檢驗(yàn)科提供分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告的探討

趙強(qiáng)元，尹 華

(1.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100048；2.國防大學(xué)第二門診部，北京 100039)

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檢驗(yàn)科提供分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告的探討

趙強(qiáng)元1，尹 華2

(1.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100048；2.國防大學(xué)第二門診部，北京 100039)

該文針對目前檢驗(yàn)科數(shù)值型檢驗(yàn)報告臨床應(yīng)用中存在的問題，探討檢驗(yàn)科提供分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告的意義和價值，提出分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告的形式和內(nèi)容格式，以及檢驗(yàn)科提供分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告所要采取的方法措施，是檢驗(yàn)科深入結(jié)合臨床，提高綜合能力素質(zhì)和學(xué)科地位的有益嘗試。

檢驗(yàn)科； 檢驗(yàn)報告； 實(shí)驗(yàn)診斷報告

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，檢驗(yàn)技術(shù)的快速發(fā)展使得檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)已成為近年來發(fā)展最快的醫(yī)學(xué)專業(yè)之一，各種疾病的檢測、診斷、治療、病情評估及監(jiān)測、預(yù)后判斷等臨床工作越來越依賴醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)為臨床提供實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，但檢驗(yàn)與臨床的結(jié)合存在不足和問題。針對目前檢驗(yàn)項(xiàng)目多且復(fù)雜的現(xiàn)狀，檢驗(yàn)領(lǐng)域急需一批具有臨床經(jīng)驗(yàn)、精通檢驗(yàn)技術(shù)、能夠與臨床醫(yī)師進(jìn)行交流、溝通及為檢驗(yàn)結(jié)果提供解釋和咨詢服務(wù)的檢驗(yàn)醫(yī)師[1]。隨著床旁即時檢測(POCT)技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中占據(jù)越來越重要的地位，與傳統(tǒng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生矛盾，臨床科室競爭性地開展檢驗(yàn)項(xiàng)目也對檢驗(yàn)科形成壓力，盡快提高檢驗(yàn)人員和檢驗(yàn)服務(wù)，結(jié)合臨床、指導(dǎo)臨床的能力顯得尤為重要，關(guān)系到醫(yī)院檢驗(yàn)科未來的生存發(fā)展和存在地位[2]?，F(xiàn)從檢驗(yàn)科向臨床提供分析型檢驗(yàn)報告的可行性和價值進(jìn)行探討，為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)合臨床建立一條新的途徑。

1 數(shù)值型檢驗(yàn)報告的現(xiàn)狀和不足

1.1 數(shù)值型檢驗(yàn)報告的現(xiàn)狀 目前醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供的檢驗(yàn)報告大都以數(shù)值型報告為主，報告單能夠顯示患者、標(biāo)本和檢驗(yàn)過程的有關(guān)信息，以及檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值和對應(yīng)的生物參考區(qū)間，有的檢驗(yàn)報告單上有備注內(nèi)容，大都是關(guān)于標(biāo)本狀況是否合格、結(jié)果對臨床是否可以參考的說明。能夠反映標(biāo)本檢測過程的效率和質(zhì)量，僅是一個產(chǎn)品的檢測報告。臨床如果對檢驗(yàn)報告的結(jié)果有異議，可以通過與檢驗(yàn)科溝通來分析檢驗(yàn)是否有質(zhì)量問題或與臨床表現(xiàn)不相符的可能原因。

