創(chuàng)傷失血性休克自發(fā)性低體溫的研究進(jìn)展

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·綜述·

創(chuàng)傷失血性休克自發(fā)性低體溫的研究進(jìn)展

Summary of hypothermia in hemorrhagic traumatic shock

于曉鳳，任輝，張翠華(第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，重慶 400038)

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷失血性休克;低體溫;發(fā)生機(jī)制;監(jiān)測指標(biāo);處理措施

在全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡人數(shù)每天有近萬人[1]。創(chuàng)傷后失血性休克是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者高病死率的原因之一。創(chuàng)傷失血性休克自發(fā)性低體溫是創(chuàng)傷失血性休克過程中發(fā)生的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響創(chuàng)傷患者的預(yù)后[2]。有人將低體溫的發(fā)生率作為預(yù)測創(chuàng)傷患者病死率的指標(biāo)[3]。盡管目前絕大多數(shù)研究者認(rèn)為創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫與患者病死率具有很強(qiáng)的相關(guān)性[4-5]，但近年來關(guān)于創(chuàng)傷失血性休克自發(fā)性低體溫與創(chuàng)傷患者病死率是否相關(guān)仍然存在爭議。Beilman等[6]在臨床研究中觀察到，低體溫與創(chuàng)傷患者多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性，而與患者的病死率并不相關(guān)。且國內(nèi)學(xué)者通過病例回顧分析研究，觀察到在沒有發(fā)生MODS的創(chuàng)傷患者中，即使發(fā)生低體溫也不會使病死率增加[7]。因此，針對這一問題，了解創(chuàng)傷失血性休克自發(fā)性低體溫相關(guān)背景、發(fā)生機(jī)制及其現(xiàn)階段的臨床應(yīng)用，對進(jìn)一步理解其在創(chuàng)傷患者死亡中的具體作用，為臨床醫(yī)生在創(chuàng)傷患者急救過程中所重視。

1低體溫概念及其測量方法

人體核心溫度低于35 ℃診斷為低體溫，傳統(tǒng)意義上將低體溫分為輕度低體溫、中度低體溫、重度低體溫。瑞士人以患者的生命體征為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床分級，將低體溫分為I～I(xiàn)V期[8]，此方法在中心體溫不能被快速測出的急救現(xiàn)場具有較強(qiáng)的可操作性。核心體溫的高低及其分期對指導(dǎo)創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場運(yùn)送及處理方式極其重要，能夠準(zhǔn)確監(jiān)測低體溫的體溫計在急救現(xiàn)場有時不能輕易獲得。同時，因身體的部位、灌注及環(huán)境溫度不同，記錄的體溫也有差異?，F(xiàn)今，對創(chuàng)傷患者低體溫的監(jiān)測，往往根據(jù)不同監(jiān)測方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇，對于插管患者，將熱敏探示器嵌入低于食管1/3的位置進(jìn)行體溫監(jiān)測是較好的方法[9]。但應(yīng)注意的是所使用的探測器位于非常接近食管熱氣流通風(fēng)處，測量值會偏高。鼓膜的熱敏電阻探頭接觸膜能夠準(zhǔn)確地反映頭部的溫度[10]。經(jīng)皮膚、外耳道檢測的紅外線體溫儀，以及口腔體溫計獲得的測量值在低體溫患者中往往不夠準(zhǔn)確。膀胱測得的溫度會因熱的膀胱沖洗液的存在使數(shù)值偏高。直腸探測器需要插入15 cm的深度，但在復(fù)溫過程中，其顯示的讀數(shù)往往滯后于體核溫度。在急救現(xiàn)場，準(zhǔn)確體溫的獲得不可行時，處理決策應(yīng)以瑞士的臨床分期系統(tǒng)為基礎(chǔ)。

