唐蜀華教授辨治高血壓臨證思路

范群麗

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站，北京100700;2.江蘇省中醫(yī)院，南京210029)

高血壓是心血管的常見(jiàn)病，多發(fā)病，隨著社會(huì)節(jié)奏的增快及人們生活水平的提高，高血壓的發(fā)病呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。中醫(yī)藥對(duì)高血壓治療有一定的優(yōu)勢(shì)及臨床價(jià)值。吾師唐蜀華教授是全國(guó)著名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師。唐教授家學(xué)淵源，自幼耳濡目染，古文功底深厚，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作50余年，有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心血管疾病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到之處，臨證療效顯著?，F(xiàn)將其對(duì)高血壓診治的臨證思路總結(jié)如下。

高血壓病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，由于歷史條件的限制，祖國(guó)醫(yī)學(xué)沒(méi)有此病名，但根據(jù)其主要證候，當(dāng)屬眩暈、頭痛、肝風(fēng)、肝陽(yáng)一類(lèi)。近年頒布的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》以“風(fēng)?！泵壹{入血壓增高這一客觀指標(biāo)作為診斷依據(jù)。唐教授認(rèn)為風(fēng)眩與高血壓病不能完全等同，尤其是對(duì)一些長(zhǎng)期無(wú)明顯不適癥狀的患者，中醫(yī)病名不必拘泥于此，辨證指導(dǎo)治療更為重要。但臨證時(shí)亦需分清疾病的雙重診斷(包括血壓水平的分級(jí)、高血壓的分期、危險(xiǎn)度評(píng)估等)，只有了解西醫(yī)的診斷，才能對(duì)病情、發(fā)展規(guī)律、預(yù)后做到心中有數(shù)。

1 病因病機(jī)

唐教授認(rèn)為高血壓病的形成是一個(gè)長(zhǎng)期的病理生理過(guò)程，且是由素體、精神、飲食、勞欲等多種因素交互作用所致。素體陰陽(yáng)的偏盛偏衰，稟賦不足，臟腑虧損等為發(fā)病的內(nèi)因，過(guò)度精神緊張、飲食失節(jié)及勞欲過(guò)度是發(fā)病的常見(jiàn)誘因。

高血壓病的基本病機(jī)為陰虛陽(yáng)亢，病位主要在肝、腎，早期以肝為主，往往肝腎同病，部分病例可涉及心脾。一般青、中年起病以肝經(jīng)風(fēng)陽(yáng)偏亢為主，逐漸發(fā)展為陰虛陽(yáng)亢，晚期陰虛及陽(yáng)，又可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛甚則以陽(yáng)虛為主，而純屬陽(yáng)虛者較少。從標(biāo)本論，則應(yīng)以陰虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀及氣血升降失調(diào)為標(biāo)。病多虛實(shí)夾雜、下虛上實(shí)。

2 辨證論治

唐教授臨證時(shí)根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)、結(jié)合舌脈，將高血壓可分為4種證型。

2.1 肝火亢盛型 表現(xiàn)以血壓升高兼見(jiàn)頭痛頭暈，面紅目赤，口苦咽干，急躁易怒，便結(jié)溲赤，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)有力。治宜平肝熄風(fēng)，清熱降火。方選天麻鉤藤飲加減。藥用天麻、鉤藤、決明子、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神等。

2.2 陰虛陽(yáng)亢型 表現(xiàn)以血壓升高兼見(jiàn)頭昏眼花、心悸氣短、耳鳴乏力，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)紅絳、少苔，脈沉細(xì)。治宜滋補(bǔ)肝腎，育陰潛陽(yáng)。方用杞菊地黃湯加減。藥用枸杞子、菊花、熟地黃、酒山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等。

2.3 陰陽(yáng)兩虛型 表現(xiàn)以血壓升高兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、心悸失眠、腰腿酸軟、畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)、舌淡、脈沉細(xì)為辨證要點(diǎn)。治療宜用滋陰助陽(yáng)法。方用金匱腎氣丸加減。藥用地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、牛膝、車(chē)前子等。

2.4 痰濕壅盛型 此證多見(jiàn)于肥胖型高血壓病患者。以血壓升高兼見(jiàn)頭暈頭脹、沉重如裹、胸悶多痰、肢體沉重麻木、苔膩、脈滑為辨證要點(diǎn)。治療宜用化痰祛濕、健脾和胃法。方用半夏白術(shù)天麻湯加減。藥用半夏、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草等。

隨證加減:兼見(jiàn)失眠，加用柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮等安神助眠。兼見(jiàn)胸脘痞悶、惡心厭食，加用蘇梗、旋復(fù)花、丁香、藿香、佩蘭、荷葉、砂仁等。兼見(jiàn)耳鳴重聽(tīng)，加用石菖蒲、郁金、磁石、葛根等。兼見(jiàn)腰膝酸軟，可加用桑寄生、續(xù)斷、牛膝等。

3 中醫(yī)藥治療高血壓病的切入點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

唐教授強(qiáng)調(diào)治療高血壓病應(yīng)中西醫(yī)學(xué)互相合作，方法與手段聯(lián)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為患者尋求最佳的治療方案［1］。因中藥的收采季節(jié)、產(chǎn)地、品種、炮制、配伍、煎煮方法等不同，影響了降壓效應(yīng)的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，同時(shí)中藥藥物劑型單一，限制了臨床使用，故一般不妨采用合適西藥降壓，避免心腦腎等靶器官進(jìn)一步損害。但中藥治療高血壓病亦有其長(zhǎng)處及確切的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)從以下幾方面切入。