1.2 存在的問題 檢驗(yàn)報告單必須與患者的具體臨床表現(xiàn)結(jié)合才能體現(xiàn)其價值，單純的數(shù)值型檢驗(yàn)報告，不能直接體現(xiàn)檢驗(yàn)科工作人員對檢驗(yàn)結(jié)果臨床價值的認(rèn)知和判斷，需要臨床醫(yī)師去自行解讀其臨床價值[3]。當(dāng)前的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目越來越多，臨床醫(yī)師對檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床意義的認(rèn)識往往不夠全面和深入，加上專業(yè)化的局限，很多醫(yī)師僅對本?？瞥Ｓ玫臋z驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義比較熟悉，可能忽略其他結(jié)果，導(dǎo)致許多有價值的檢驗(yàn)結(jié)果沒有得到有效利用。在臨床會診和討論中，常有專科醫(yī)師僅用本專業(yè)學(xué)識分析患者的臨床表現(xiàn)，對于檢驗(yàn)結(jié)果的利用也可能局限于本專業(yè)常用的項(xiàng)目，對檢驗(yàn)資源的利用片面，影響對疾病診斷、鑒別診斷和治療觀察、預(yù)后判斷的全面性[4]。另一方面，檢驗(yàn)人員目前更多的是處于“技師”的工作狀態(tài)，儀器操作熟練、手工技能嫻熟，但不能向醫(yī)師或患者很好地解釋其結(jié)果的臨床意義，特別是多個檢驗(yàn)指標(biāo)的綜合判斷以及與臨床結(jié)合的分析，大都停留在對此標(biāo)本負(fù)責(zé)的層面上，這種“只做不說”的工作狀態(tài)已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境的要求[5]。即使臨床與檢驗(yàn)科進(jìn)行過溝通，由于受制于檢驗(yàn)人員能力的現(xiàn)狀，往往也得不到更深入的指導(dǎo)和幫助。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所提供的信息占所有輔助診斷信息的70%，如何全面、有效地利用檢驗(yàn)結(jié)果報告中蘊(yùn)藏的信息，值得臨床和檢驗(yàn)人員的共同探討。

2 分析型檢驗(yàn)報告的形式

分析型檢驗(yàn)報告的形式可參照病理、超聲、醫(yī)學(xué)影像等輔助診斷科室的診斷報告形式，命名為“某醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)診斷報告”，除標(biāo)列患者和標(biāo)本等常規(guī)信息外，在“實(shí)驗(yàn)診斷報告”中以下列形式進(jìn)行內(nèi)容表述。

2.1 檢驗(yàn)結(jié)果 將數(shù)值型檢驗(yàn)結(jié)果作為“檢查描述”或“檢查所見”欄目的內(nèi)容，可命名為“檢驗(yàn)結(jié)果”，可以僅對陽性結(jié)果或有鑒別診斷價值的陰性結(jié)果進(jìn)行記錄，如系多張檢驗(yàn)報告單共同分析，項(xiàng)目結(jié)果過多，不便盡列，可記錄為見某月某日生化檢驗(yàn)報告，注明標(biāo)本號。

2.2 臨床印象 對應(yīng)其他輔助診療專業(yè)診斷報告中的“檢查診斷”或“臨床印象”欄目，可仍命名為“臨床印象”，內(nèi)容是檢驗(yàn)科對有臨床價值的檢驗(yàn)結(jié)果的分析意見、提示的可能診斷或臨床判斷，格式可為“某個或某幾個指標(biāo)增高，某個比值降低，考慮某種或某幾種可能，請結(jié)合臨床”，或”某個或某幾個指標(biāo)增高，某個比值降低”，提示某種或某幾種等可能，結(jié)合患者臨床某些表現(xiàn)，傾向考慮“某個或某幾個指標(biāo)持續(xù)增高，提示某種損害加重”等，此部分是分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告的核心內(nèi)容，特別強(qiáng)調(diào)的是要進(jìn)行綜合分析，要將不同亞專業(yè)的檢驗(yàn)結(jié)果共同進(jìn)行分析，還需要關(guān)注生物學(xué)變異以及指標(biāo)的動態(tài)變化，必要時結(jié)合患者個性化的臨床表現(xiàn)和診療措施綜合判斷。

2.3 臨床建議 沿用其他實(shí)驗(yàn)診斷報告中的“建議”欄目，包括對標(biāo)本規(guī)范采集的建議、復(fù)檢或補(bǔ)充檢驗(yàn)的建議(可以說明檢驗(yàn)?zāi)康?、建議進(jìn)行的其他檢查、對臨床補(bǔ)充采集病史和加強(qiáng)病情觀察、調(diào)整用藥的建議。對后2項(xiàng)，檢驗(yàn)人員必須有確定把握方可提出，否則不提或只原則性地提出建議。

