中國(guó)1997-2014年衛(wèi)生人力政策進(jìn)程系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張會(huì)，楊正夫，范吉平，陳曉云，江震，3

（1安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)院管理處，北京 1007003中國(guó)疾病控制中心性艾中心 北京 102206）

近20年來(lái)，中國(guó)的衛(wèi)生人力總量和結(jié)構(gòu)發(fā)生根本性變化。衛(wèi)生人力相關(guān)的法制與政策制定、人力培養(yǎng)體系建設(shè)、適宜培訓(xùn)技術(shù)普及、人力資源優(yōu)化配置與規(guī)劃等方面均取得突出進(jìn)展，極大程度地提高了衛(wèi)生人力發(fā)展的公平性與可及性[1-2]。為了解中國(guó)衛(wèi)生人力政策進(jìn)程，本課題搜集我國(guó)在1997年1月至2014年1月間直接或間接發(fā)布的與促進(jìn)衛(wèi)生人力資源發(fā)展相關(guān)的政策、文件、衛(wèi)生人力相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。

一、資料與方法

1.資料來(lái)源。國(guó)務(wù)院、衛(wèi)生與計(jì)劃委員會(huì)、教育部、財(cái)政部、全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)等國(guó)家政府機(jī)構(gòu)網(wǎng)站政策文件和報(bào)告，且具有實(shí)際執(zhí)行效力。收集1997年1月至2014年1月間國(guó)家衛(wèi)生人力發(fā)展政策，內(nèi)容涉及衛(wèi)生人力發(fā)展相關(guān)的組織領(lǐng)導(dǎo)、教育培訓(xùn)、財(cái)政支持、績(jī)效考核、監(jiān)管與評(píng)估等方面。

2.方法。根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的《衛(wèi)生人力監(jiān)測(cè)快速評(píng)估指南》[3]中對(duì)衛(wèi)生人力政策評(píng)價(jià)的四個(gè)維度：規(guī)劃與建設(shè)、教育培訓(xùn)、財(cái)政投入、資質(zhì)與考核對(duì)政策進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

二、結(jié) 果

1.規(guī)劃與建設(shè)。早在1997年，中共中央、國(guó)務(wù)院聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中，明確要求著重建設(shè)一支適應(yīng)社會(huì)需求、結(jié)構(gòu)合理、德才兼?zhèn)涞男l(wèi)生人才隊(duì)伍。2002年，衛(wèi)生部頒布《中國(guó)衛(wèi)生人力發(fā)展綱要（2001-2015年）》，從政策保障、財(cái)政支持、制度改革等多個(gè)領(lǐng)域提出15年內(nèi)衛(wèi)生人才工作的目標(biāo)任務(wù)和實(shí)施策略。2011年，衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)藥衛(wèi)生人才中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（2010-2020年）》、《全民健康衛(wèi)生人才保障工程實(shí)施方案》，將衛(wèi)生人才的總體規(guī)劃目標(biāo)與具體行動(dòng)相銜接。

基層衛(wèi)生人力建設(shè)規(guī)劃方面，1965年，國(guó)家既已出臺(tái)《關(guān)于改革全日制醫(yī)學(xué)教育加速培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人員的問(wèn)題》等相關(guān)文件，但系統(tǒng)的基層衛(wèi)生人力規(guī)劃始自2000年。2002年，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部等聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》中，就促進(jìn)、鼓勵(lì)衛(wèi)生人力向農(nóng)村流動(dòng)制定了一系列的政策措施[4]。同年，衛(wèi)生部等十部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》，提出加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員須具備法定執(zhí)業(yè)資格、推動(dòng)崗位培訓(xùn)、鼓勵(lì)衛(wèi)生人才向社區(qū)流動(dòng)等工作[5]。2010年印發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，提出強(qiáng)化以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，是建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提高的基礎(chǔ)工程。國(guó)務(wù)院于2011年頒布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為、培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制、補(bǔ)償與養(yǎng)老政策等進(jìn)行了補(bǔ)充與完善?；鶎有l(wèi)生人力隊(duì)伍建設(shè)思路日趨明確。

