敘事醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培育的新探索

牛磊磊

（徐州醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州 221004）

敘事醫(yī)學(xué)（Narrative Medicine） 意蘊(yùn)醫(yī)學(xué)與敘事的交匯融合，這一術(shù)語是由美國哥倫比亞大學(xué)教授麗塔·卡倫（Rita Charon） 2001年在美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)期刊上首次提出。敘事醫(yī)學(xué)一詞也源于敘事學(xué)的發(fā)展，敘事學(xué)發(fā)端于20世紀(jì)60年代，經(jīng)歷幾十年的發(fā)展，有經(jīng)典敘事學(xué)和后經(jīng)典敘事學(xué)兩大分支，前者致力于文本研究，后者致力于運(yùn)用敘事學(xué)方法在各種領(lǐng)域進(jìn)行應(yīng)用研究。敘事醫(yī)學(xué)即是源于文學(xué)敘事在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。敘事醫(yī)學(xué)為文學(xué)和醫(yī)學(xué)的交融提供一種新的思路與理論依據(jù)。當(dāng)下醫(yī)學(xué)模式雖已由生物模式轉(zhuǎn)變到生物—心理—社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，但是醫(yī)學(xué)與人文的長期疏離造成的影響依然存在。當(dāng)今社會(huì)的經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來追求功利性、技術(shù)性、實(shí)用性的負(fù)面影響。面臨醫(yī)患關(guān)系日益敏感脆弱，醫(yī)療糾紛層出不窮的局面，從醫(yī)學(xué)教育角度，改變醫(yī)學(xué)生人文積淀淺薄、交際溝通能力缺乏、敬業(yè)精神與職業(yè)道德淡化的現(xiàn)狀已經(jīng)刻不容緩?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育應(yīng)不斷克服現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)人性的冷漠，以敘事醫(yī)學(xué)新視角，大力促進(jìn)醫(yī)學(xué)與人文的融合。

一、 敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展

1.前敘事階段。美國上世紀(jì)六七十年代興起的醫(yī)學(xué)文學(xué)運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生了“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”（Literature and Medicine）學(xué)科，探索文學(xué)進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，抨擊醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“技術(shù)至上”論，強(qiáng)調(diào)文學(xué)的作用以及人文學(xué)科（Humanities） 的重要作用。通過研究文學(xué)作品中描述的病人的痛苦經(jīng)歷與情感，不斷探索理解生命的價(jià)值、人性的尊嚴(yán)以及文學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位及發(fā)揮的重要作用。力求深入探索病人的世界，結(jié)合運(yùn)用文學(xué)研究的方法探討病患關(guān)系和診療過程。在這一階段，著名學(xué)者有丹納·克勞瑟（Danner Clouser）、里克·卡塞爾（Eric Casse ll）、霍華德·布羅迪(Howard Brody)等。1982年《文學(xué)與醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊，一些醫(yī)學(xué)專家、文學(xué)教授等參與討論文學(xué)與醫(yī)學(xué)結(jié)合的可行性。學(xué)者們利用全新的人文視角，將醫(yī)學(xué)問題置于更廣闊的人文情境中，他們探討醫(yī)學(xué)的價(jià)值、人文教育的意義以及如何看待疾病與病人等。探討文學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的功用，文學(xué)與醫(yī)學(xué)的結(jié)合及醫(yī)學(xué)改革，提倡重視人和社會(huì)的文化價(jià)值，尊重人的價(jià)值與尊嚴(yán)，審視狹隘的倫理思維。在研究醫(yī)學(xué)與人文的融合中，一些學(xué)者看到，要將感性主觀的文學(xué)和冷靜客觀的醫(yī)學(xué)這兩種學(xué)科融合起來也絕非易事，人文教育在醫(yī)學(xué)教育中遇到不少阻礙，“缺少時(shí)間、制度上的獎(jiǎng)勵(lì)、研究經(jīng)費(fèi)短缺、人文教師匱乏、缺乏醫(yī)學(xué)同行支持、缺乏資金以及缺少培訓(xùn)等”。[1]