3 分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告的價值

3.1 體現(xiàn)檢驗(yàn)人員的臨床思維 臨床思維是指利用所掌握的知識，包括自然科學(xué)、人文社會科學(xué)、行為科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識，通過病史采集、體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理和鑒別診斷，從中找出主要矛盾并加以解決的能力[6]。一般來講，是一個由患者的癥狀、病史、體征，檢查結(jié)果，診斷治療的順向過程，由臨床醫(yī)師主導(dǎo)。檢驗(yàn)人員的工作僅是為臨床提供判斷的參考證據(jù)，對于患者的有關(guān)臨床表現(xiàn)不了解或了解有限，對其中體現(xiàn)的臨床意義的知識儲備也有限，更沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，缺少臨床思維的素養(yǎng)和培訓(xùn)強(qiáng)化，難以就疾病診治和病情判斷與臨床平行地討論交流。如前所述，檢驗(yàn)資源利用不充分或者浪費(fèi)的情況是當(dāng)前存在的現(xiàn)象，是臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)人員雙方的問題，作為檢驗(yàn)人員能夠把握的，就是采取多種形式轉(zhuǎn)變固有思維和提供服務(wù)的模式，形成臨床思維，不能僅限于對標(biāo)本檢測的質(zhì)量負(fù)責(zé)，而是要按照疾病診斷治療的需要，審視所提供的檢驗(yàn)結(jié)果中的信息，對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行“整體聯(lián)系、全面分析、有的放矢、邏輯歸納”后，總結(jié)出對臨床有直接指導(dǎo)意義的判斷和建議，提供給臨床和患者[4]。而分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告可以體現(xiàn)出檢驗(yàn)人員的臨床思維和對檢驗(yàn)結(jié)果的綜合分析判斷，比數(shù)值型檢驗(yàn)報告能夠提供更全面和直接的臨床檢驗(yàn)信息。

3.2 提供的檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、全面 數(shù)值型檢驗(yàn)報告的每一個數(shù)值，需要參照正常生物參考區(qū)間判斷檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值的高低或陰陽性等，還要掌握每一個檢驗(yàn)項(xiàng)目及數(shù)值變化的臨床意義，對兩者進(jìn)行結(jié)合分析，方能形成對該項(xiàng)目獨(dú)立的臨床價值判斷。但臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目較多，存在個體差異和生物變異，不同的單項(xiàng)結(jié)果體現(xiàn)的臨床意義可能不相一致甚至出現(xiàn)矛盾，僅憑單一的檢驗(yàn)項(xiàng)目往往難以定性，而檢驗(yàn)標(biāo)本體現(xiàn)的多是整體和全身性變化的信息，必須進(jìn)行綜合分析。如果臨床人員不具備對多個檢驗(yàn)結(jié)果的綜合分析能力，不會結(jié)合患者個性化的臨床表現(xiàn)，那么對數(shù)值型檢驗(yàn)報告的解讀不可避免地會教條、片面、發(fā)散、零亂。因?yàn)獒t(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的快速發(fā)展，新檢驗(yàn)項(xiàng)目的增多，同時也受制于專科化或亞專業(yè)化，無論是臨床人員或是檢驗(yàn)人員，全面綜合分析檢驗(yàn)結(jié)果的能力都存在不足。而提供分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告，要求檢驗(yàn)人員必須對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行全面、綜合、動態(tài)的分析，要適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行思考和判斷，可以從檢驗(yàn)方主導(dǎo)對檢驗(yàn)結(jié)果信息的全面利用，提供的分析意見和建議臨床可以直接利用，相比較數(shù)值型檢驗(yàn)報告而言，能夠?yàn)榕R床提供更多的幫助。