2低體溫對機(jī)體的影響

低體溫發(fā)生時，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)受到影響，腎、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等多個器官、系統(tǒng)的功能失調(diào)，嚴(yán)重時導(dǎo)致衰竭。低體溫狀態(tài)下多器官功能的喪失，成為創(chuàng)傷患者失血性休克后發(fā)生MODS的重要病理生理基礎(chǔ)。在創(chuàng)傷失血性休克患者中嚴(yán)重失血導(dǎo)致機(jī)體凝血功能失調(diào)，目前認(rèn)為損傷引起的凝血障礙僅在數(shù)分鐘內(nèi)就能發(fā)生[11]。隨著血液的進(jìn)一步丟失，器官組織灌注降低，氧供不足，代謝減慢，引發(fā)低體溫，而低體溫反過來會作用于血液系統(tǒng)，因此解決血液系統(tǒng)的問題尤為重要。研究認(rèn)為低體溫可誘發(fā)血小板釋放肝素樣因子，發(fā)揮抗凝作用；導(dǎo)致凝血酶的酶動力活性降低；改變血小板的形態(tài)，影響其功能，通過將血小板限制在肝脾內(nèi)，使血液中血小板的含量降低[12]。嚴(yán)重影響外周血液成分及凝血因子的分布和活性，加重創(chuàng)傷患者休克程度，甚至直接導(dǎo)致患者死亡。

相對于上述創(chuàng)傷失血性休克自發(fā)性低體溫對機(jī)體的不利影響，近些年越來越多的文獻(xiàn)報道了創(chuàng)傷后低溫治療對創(chuàng)傷患者臟器損傷保護(hù)方面發(fā)揮重要的作用[13-14]。歐洲的復(fù)蘇指南中明確指出低溫治療在保護(hù)大腦中的作用，通過降低腦細(xì)胞代謝，減輕缺血性氧供不足對腦神經(jīng)的損傷[15]。有文獻(xiàn)報道[16]通過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低溫保持在31 ℃時，在缺血再灌注的心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)的鈣平衡、能量代謝的調(diào)節(jié)以及膜完整性的保護(hù)中有重要的作用。在對家兔進(jìn)行創(chuàng)傷失血性休克低體溫模型制作的基礎(chǔ)性研究中，肺損傷指標(biāo)及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果提示，控制性低體溫對腦、心、肺、腎等多器官具有保護(hù)作用，對血液凝固系統(tǒng)也有影響，活化部分凝血酶時間(APTT)的指標(biāo)略有縮短[17]，說明低體溫并未加重出血，改善了創(chuàng)傷后早期的結(jié)果。但也有研究對此提出質(zhì)疑，在相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)中得到了不同的結(jié)果，低溫治療加重凝血障礙，影響血小板功能，延長凝血、血塊形成以及最大血凝塊堅(jiān)固的時間，加重出血，并不能提高生存率[18]。目前關(guān)于創(chuàng)傷失血性休克低溫治療對機(jī)體的影響，由于研究的動物模型、方法的不統(tǒng)一，導(dǎo)致有不一樣的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。失血性休克后自發(fā)性低體溫作為創(chuàng)傷患者內(nèi)環(huán)境紊亂后的結(jié)果，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。而對創(chuàng)傷患者主動進(jìn)行的低溫治療策略，減輕氧自由基及促炎細(xì)胞因子等損傷因子對機(jī)體器官的損傷，從而發(fā)揮一定的保護(hù)作用。

3低體溫的發(fā)生機(jī)制

關(guān)于創(chuàng)傷失血性休克低體溫發(fā)生機(jī)制的主流觀點(diǎn)為休克代償假說。生理狀態(tài)下人體在體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的控制下，產(chǎn)熱和散熱的兩個生理過程取得動態(tài)平衡，進(jìn)而維持相對穩(wěn)定的溫度。循環(huán)系統(tǒng)在機(jī)體的散熱過程中起著重要的作用。在創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生時，機(jī)體的體溫通過自主性體溫調(diào)節(jié)維持穩(wěn)定，下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞是控制部分，依靠負(fù)反饋控制系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)。下丘腦發(fā)出的傳出信息控制受控系統(tǒng)的活動，如肝、骨骼肌等產(chǎn)熱器官的活動改變，皮膚血管、汗腺等散熱器官的活動改變；而干擾體溫變化的內(nèi)、外環(huán)境因素通過皮膚及機(jī)體深部的溫度感受器，將干擾信息反饋至體溫調(diào)節(jié)中樞。創(chuàng)傷失血后低血壓或低氧血癥使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)下移，抑制了寒顫反應(yīng)等耗氧產(chǎn)熱活動。