2.敘事轉(zhuǎn)向。2001年卡倫首次提出“敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine）”，文學(xué)和醫(yī)學(xué)的研究出現(xiàn)明顯的敘事轉(zhuǎn)向。卡倫是醫(yī)學(xué)和文學(xué)博士，于上世紀(jì)90年代起開始研究文學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系，并探討文學(xué)敘事能力對(duì)于醫(yī)學(xué)的積極意義。她將敘事醫(yī)學(xué)定義為“在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用敘事能力去認(rèn)知、吸收、解釋，并且被疾病的故事所感動(dòng)?！盵2]她倡導(dǎo)在美國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，將文學(xué)融入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，把病人故事放在理解疾病的顯著位置，醫(yī)生通過提升敘事能力來更好地聆聽、感知、理解、移情、判斷，從而消除患者與醫(yī)生之間的隔閡，緩解病人的疾痛，更好地醫(yī)治患者。卡倫指出，在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)用精細(xì)閱讀 （close reading） 和反思性寫作 （reflective writing）的教學(xué)方法來培養(yǎng)學(xué)生的敘事能力，并提出用書寫平行病歷（parallel chart）的方式來進(jìn)行反思性寫作訓(xùn)練，[3]引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去深入探索患者的內(nèi)心體驗(yàn)，并用自己的語言來描述患者的疾病與苦痛。在卡倫帶領(lǐng)下，許多醫(yī)生及學(xué)者參與研究。哥倫比亞大學(xué)將敘事醫(yī)學(xué)作為研究項(xiàng)目開始啟動(dòng)，并開設(shè)了相關(guān)課程，2009年該校開始招收敘事醫(yī)學(xué)碩士，其他一些院校也陸續(xù)開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，目前北美大部分高校已將該課程列入醫(yī)學(xué)院核心課程，有的學(xué)校開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的選修課，如賓州州立大學(xué)開設(shè)《以繪畫形式講故事和醫(yī)學(xué)敘事》選修課等。[4]

二、我國醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.理念的相對(duì)滯后。敘事醫(yī)學(xué)提倡克服醫(yī)學(xué)的冷漠，重視病人的主體地位，在臨床實(shí)踐中按照敘事醫(yī)學(xué)的原則聆聽病人的心聲，見證疾病的故事，領(lǐng)悟情感的變化，重視醫(yī)患之間的溝通互動(dòng)。同時(shí)培養(yǎng)醫(yī)生的傾聽、感知、共情、言語表達(dá)能力，用文學(xué)敘事的方法去書寫病例，分析疾病的過程，闡釋疾病的意義，使其關(guān)注于患者的身心整體，尊重患者的生命價(jià)值、尊嚴(yán)與意義。當(dāng)下我國醫(yī)學(xué)界提倡向現(xiàn)代模式轉(zhuǎn)變，但多是流于形式，重于宣傳，實(shí)際效果不佳。由于技術(shù)至上理念依然盛行，醫(yī)學(xué)重視技術(shù)層面，技術(shù)性與人文性依然嚴(yán)重失衡。醫(yī)學(xué)生人文知識(shí)的匱乏、價(jià)值取向的偏離、人文精神的缺失、實(shí)踐體驗(yàn)的缺席已成為一種現(xiàn)實(shí)。[5]醫(yī)學(xué)生在校期間專業(yè)課程門類多，課時(shí)多，課業(yè)繁重，忽視文、史、哲、藝等學(xué)科的學(xué)習(xí)，專業(yè)教師在授課過程中也未很好地融合醫(yī)學(xué)與人文，容易造成醫(yī)學(xué)生步入工作崗位后，由于人文底蘊(yùn)不足、人文精神淡化、溝通技能欠缺等，造成醫(yī)患關(guān)系的不和諧。

