單操作孔胸腔鏡下肺大皰縫扎術(shù)治療自發(fā)性氣胸

蔡平勇，朱 西，邢 峰，龔太乾

(1.重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院胸外科 402289；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院胸外科，重慶 400042)

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·論 著·

單操作孔胸腔鏡下肺大皰縫扎術(shù)治療自發(fā)性氣胸

蔡平勇1，朱 西1，邢 峰1，龔太乾2△

(1.重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院胸外科 402289；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院胸外科，重慶 400042)

目的 探討不使用昂貴高值耗材的單操作孔胸腔鏡下肺大皰縫扎術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的可行性和安全性。方法 回顧分析不使用腔鏡下縫合器等昂貴高值耗材的單操作孔電視胸腔鏡下肺大皰縫扎術(shù)治療22例原發(fā)性自發(fā)性氣胸的臨床資料，分析術(shù)中資料、術(shù)后并發(fā)癥并隨訪其復(fù)發(fā)率。結(jié)果 22例患者全部在單操作孔胸腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時間(48±22)min，術(shù)中出血(45±36)mL,術(shù)后除1例持續(xù)漏氣超過5 d經(jīng)持續(xù)負(fù)壓和胸腔內(nèi)注入粘連劑后治愈，其余全部無術(shù)后漏氣、感染等并發(fā)癥，胸腔閉式引流時間(3.7±2.2)d。全部獲得隨訪(12.3±6.3)個月，無1例出現(xiàn)氣胸復(fù)發(fā)。結(jié)論 不使用昂貴耗材的單操作孔胸腔鏡下肺大皰縫扎術(shù)是一種安全有效、簡便經(jīng)濟(jì)的微創(chuàng)手術(shù)方法，值得在臨床尤其是基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

電視輔助胸腔鏡外科； 自發(fā)性氣胸； 單操作孔； 肺大皰縫扎術(shù)

原發(fā)性自發(fā)性氣胸是威脅青少年健康的一種常見疾病，多因位于肺尖部或下葉背段的肺大皰破裂所致。近年來隨著電視胸腔鏡外科的發(fā)展，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)已經(jīng)成為治療自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法[1-2]。但常規(guī)的胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)多采用三孔法和一次性切割縫合器進(jìn)行手術(shù)，多個傷口、費(fèi)用昂貴限制了其在基層經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的開展[3-4]。為此本文采用單操作孔電視胸腔鏡下肺大皰縫扎術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷和治療費(fèi)用，現(xiàn)將22例的初步應(yīng)用體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2014年6月接受電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者22例，男18例，女4例，年齡14～36歲。術(shù)前均經(jīng)X線片或胸部CT明確診斷為原發(fā)性自發(fā)性氣胸，其中復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸16例。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)于局部麻醉下行患側(cè)腋中線第7肋間胸腔閉式引流術(shù)，然后雙腔氣管插管健側(cè)單肺通氣，將患者置于健側(cè)臥位90°。拔除腋中線第7肋間胸腔閉式引流管后經(jīng)引流口置入胸腔鏡觀察，根據(jù)患者肺大皰分布位置于腋前線和腋中線間第3、第4或第5肋間做一長2～4 cm切口作為操作孔。首先分離胸腔粘連，然后用胸腔鏡自上而下、由前向后全面探查肺大皰的情況，防止遺漏。重點(diǎn)檢查肺大皰好發(fā)部位肺尖部和下葉背段位置。明確肺大皰位置后用卵圓鉗將肺組織牽拉至操作孔外或操作孔附近，用血管鉗鉗夾肺大皰下方正常肺組織后切除肺大皰，用4-0 prolene線往返連續(xù)縫合肺切緣，將肺組織還納入胸腔后注水膨肺檢查無漏氣，用小干紗布摩擦操作孔以上胸頂部壁層胸膜至少量滲血起到胸膜固定作用。再次檢查胸部切口無出血，肺創(chuàng)緣無漏氣后重新于腋中線第7肋間置入胸腔閉式引流管至胸頂部接負(fù)壓吸引，操作孔和觀察孔局部應(yīng)用局麻藥浸潤注射止痛，分層縫合胸壁肌層和皮下，皮內(nèi)縫合關(guān)閉操作孔。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后全身麻醉清醒后拔除氣管插管，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，口服止痛藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后持續(xù)胸腔負(fù)壓引流12 h，術(shù)后1～2 d復(fù)查胸片見肺復(fù)張良好，24 h胸腔引流量小于200 mL,胸腔閉式引流無漏氣后拔除胸腔引流管，觀察1 d無不適后出院。

