是這種狀況很短暫。大約經(jīng)過(guò)3個(gè)多月的運(yùn)行，就診病員終于對(duì)“醫(yī)改”新政策有了直觀而全面的理解，知道不能僅僅用單純“少花錢”去評(píng)估，而應(yīng)該從優(yōu)化基礎(chǔ)醫(yī)療體制，提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的層面去看待這一舉措，獲得實(shí)惠的不僅僅是廣大市民群眾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐步進(jìn)入科學(xué)發(fā)展軌道。

另一方面，醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)“醫(yī)改”新政策的最初態(tài)度是謹(jǐn)慎甚至消極的。無(wú)論公立醫(yī)院還是非公立醫(yī)院，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”對(duì)醫(yī)院效益的影響是同等的，而前者有政府補(bǔ)償，后者卻沒(méi)有，這是導(dǎo)致員工心理失衡和不滿的主要原因。針對(duì)這一狀況，醫(yī)院提出“用20%的損失換得100%的機(jī)遇!”的口號(hào)。目的是告訴員工減利是暫時(shí)的，機(jī)遇是長(zhǎng)久的，特別是非公立醫(yī)院決不能游離于“醫(yī)改”主流之外，需要用積極、科學(xué)的態(tài)度應(yīng)對(duì)。令人高興的是，全院?jiǎn)T工很快統(tǒng)一了思想，決心為醫(yī)院的發(fā)展一起克服困難。

3．2 經(jīng)濟(jì)效益 首先，衡量病員花費(fèi)的幾個(gè)指標(biāo)變化如下:年平均住院費(fèi)用由改革前的6 033元稍漲至6 151元，漲幅1．96%，遠(yuǎn)低于自然增長(zhǎng)比率。其中等級(jí)護(hù)理費(fèi)用由人均95．84元升至146．89元，漲幅53．1%。檢驗(yàn)費(fèi)由394．79元稍漲至414．22元，漲幅4．9%。影像檢查費(fèi)由397．98元降至356．94元，降幅 10．91%。藥品費(fèi)由 2 476．11元降至2 094．45元，降幅 15．41%。外科平均手術(shù)費(fèi)由4 185．46元升至 6 289．57 元，增幅 50．27%。門診病人均次費(fèi)用由197．99元降至162．44元，降幅17．96%。其中診察費(fèi)由統(tǒng)一的2元增至平均14．65元，增幅較大。藥品由105．69元降至87．31元，降幅17．39%。檢驗(yàn)費(fèi)由12．28元降至11．56元，降幅5．9%。大型影像檢查由30．45元降至26．94元，降幅11．53%。由此可見(jiàn)，住院病人總費(fèi)用穩(wěn)中有降，變化不大，但費(fèi)用結(jié)構(gòu)分成改變明顯，降了藥價(jià)，提升了服務(wù)收費(fèi)。比較而言，門診病人總費(fèi)用下降明顯，與藥品和大型影像檢查費(fèi)用下降有直接的關(guān)系，病員獲益顯著。

其次，從醫(yī)院自身經(jīng)濟(jì)效益看，減利是顯著的。1年來(lái)的財(cái)務(wù)決算表明，醫(yī)院總體減利接近全年利潤(rùn)的18．4%，比預(yù)計(jì)的缺口稍小。盡管這部分的損失未得到政府補(bǔ)償，但為了維持員工積極性，穩(wěn)定隊(duì)伍，全院薪酬水平堅(jiān)持7%的平均增長(zhǎng)幅度，鼓勵(lì)員工技術(shù)創(chuàng)新，改進(jìn)服務(wù)，節(jié)支增效，科學(xué)發(fā)展。

1 魯?shù)律瞥耙运幯a(bǔ)醫(yī)”——醫(yī)改新政策下非公立醫(yī)院的艱難決策［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，4:12 －13．

2 周綠林，鄒玲紅．取消藥品加成后公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制探討［J］．中國(guó)藥房，2012，23(1):9 －11．

3 孫統(tǒng)達(dá)，顧竹影，王靂，等．實(shí)施藥品零差率對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)的影響［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(5):325 －328．