2.課程體系不完善。敘事醫(yī)學(xué)在美國提出后，很快就發(fā)展壯大起來，在哥倫比亞大學(xué)率領(lǐng)之下，很多醫(yī)學(xué)院校迅速響應(yīng)，積極開展敘事醫(yī)學(xué)的研究與教學(xué)。據(jù)美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2009年在被調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，有106所開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的人文醫(yī)學(xué)課程，至少59所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課。[6]而在我國醫(yī)學(xué)院校，醫(yī)學(xué)與人文課程比例嚴(yán)重失調(diào)，學(xué)校在課時(shí)安排、課程結(jié)構(gòu)等方面均重視醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，而將人文課程置于邊緣地位，醫(yī)學(xué)院校人文氛圍相對(duì)薄弱。在醫(yī)學(xué)院校鮮有文學(xué)課程的存在，即使有，也多列為選修課，考核要求與標(biāo)準(zhǔn)也較低，難以引起醫(yī)學(xué)生足夠重視，且在教學(xué)內(nèi)容與作品選擇中，隨意性較強(qiáng)，缺乏系統(tǒng)明確的教育目標(biāo)，缺乏學(xué)術(shù)規(guī)范，對(duì)提升醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的效果也很微弱。

3.醫(yī)患溝通教育片面化。在我國，導(dǎo)致醫(yī)患沖突最主要的原因就是醫(yī)患溝通障礙。從醫(yī)生視角，認(rèn)為接診病人數(shù)量龐大，醫(yī)生超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，已不堪重負(fù)，身心俱疲；從患者視角，經(jīng)歷長時(shí)間的排隊(duì)等候，問診時(shí)間卻極為短促，在診療過程中物化、機(jī)械化現(xiàn)象十分普遍，醫(yī)生忙于開檢查單和寫病歷，不能深入了解患者患病的經(jīng)歷、生活背景、心理變化等。醫(yī)患之間缺乏溝通與交流，造成矛盾日益激化。目前從醫(yī)學(xué)教育整體來看，對(duì)醫(yī)患溝通教育缺乏全面思考，重視程度不夠，教學(xué)體系尚不健全，教學(xué)方法單一，醫(yī)患溝通教育未貫穿全程，未能和實(shí)習(xí)有效結(jié)合，因此對(duì)提升醫(yī)學(xué)生溝通能力的效果也很有限。繼而在日后的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生和患者之間缺乏有效溝通，很難建立信任與共識(shí)，彼此之間溝通障礙引發(fā)醫(yī)患矛盾不斷升級(jí)。

三、敘事醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培育的啟迪

1.引入敘事醫(yī)學(xué)課程。敘事醫(yī)學(xué)課程是將醫(yī)學(xué)與文學(xué)敘事相結(jié)合，通過文本解讀、闡釋、反思，剖析疾痛、苦難、死亡的主題，在模擬環(huán)境中體驗(yàn)疾病的苦痛，人的尊嚴(yán)、價(jià)值與生存意義，病人的驚恐、孤獨(dú)、苦悶、無助與絕望，醫(yī)生的良知與敬業(yè)精神等。訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的反思思維、批判精神、想象力與創(chuàng)造力，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、人道主義與職業(yè)精神。正如卡倫所指，“通過患者形形色色的疾苦敘事走進(jìn)患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦體驗(yàn)、心靈顛簸、生活境遇、社會(huì)地位抵達(dá)疾病的意義，打撈被技術(shù)主義濾網(wǎng)丟失的生命溫度，同時(shí)反思，修補(bǔ)醫(yī)學(xué)的價(jià)值和功能。”[7]在我國嘗試敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)，可以借鑒國外敘事醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)上，從敘事醫(yī)學(xué)作品入手，梳理篩選疾病敘事、病人敘事、醫(yī)生敘事等，通過結(jié)合多種教學(xué)方式，如討論、模擬角色、敘事病例書寫等，和實(shí)習(xí)、見習(xí)等實(shí)踐相結(jié)合，強(qiáng)化并提升醫(yī)學(xué)生文學(xué)素養(yǎng)、語言表達(dá)能力、共情能力、反思能力等。