1.4 臨床觀察和隨訪 記錄術(shù)中肺大皰部位，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后胸腔閉式引流拔管時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后3～6個月門診復(fù)查1次，術(shù)后每年電話隨訪1次了解自發(fā)性氣胸有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

22例患者全部在單操作孔電視胸腔鏡下完成手術(shù)，21例可見明顯的肺大皰患者行肺大皰切除后縫合肺切緣，余1例無明顯肺大皰患者直接行肺尖部肺組織切除后縫扎術(shù)。肺大皰位于肺尖部17例，下葉背段1例，舌段1例，多部位多發(fā)肺大皰2例，分別位于前段和后基底段1例，尖段、舌段和背段1例。22例患者全部在單操作孔胸腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時間30～75 min，平均(48±22)min，術(shù)中出血10～200 mL，平均(45±36)mL。術(shù)后除1例持續(xù)漏氣超過5 d經(jīng)持續(xù)負(fù)壓和胸腔內(nèi)注入粘連劑后治愈，余全部無術(shù)后漏氣、感染等并發(fā)癥，胸腔閉式引流時間2～7 d，平均(3.7±2.2)d，住院時間2～9 d,平均(4.2±2.9)d。隨訪時間6～24個月，平均(12.3±6.3)個月，無1例出現(xiàn)氣胸復(fù)發(fā)。

3 討 論

原發(fā)性自發(fā)性氣胸是好發(fā)于瘦高體型青年人的一種常見疾病，多因肺尖部肺大皰破裂所致，病因不清，區(qū)別于肺氣腫等肺部疾病致多發(fā)肺大皰破裂的繼發(fā)性自發(fā)性氣胸。近年來電視胸腔鏡外科得到迅猛發(fā)展，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的安全性和微創(chuàng)性得到廣泛認(rèn)可，原發(fā)性自發(fā)性氣胸的手術(shù)適應(yīng)證也悄然發(fā)生改變，由于保守治療較高的復(fù)發(fā)率使越來越多的首次發(fā)作患者接受手術(shù)治療[5]，傳統(tǒng)的三孔法胸腔鏡因術(shù)后疼痛和美容效果差已不能滿足現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展的要求，有逐步被單孔或兩孔法取代的趨勢[6-8]。根據(jù)文獻(xiàn)報告，將傳統(tǒng)的三孔法胸腔鏡改為單操作孔的方法，免除了背部肩胛下切口的術(shù)后疼痛和疤痕，手術(shù)切口均位于腋下隱蔽處，美容效果較好，年輕患者易于接受。

胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的手術(shù)目的是切除漏氣的肺大皰、消除漏氣的來源以治療自發(fā)性氣胸，同時要防止遺漏肺大皰和盡可能切除病變處肺組織防止氣胸復(fù)發(fā)。通常采用腔鏡下直線切割縫合器進(jìn)行肺大皰的切除和肺創(chuàng)面的縫合，病灶切除和創(chuàng)面縫合一次完成，方便快捷，但由于一次性高值耗材費(fèi)用昂貴，在基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)不太容易被患者接受，限制了胸腔鏡外科的開展。作者根據(jù)肺大皰多位于肺尖部、肺組織活動、松軟便于牽拉的特點(diǎn)，將肺大皰病灶部位肺組織向操作孔牽拉至切口外或切口附近，可在直視下采用常規(guī)器械鉗夾后切除肺大皰[9]，然后用4-0 prolene線作往返連續(xù)縫合封閉肺創(chuàng)面，類似于切割縫合器關(guān)閉肺創(chuàng)面的效果，因其無損傷性肺針孔處不易漏氣且刺激性小、術(shù)后咳嗽癥狀輕微。22例連續(xù)應(yīng)用的結(jié)果表明除初期1例多部位肺大皰縫合后有持續(xù)漏氣外，21例均無漏氣，證明了其可行性和安全性。