4創(chuàng)傷失血性休克低體溫的監(jiān)測指標(biāo)

在創(chuàng)傷急救現(xiàn)場，因設(shè)備有限，創(chuàng)傷失血性休克低體溫的判斷源于對創(chuàng)傷患者休克發(fā)生與否的判斷，現(xiàn)今大多數(shù)采用基礎(chǔ)生理學(xué)參數(shù)如心率、呼吸、脈搏、收縮壓、體溫等來判斷是否有休克發(fā)生。有研究報道，患者進(jìn)行性失血2 L左右脈搏率從每分鐘82次增加到95次，呼吸頻率與格拉斯哥昏迷評分沒有改變，并且仍保持收縮壓在120 mmHg以上[19]，因此，這些生理參數(shù)單獨(dú)作為對創(chuàng)傷休克患者最初的評估既不夠敏感也不夠特異[20]。研究者提出代謝過程中產(chǎn)生的乳酸與堿剩余可以預(yù)測失血與病死率[21]。對于可以通過中心通路獲得血液的患者，混合的靜脈氧飽和度可以作為失血的指標(biāo)，低于70%時，提示氧供不足[22]，代謝產(chǎn)生的能量不足，低體溫隨即發(fā)生。由于生理學(xué)參數(shù)測量的準(zhǔn)確性對操作人員的依賴程度較高，在對創(chuàng)傷患者是否發(fā)生休克進(jìn)而判斷低體溫發(fā)生的應(yīng)用中遠(yuǎn)低于經(jīng)生化儀器檢測的血液指標(biāo)，但因其操作簡單，在臨床上使用較為廣泛。

在低體溫的復(fù)溫處理過程中，需要不斷監(jiān)測指標(biāo)來判斷復(fù)溫過程中創(chuàng)傷患者的機(jī)體狀態(tài)。除了基礎(chǔ)的生理參數(shù)監(jiān)測外，采集血液標(biāo)本測量血?dú)夥治?PH、PO2、PCO2、BE、Lactate、Hematocrit等)與血凝實(shí)驗(yàn)(PT、APTT等)[17]，以及血凝塊形成時間、最大血凝塊堅(jiān)固的時間等[18]是現(xiàn)今臨床最常用的，由復(fù)溫過程中血液系統(tǒng)的一系列變化來判斷復(fù)溫的效果。

低體溫復(fù)溫后可能會產(chǎn)生多種并發(fā)癥，對多個器官系統(tǒng)都會有不同程度的影響。目前，對于反應(yīng)器官功能的監(jiān)測指標(biāo)報道尚少，但并不代表不可用。有基礎(chǔ)研究報道，大鼠肝細(xì)胞線粒體及細(xì)胞凋亡在復(fù)蘇過程中是有變化的[23]，因此用某些代表器官的特異性指標(biāo)來預(yù)測復(fù)溫的利弊可能更靈敏。

5低體溫的處理措施

對于低體溫的處理措施，研究人員總結(jié)出了很多調(diào)節(jié)體溫的方法，包括體表調(diào)溫、體腔灌洗、通氣調(diào)溫、血液調(diào)溫、液體調(diào)溫等[24-25]。在失血性休克的院前急救中，因設(shè)備有限，復(fù)溫方式應(yīng)盡量簡化，輸液調(diào)節(jié)體溫結(jié)合體表調(diào)溫不失為一種有效的調(diào)節(jié)體溫方法，且在臨床上更易于實(shí)現(xiàn)。