2.提升人文素養(yǎng)。除了敘事醫(yī)學(xué)課程外，醫(yī)學(xué)院校也要重視人文、社會(huì)、行為科學(xué)等課程，對(duì)課程安排、課程結(jié)構(gòu)、教學(xué)設(shè)計(jì)等予以關(guān)注，加快制定相關(guān)學(xué)術(shù)規(guī)范，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，并促進(jìn)相關(guān)科研研究。提倡不僅關(guān)注“病”，更要關(guān)注“人”，將病人作為一個(gè)完整的生命主體存在，關(guān)注病人的心理、生活背景、家庭、職業(yè)、經(jīng)歷、信仰等因素，摒棄只注重檢查單而忽視問診的做法，培育醫(yī)學(xué)生真正從內(nèi)心去關(guān)愛病人，提升職業(yè)道德、職業(yè)精神、職業(yè)素養(yǎng)，注重人文內(nèi)涵的提升，增強(qiáng)對(duì)病人的人文關(guān)懷。搭建平臺(tái)、開展活動(dòng)，以不拘一格的形式，豐富、生動(dòng)的內(nèi)容，激發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)人文知識(shí)的興趣，增強(qiáng)人文底蘊(yùn)，促進(jìn)人文精神的內(nèi)化與升華，提升人文情懷，積極促進(jìn)醫(yī)學(xué)與人文的互補(bǔ)，全面提升醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)。

3.注重培育溝通能力。醫(yī)學(xué)生只有擁有了良好的溝通能力，才能更好地走入病人的世界，去探尋病人的內(nèi)心深處的情感體驗(yàn)。這是促進(jìn)醫(yī)患建立信任、產(chǎn)生共鳴，從而減少醫(yī)患矛盾的必要條件。Joseph Fletcher等學(xué)者認(rèn)為“新技術(shù)和實(shí)踐侵蝕了醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致對(duì)病人的去人格化?！盵4]敘事醫(yī)學(xué)即是回應(yīng)這種技術(shù)和人性的矛盾，關(guān)注病人的整體，不僅關(guān)注其身體的疾患，而且尊重病人的人格與尊嚴(yán)，注重深入病人的內(nèi)心去感知、領(lǐng)悟、理解、反思、判斷。敘事醫(yī)學(xué)有助于提升醫(yī)學(xué)生的敘事能力，這其中也包含溝通能力的提升。溝通能力是醫(yī)生的一項(xiàng)重要的從業(yè)能力，能夠幫助了解病情，探知病因，建立醫(yī)患互信，贏得病人的配合與支持?？梢栽诮虒W(xué)中針對(duì)醫(yī)患溝通設(shè)計(jì)多種靈活的模擬情境，并借助各種實(shí)踐項(xiàng)目搭建平臺(tái)，運(yùn)用敘事教學(xué)方法，提升醫(yī)學(xué)生的溝通能力。并結(jié)合社會(huì)實(shí)踐、志愿者活動(dòng)、社團(tuán)活動(dòng)等實(shí)踐，培育醫(yī)學(xué)生的愛心與責(zé)任心，鍛煉醫(yī)學(xué)生的溝通能力與協(xié)作能力。通過實(shí)習(xí)與見習(xí)，在培養(yǎng)專業(yè)能力的同時(shí)，注重溝通敘事能力的培育，在醫(yī)療實(shí)踐中幫助病人領(lǐng)悟疾病的意義，幫助醫(yī)生更好地掌握疾病發(fā)展軌跡及深層原因，從而提高診療效果，有效化解醫(yī)患之間的矛盾，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

綜上所述，敘事醫(yī)學(xué)關(guān)照病人的整體，同時(shí)關(guān)注病人的身體與心靈，尊重生命的價(jià)值，為醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培育也提供了一種新的思路。我國應(yīng)該借鑒美國等國家敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，加快我國醫(yī)學(xué)教育變革，重塑現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文精神。

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[4]William H．Schneider．醫(yī)學(xué)人文學(xué)的歷史與現(xiàn)狀[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2009，30（1）：14～16，31．

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[6]夏鋒，韋邦福．?dāng)⑹箩t(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（2）：248～250，256．

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