3.3 開辟了檢驗(yàn)結(jié)合臨床的新橋梁 有關(guān)檢驗(yàn)與臨床的結(jié)合，業(yè)界已做了長期的思考和實(shí)踐，共同認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)不應(yīng)局限于檢驗(yàn)技術(shù)，一位合格的檢驗(yàn)師不僅要具備扎實(shí)的實(shí)驗(yàn)理論基礎(chǔ)和高超的技術(shù)水平，負(fù)責(zé)檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性，而且還要有較廣泛的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能正確地對各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇、檢驗(yàn)結(jié)果作出合理和恰當(dāng)?shù)慕忉?，為臨床提供咨詢服務(wù)，幫助臨床醫(yī)師將這些數(shù)據(jù)正確地應(yīng)用于診斷治療和預(yù)防工作[7]。因此很多醫(yī)院檢驗(yàn)科鼓勵檢驗(yàn)人員到臨床中去，參與臨床會診、查房、輪轉(zhuǎn)，及時提供本專業(yè)的意見和建議，介紹本科室開展的新項(xiàng)目，征求臨床意見，共同商討危急值的設(shè)定，與臨床共同論證新項(xiàng)目的開展，相關(guān)培訓(xùn)等，這些都是很好的結(jié)合臨床的舉措。但檢驗(yàn)報告單是提供給臨床服務(wù)最重要的載體，其信息豐富，能夠像其他輔助診斷科室的檢查診斷報告一樣，為臨床提供更多、全面、明確的指導(dǎo)和幫助，架設(shè)檢驗(yàn)結(jié)合臨床的新橋梁，對提高檢驗(yàn)人員的素質(zhì)能力和地位也大有助益。

4 提供分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告的方法措施

4.1 有限目標(biāo)，分步推進(jìn) 分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告對檢驗(yàn)人員的素質(zhì)要求很高，必須要超出本專業(yè)的范圍，盡可能全面地掌握所有的檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義、干擾影響因素等知識，同時還要掌握相應(yīng)的臨床知識，有能力結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷，而光有知識點(diǎn)是不夠的，還要養(yǎng)成臨床思維的方法意識，才能進(jìn)行邏輯嚴(yán)密的思考?xì)w納。相對于目前檢驗(yàn)人員的能力現(xiàn)狀，存在很大困難。檢驗(yàn)是臨床應(yīng)用最廣泛的輔助檢查手段，大型醫(yī)院每天發(fā)出的檢驗(yàn)報告至少數(shù)千份，都出具分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告，既不可行，也無必要。因此，可以有限目標(biāo)，選擇相對復(fù)雜、存在臨床疑問或者臨床提出需求的病例，試行提供分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告，在此過程中培訓(xùn)鍛煉檢驗(yàn)人員，積累經(jīng)驗(yàn)，提高意識和能力。

4.2 教育培訓(xùn)，儲備能力 近10余年來，臨床醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)診斷課程，院校教育都進(jìn)行了大量的研究和改革實(shí)踐，有很多院校將實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)這一課程的授課形式由傳統(tǒng)的書本式講解逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^典型病例分析，從檢驗(yàn)報告單的申請到閱讀串聯(lián)講解書本中的知識點(diǎn)，多媒體演示檢驗(yàn)報告單，分析典型病例的檢驗(yàn)報告結(jié)果，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性以及增加實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程的實(shí)用性，提高了實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程的教學(xué)效果，同時也強(qiáng)化了檢驗(yàn)結(jié)合臨床的引導(dǎo)教育，加強(qiáng)了檢驗(yàn)與臨床結(jié)合能力的培養(yǎng)[8]。在臨床實(shí)踐中，也采取了前述多種措施強(qiáng)化檢驗(yàn)結(jié)合臨床能力的培養(yǎng)，這些都需要堅持和不斷地改進(jìn)、充實(shí)、完善，要與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用的需求緊密結(jié)合、與時俱進(jìn)。在檢驗(yàn)科繼續(xù)教育中引入病例討論模式也是一種很好的措施，病例討論制度對提高醫(yī)務(wù)人員的能力素質(zhì)，保證患者治療的質(zhì)量和安全至為重要。檢驗(yàn)科從檢驗(yàn)結(jié)果的綜合判斷入手開展病例討論，能夠促進(jìn)檢驗(yàn)人員提高臨床思維能力，全面掌握和應(yīng)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識，為臨床提供更加全面、有指導(dǎo)性的咨詢會診意見，促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)更好地與臨床結(jié)合，提高臨床診療質(zhì)量和水平，也是檢驗(yàn)科出具實(shí)驗(yàn)診斷報告能力訓(xùn)練的有效方法[4]。在檢驗(yàn)科病例討論過程中邀請臨床人員共同參與，有助于提高質(zhì)量和效果。如普遍提高有困難，可優(yōu)選檢驗(yàn)醫(yī)師或知識能力全面的檢驗(yàn)技師強(qiáng)化培養(yǎng)。