傳統(tǒng)上對創(chuàng)傷失血性休克的治療多認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行積極、大量的液體復(fù)蘇，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，滿足氧輸送與器官灌注的要求。在70年代，高容量晶體液輸入的策略被廣泛接受，認(rèn)為可取代血管內(nèi)外液體的損傷并且能降低器官衰竭的風(fēng)險[26]。但積極的液體復(fù)蘇，可使血壓升高，其效果是增加的靜水壓稀釋了新形成的血凝塊，進(jìn)一步降低體溫，這些影響會促進(jìn)出血，延長止血時間，因此，國內(nèi)外許多研究人員提出限制性液體復(fù)蘇的觀念，限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，在手術(shù)徹底止血前不給予大量的液體輸入，而是限制液體的輸入量，只維持機(jī)體的基本需求，使機(jī)體血壓維持在一個較低的水平，直到徹底止血。最新動物實(shí)驗(yàn)，通過對兔失血性休克進(jìn)行液體復(fù)蘇，觀察到限制性液體復(fù)蘇相比傳統(tǒng)的復(fù)蘇方式，不僅能夠減少乳酸與炎癥因子的產(chǎn)生，還能夠降低肺與腸道傷害[27]。

常規(guī)的大量晶體溶液如乳酸鈉林格液可較好地恢復(fù)血容量，也是臨床使用的較有效的復(fù)蘇方法。有文獻(xiàn)[28]報道晶體與膠體到達(dá)某種相同的填充壓力水平時，能夠使組織的灌注恢復(fù)到相同程度。但最新實(shí)驗(yàn)研究，對兔進(jìn)行乳酸林格氏液、自體血及羥乙基淀粉溶液的復(fù)蘇，觀察對肝的影響，結(jié)果顯示自體血后緊接著乳酸林格氏液要優(yōu)于羥乙基淀粉溶液[23]。使用何種溶液能夠有效地改善患者的病理生理狀態(tài)，進(jìn)而提高生存率，仍是一個頗有爭議的問題。

關(guān)于輸入液體溫度的選擇，目前，普遍認(rèn)為輸入加溫液體是改善低體溫的有效快捷方法，但加溫輸液方法尚不十分成熟，通過對100例靜脈輸液的研究表明，36.5～37 ℃液體用于靜脈輸液更為安全、可靠和舒適，且對藥液成分無影響(但有些藥物如青霉素、維生素C等不能加溫)[29]。有文獻(xiàn)報道[30]應(yīng)用加溫至65 ℃的液體對犬的燒傷休克模型進(jìn)行復(fù)蘇治療，發(fā)現(xiàn)能較明顯地改善低溫的心輸出量，能有效改善急性燒傷休克的血液動力學(xué)狀態(tài)。最新研究，將靜脈輸入冷或熱液體的影響做出了穩(wěn)態(tài)和時間依賴性的熱力學(xué)建模，理論上提出體質(zhì)量與輸入液體的量與溫度量化指導(dǎo)方案[31]，但還僅限于理論，尚未進(jìn)行臨床實(shí)踐。

總體來說，創(chuàng)傷失血性休克低體溫的處理目前并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有研究稱[32]在一個三級醫(yī)療中心，采取了14種不同的復(fù)溫方式用于84例低體溫的患者，反映出目前治療方法的不確定性與潛在并發(fā)癥的多發(fā)性。

6展望

創(chuàng)傷失血性休克低體溫一直以來都倍受研究者關(guān)注，對于低體溫的利弊仍是眾說紛紜，治療性低體溫是近年來提出的新觀點(diǎn)，基礎(chǔ)研究較多，但仍缺乏臨床實(shí)踐。而在監(jiān)測指標(biāo)方面，無論是理論還是實(shí)踐上都存在單一局限、缺乏靈敏度的問題，研究也相對較少，但已有研究者開始關(guān)注，有望發(fā)現(xiàn)更多具有代表性的特異性指標(biāo)，使監(jiān)測更加方便，易行。在處理低體溫的措施上，醫(yī)療、護(hù)理上已提供了較多的方法，很多也證明了其有效性，但許多措施實(shí)施后仍會發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥，預(yù)后不良。因此，為了給患者提供更實(shí)用、安全的治療護(hù)理技術(shù)，如何改良已有的措施以及新措施的提出仍是研究的重點(diǎn)。

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(編輯：左艷芳)

[收稿日期]2014-12-13[修回日期] 2014-12-20

[通訊作者]任輝，E-mail:renhui_tmmu@163.com

[基金項(xiàng)目]全軍后勤科研十二五面上新上項(xiàng)目(CWS12J095)

doi:10.11659/jjssx.12E014034

[中圖分類號]R605.971；R364.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)02-0206-03