2.培訓(xùn)教育。近二十年，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育建立了包括醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)的綜合醫(yī)學(xué)教育框架體系。2001年，衛(wèi)生部制定《中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展綱要》，提出衛(wèi)生人力醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的指導(dǎo)思想、基本方針、發(fā)展目標(biāo)與政策措施。在住院醫(yī)師培訓(xùn)方面，90年代，衛(wèi)生部先后發(fā)布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》及其相應(yīng)的培訓(xùn)大綱，均對(duì)培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)內(nèi)容及實(shí)施綱要等作了確切地闡述。2013年，國(guó)家衛(wèi)紀(jì)委等七部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制趨于完善。在全科醫(yī)師培訓(xùn)方面，1999年，衛(wèi)生部先后出臺(tái)了《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》、《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱(試行)》及《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱(試行)》。2000年，衛(wèi)生部頒發(fā)《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見(jiàn)》，要求在2010年構(gòu)建起全國(guó)范圍內(nèi)較為完備的全科醫(yī)學(xué)教育體系。2002年《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》頒布，指出全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育費(fèi)用由地方財(cái)政、用人單位和個(gè)人合理分擔(dān)。2006年，人事部、衛(wèi)生部等5部委聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求加強(qiáng)對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師、護(hù)士的在崗培訓(xùn)，建立健全資格任職與聘用制度，并同時(shí)對(duì)職稱、晉升、工資福利等方面實(shí)施適當(dāng)政策傾斜等做了詳細(xì)規(guī)定。2010年，《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》的頒布，標(biāo)志著全科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制逐步健全。

3.財(cái)政投入。由于政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入統(tǒng)計(jì)多按照衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類，本研究采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，未發(fā)現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生人力方面的財(cái)政投入的具體數(shù)據(jù)資料。早在2002年，衛(wèi)生部就提倡與企事業(yè)單位、社會(huì)各部門、民間單位團(tuán)體甚至個(gè)人合作，積極拓寬衛(wèi)生人力建設(shè)投入的資金渠道。2009年，中央確定重點(diǎn)加強(qiáng)以政府為主、用人單位和社會(huì)資助為輔的衛(wèi)生人力投入機(jī)制建設(shè)。

自2006年以來(lái)，國(guó)家對(duì)西部地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的財(cái)政投入有較大傾斜。2006年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于組織實(shí)施西部衛(wèi)生人才培養(yǎng)項(xiàng)目的通知》，要求“按照每人每年1.6萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)給予接收培養(yǎng)單位經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助?！?009年衛(wèi)生部實(shí)施《中西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目管理方案》，中央安排專項(xiàng)資金2.57億元用于開展中西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)。2010年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)《中西部地區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)項(xiàng)目管理方案》，指出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)按照8000元/人的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，不足部分由地方財(cái)政給予補(bǔ)足。同年，為加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，衛(wèi)生部出臺(tái)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，規(guī)定中央財(cái)政按照每生每年6000元的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先用于免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的生活補(bǔ)助。對(duì)中西部及基層衛(wèi)生人力的財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)趨于量化，有利于地區(qū)操作。

4.資質(zhì)與考核。自1997年起，中央政府陸續(xù)出臺(tái)了衛(wèi)生人力相關(guān)方面資質(zhì)認(rèn)定文件。1998年與1999年，《中華人民共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》的先后出臺(tái)，為規(guī)范我國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)與注冊(cè)制度建設(shè)，保障醫(yī)師的合法權(quán)益奠定了基礎(chǔ)，標(biāo)志著我國(guó)衛(wèi)生人才管理工作步入依法管理的軌道。2000年，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)師資格考試暫行辦法》、《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格考試暫行規(guī)定》及《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》。2005年衛(wèi)生部、人事部聯(lián)合下發(fā)《護(hù)理學(xué)專業(yè)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格標(biāo)準(zhǔn)和條件》、《預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格標(biāo)準(zhǔn)和條件》、《藥學(xué)專業(yè)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格標(biāo)準(zhǔn)和條件》[4]。2008年《護(hù)士條例》與《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》頒布，2010年衛(wèi)生部、人力資源與社會(huì)保障部聯(lián)合頒布了《護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試辦法》，醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定制度日趨規(guī)范。

在衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)評(píng)價(jià)考核方面，2000年，衛(wèi)生部出臺(tái)《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》，該意見(jiàn)明確要求，“推行專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任制，逐步構(gòu)建起符合衛(wèi)生行業(yè)特征的衛(wèi)生人才評(píng)價(jià)體系”[4]。同年，衛(wèi)生部、人事部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘工作的通知》；2007年衛(wèi)生部先后頒布了《醫(yī)師定期考核管理辦法》和《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（意見(jiàn)）》。2008年衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司實(shí)施《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》；2010年衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員的考核方式、程序、結(jié)果和管理辦法均得到全面部署。