4.3 立足本職，強(qiáng)化知識掌握 對檢驗(yàn)資源利用的核心是能夠應(yīng)用檢驗(yàn)報告單，辯證地認(rèn)識檢驗(yàn)報告單在臨床疾病診療過程中的地位與作用[9]。檢驗(yàn)報告單是產(chǎn)品，蘊(yùn)含著反映患者生理、病理狀態(tài)的參數(shù)信息，能夠閱讀檢驗(yàn)單是應(yīng)用“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”進(jìn)行科學(xué)判斷能力的體現(xiàn)，要正確的解讀和分析檢驗(yàn)報告單的信息，真正解決“會看檢驗(yàn)報告單”的問題，檢驗(yàn)人員對此負(fù)有重要責(zé)任，甚至要比臨床醫(yī)師更加明了。臨床知識的掌握和應(yīng)用要加強(qiáng)，但醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本職工作需要掌握的知識和能力更為重要，同屬專業(yè)人士，這是區(qū)分檢驗(yàn)人員和臨床人員不同的關(guān)鍵所在，也是檢驗(yàn)人員贏得信任、獲得認(rèn)可、提高地位和價值的鑰匙。要強(qiáng)化以下幾個方面專業(yè)知識的掌握：掌握檢驗(yàn)報告單的英文縮寫、牢記常用項(xiàng)目的參考值范圍(對于超出參考值范圍的數(shù)據(jù)要結(jié)合臨床進(jìn)行科學(xué)分析，不能片面地認(rèn)為超出范圍都是異常結(jié)果)、對新的檢驗(yàn)項(xiàng)目要有正確的了解、了解實(shí)驗(yàn)方法的局限性及實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響因素、了解標(biāo)本規(guī)范采集的方法要求等[8]。

4.4 互動臨床，相向結(jié)合 在檢驗(yàn)與臨床結(jié)合的問題上，往往是實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者單方強(qiáng)調(diào)同臨床主動溝通和對話的重要性，但作為臨床醫(yī)師更應(yīng)該理解這種溝通是雙向的，只有實(shí)現(xiàn)良性互動才能促進(jìn)檢驗(yàn)與臨床的共同發(fā)展[10]。這種互動要體現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)和學(xué)生實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的過程中，更要在臨床實(shí)際工作中延續(xù)和深化，要在醫(yī)院層面進(jìn)行鼓勵和引導(dǎo)，形成共識和制度。分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告需要不斷地積累病例資料、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、專家審查，才能更加科學(xué)權(quán)威和全面覆蓋，這需要檢驗(yàn)科和臨床科室的共同努力，也需要不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多中心協(xié)作促進(jìn)才能更加完善。

綜上所述，分析型實(shí)驗(yàn)診斷報告能夠?yàn)榕R床提供更多、直接的臨床檢驗(yàn)信息，有助于臨床醫(yī)師對檢驗(yàn)資源的充分利用，提高診療質(zhì)量水平，同時能夠提高檢驗(yàn)人員的臨床思維和結(jié)合臨床能力，對促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展、鞏固學(xué)科地位具有重要意義。

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