由于要在胸腔鏡引導(dǎo)下行肺大皰病灶的切除和肺創(chuàng)面的縫合，需要盡可能地將肺大皰處肺組織牽拉至操作孔處，因此應(yīng)根據(jù)患者的體型、肋間隙的寬度和肺大皰的部位來指引操作孔位置的選擇。對位于肺尖部的肺大皰患者，體型瘦高且肋間隙較寬者可取腋中線和腋前線第3肋間切口，使切口盡可能靠近肺尖部以便于操作，肺大皰位于下葉背段和舌段的患者和肋間隙無明顯增寬的肺尖部肺大皰患者可常規(guī)取腋中線和腋前線間第4肋間進(jìn)行操作，肺大皰位于下葉基底段或肺底部位時可取第5肋間作為操作孔。若肺大皰能牽拉至操作孔外進(jìn)行切除和縫合，僅需行2 cm大小切口即可完成手術(shù)，若肺組織不能牽拉至體外時可適當(dāng)延長切口至4 cm左右即可在腔鏡下用普通長持針器、雙關(guān)節(jié)持針器或腔鏡下持針器進(jìn)行縫合并配合推結(jié)器進(jìn)行打結(jié)以完成手術(shù)。

總之，通過連續(xù)22例單操作孔電視胸腔鏡下肺大皰縫扎術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的經(jīng)驗(yàn)表明，該技術(shù)符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求，是一種安全有效、簡便經(jīng)濟(jì)的微創(chuàng)手術(shù)方法，值得在臨床尤其是基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]Sawada S,Watanabe Y,Moriyama S.Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax:evaluation of indications and long-term outcome compared with conservative treatment and open thoracotomy[J].Chest,2005,127(6):2226-2230.

[2]羅暉,楊穎,汪華,等.胸腔鏡與腋下小切口治療自發(fā)性氣胸療效比較[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(6):885-886.

[3]丘平，王正，林少霖，等.不同手術(shù)方式治療自發(fā)性氣胸的效果及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(3):590-591.

[4]張韶巖，區(qū)頌雷，胡燕生，等.自發(fā)性氣胸微創(chuàng)手術(shù)方式的對比研究[J].臨床肺科雜志,2009,14(6):768-769.

[5]Chen JS,Hsu HH,Tsai KT,et al.Salvage for unsuccessful aspiration of primary pneumothorax:thoracoscopic surgery or chest tube drainage[J].Ann Thorac Surg,2008,85(6):1908-1913.

[6]陳煥文,杜銘,吳慶琛,等.單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸42例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(15):2047-2048.

[7]Mier JM,Chavarin A,Izquierdo-Vidal C,et al.A prospective study comparing three-port video-assisted thoracoscopy with the single-incision laparoscopic surgery (SILS) port and instruments for the video thoracoscopic approach:a pilot study[J].Surg Endosc，2013,27(7):2557-2560.

[8]古衛(wèi)權(quán),楊劼,葉國麟,等.單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(3):176.

[9]莫安勝，羅玉忠，楊小平，等.單操作孔電視胸腔鏡肺大皰胸腔外縫扎技術(shù)治療自發(fā)性氣胸[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(5):567-568.

Bullectomy and suturing by single-utility incision VATS for treating spontaneous pneumothorax*

CAIPing-yong1,ZHUXi1，XINGFeng1,GONGTai-qian2△

(1.DepartmentofThoracicSurgery,JiangjinDistrictSecondPeople′sHospital,Chongqing402230,China;2.DepartmentofThoracicSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To explore the safety and feasibility of bullectomy and suturing by single-utility incision VATS without using expensive high-value consumable materials for treating primary spontaneous pneumothorax.Methods The clinical data in 22 patients with primary spontaneous pneumothorax treated with bullectomy and suturing by single-utility incision VATS without using expensive high-value consumable materials were retrospectively analyzed.The intraoperative data and postoperative complications were analyzed.The relapse rate was followed up.Results All of 22 patients accomplished bullectomy and suturing by single-utility incision VATS.Average operative time was (48±22)min,average operative bleeding volume was (45±36)mL.After operation,except 1 case appeared air-leakage for 5 d and cured by the continuous negative pressure and intrathoracic injection of adhesive,other cases had no complications of postoperative air-leakage,infection,etc.The thoracic close drainage time was (3.7±2.2)d.All cases were followed up for (12.3±6.3)months without pneumothorax recurrence.Conclusion Bullectomy and suturing by single-utility incision VATS without using expensive high-value consumable materials is a safe,effective,simple and economic minimally invasive operation method and deserves to be further promoted and applied in clinic,especially in primary hospitals.

VATS; primary spontaneous pneumothorax; single-utility incision; bullectomy and suturing

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81372556)。

蔡平勇，男，大專，主治醫(yī)師，主要從事胸外科臨床工作?！?/p>

，E-mail：gongtq@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.001

A

1672-9455(2015)14-1979-02