三、討 論

1.衛(wèi)生人力發(fā)展政策框架體系在不斷完善和深化。1997～2014年，衛(wèi)生人力政策數(shù)量不斷增加，但是衛(wèi)生人力相關(guān)政策的出臺(tái)相對(duì)密集時(shí)期為2001年至2010年間，衛(wèi)生人力系統(tǒng)管理的覆蓋范圍及目標(biāo)不斷延伸。早期衛(wèi)生人力政策主要關(guān)注衛(wèi)生人力數(shù)量與規(guī)模，伴隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，衛(wèi)生人力的配置公平性與質(zhì)量受到進(jìn)一步重視。自2009年新醫(yī)改之后，衛(wèi)生人力教育、培訓(xùn)和考核等配套制度得到系統(tǒng)完善，衛(wèi)生人力資格認(rèn)定制度建設(shè)與財(cái)政投入不斷加強(qiáng)，逐步建立起了以教育、財(cái)政、考核管理、衛(wèi)生人力個(gè)人發(fā)展為主的相輔相成的綜合框架，衛(wèi)生人力規(guī)模發(fā)展迅速，但政府對(duì)衛(wèi)生人員支出份額低于國(guó)際平均水平。

2.衛(wèi)生人力政策的循證實(shí)踐有待提升。我國(guó)衛(wèi)生人力資源理論研究始于20世紀(jì)80年代中期，主要包括衛(wèi)生人力資源配置、規(guī)劃、流動(dòng)及系統(tǒng)管理等方面，但與衛(wèi)生人力發(fā)展比較密切的基層衛(wèi)生人力培訓(xùn)機(jī)制研究、衛(wèi)生人力發(fā)展成本研究等方面的文獻(xiàn)較少，衛(wèi)生人力規(guī)劃工具量化水平有待提升。20世紀(jì)五、六十年代至今，很多國(guó)家開展了衛(wèi)生人力資源規(guī)劃方面的基礎(chǔ)性研究、農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人力留用計(jì)劃成本分析研究、面向農(nóng)村衛(wèi)生人力的教育培訓(xùn)、資格準(zhǔn)入及補(bǔ)償機(jī)制等系統(tǒng)研究，為衛(wèi)生人力規(guī)劃與管理工具和方法的更新提供重要的循證依據(jù)，這些研究方向值得國(guó)內(nèi)研究借鑒。

3.面向基層衛(wèi)生人力的綜合規(guī)劃是重要挑戰(zhàn)。衛(wèi)生人力政策向中西部及基層傾斜趨勢(shì)明顯。近20年，直接與基層及中西部衛(wèi)生人力發(fā)展相關(guān)的文件數(shù)達(dá)到18個(gè)，尤其集中在2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，基層衛(wèi)生人力發(fā)展得到資金、培訓(xùn)、制度等多方面保障，但政策難以落實(shí)是當(dāng)前的突出問(wèn)題。一些國(guó)家用了長(zhǎng)達(dá)50年的時(shí)間，才逐步建立基層衛(wèi)生人力學(xué)歷教育與資格準(zhǔn)入、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)、補(bǔ)償機(jī)制、財(cái)政投入等嚴(yán)格規(guī)范的管理體系。美國(guó)從70年代起，以大學(xué)為依托逐步開展鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，包括短缺地區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃、鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助計(jì)劃、鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，與此同時(shí)，還在經(jīng)濟(jì)、教育、保險(xiǎn)等方面輔以配套優(yōu)惠政策。澳大利亞在解決基層衛(wèi)生人力問(wèn)題方面也采取了相關(guān)綜合干預(yù)策略，如開設(shè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目、農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育衛(wèi)星網(wǎng)、農(nóng)村全科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，并制訂具體的可落實(shí)的安置、培訓(xùn)、偏遠(yuǎn)地區(qū)補(bǔ)助等政策。有效整合多種干預(yù)措施，推進(jìn)基層衛(wèi)生人力持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展將是長(zhǎng)期挑戰(zhàn)。

[1]中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)．中國(guó)衛(wèi)生人力報(bào)告（2006年）[R]．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2006．

[2]宋燕，卞鷹，等．1989-2008年中國(guó)衛(wèi)生人力資源配置的公平性評(píng)價(jià)[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，3（5）：70～74．

[3]WHO．A guide to rapid assessment of human resources for health[R]．2004．

[4]崔霞．我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍發(fā)展策略研究[D]．中南大學(xué)，2012．

[5]衛(wèi)生部．《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》[EB/OL]．http：//www．chinalawedu．com/falvfagui/fg 22598/35734，shtml．2015-03-03．