3.1 臨界高血壓 中藥的降壓強(qiáng)度明顯弱于西藥，在臨界高血壓尚不需要用西藥治療時(shí)，臨證可以根據(jù)辨證，選用有明確降壓效應(yīng)的中藥顆粒劑，如鉤藤、葛根、夏枯草、黃芩、桑寄生、杜仲、僿薟草、地龍、菊花、臭梧桐、決明子、前胡、粉防己等，往往能達(dá)到糾治血壓的目的。

3.2 改善癥狀 西藥治療高血壓病，往往能很快使血壓下降，甚至恢復(fù)正常，但在改善頭暈、頭痛、心悸、失眠等癥狀方面效果欠佳，因?yàn)槟承┌Y狀不一定是血壓升高之果，同時(shí)部分西藥降壓時(shí)也可能帶來(lái)一些副反應(yīng)或新的癥狀。而中醫(yī)中藥是以整體辨證為基礎(chǔ)，癥狀改善比較理想。如當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、頭脹、失眠、煩躁等癥狀時(shí)，中醫(yī)通過(guò)辨證論治，往往在血壓下降的同時(shí)，上述癥狀也隨之改善。

3.3 保護(hù)靶器官 治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身，還在于全面降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。要想達(dá)到這一目的，就需要在降壓的同時(shí)對(duì)高血壓的靶器官損害進(jìn)行干預(yù)。高血壓主要的靶器官損害涉及動(dòng)脈、心臟、腎臟等，可引起心、腦、腎的并發(fā)癥，頸動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的血管重構(gòu)損傷之一。在高血壓臨證時(shí)，注意圍繞高血壓可能引起的相關(guān)靶器官損害進(jìn)行檢查，明確高血壓病的危險(xiǎn)分層。關(guān)于防治靶器官損害方面中醫(yī)藥有獨(dú)特的療效。臨證時(shí)，在中醫(yī)傳統(tǒng)理論的指導(dǎo)下，應(yīng)遵循辨證和辨病相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，傳統(tǒng)中藥理論和現(xiàn)代中藥藥理研究成果相結(jié)合的原則。

3.3.1 高血壓病早期腎臟損害 唐教授認(rèn)為高血壓病會(huì)導(dǎo)致全身陰陽(yáng)氣血的調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生痰濁、瘀血等產(chǎn)物，阻于腎絡(luò)，而致腎失固攝精微之職，故臨床可見(jiàn)蛋白尿、夜間多尿等早期腎臟損害征象。結(jié)合前賢認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代藥理研究，宗六味地黃丸之意化裁，選用由鬼針草、制何首烏、山萸肉、玄參、澤瀉、川牛膝組成“降壓益腎顆粒劑”，共奏補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)之功。

降壓益腎顆粒劑以鬼針草、制何首烏為君，取其活血通絡(luò)、滋養(yǎng)肝腎以降壓、保護(hù)腎臟，達(dá)到標(biāo)本兩得。鬼針草始載于《本草拾遺》，“苦，平、無(wú)毒”，歸“肝經(jīng)”，古代文獻(xiàn)多用于清熱解毒、散瘀消腫，看似治標(biāo)，但清肝可以制止陰虛的發(fā)展，與滋陰相互為用。且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，鬼針草有降壓、降糖和抗高血脂及血栓形成，抑制血小板聚集反應(yīng)，改善血液流變性，調(diào)節(jié)微循環(huán)等作用［2］。鑒于此藥具有高血壓早期病理生理改變的針對(duì)性，故選為君藥。制何首烏，始見(jiàn)于《開(kāi)寶本草》，“苦、澀，微溫，入肝腎經(jīng)”，制熟能補(bǔ)肝腎、益精血，故用以為君。研究證明，其能改善脂肪代謝，減少膽固醇合成，加速膽固醇的轉(zhuǎn)化和排泄，阻止類(lèi)脂質(zhì)滲透動(dòng)脈內(nèi)膜，減輕動(dòng)脈粥樣硬化。還具有血管緊張素Ⅱ受體抑制作用，并可以抑制β羥基－β甲基戊二酰輔酶A還原酶而降低膽固醇，而對(duì)高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化及冠心病均有一定的治療作用［3］。除以上兩味外，本方又從六味地黃湯組方及配伍思路衍生，摻入多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，另取山萸肉為臣。山萸肉，“酸，微溫”，入肝、腎經(jīng)，溫補(bǔ)肝腎、收澀精氣，補(bǔ)腎氣，興陽(yáng)道，添精髓，療耳鳴;以玄參易六味地黃湯之地黃，功專(zhuān)滋陰降火與地黃同功，而降壓之力更勝地黃。同時(shí)，經(jīng)現(xiàn)代中藥藥理及臨床研究證實(shí)，玄參有抗動(dòng)脈粥樣硬化的功效［4］。上兩藥是謂“兩補(bǔ)”，輔助首烏為臣。并以川牛膝引陽(yáng)亢之火下行，現(xiàn)代研究亦表明，其所含的香豆素具有選擇性擴(kuò)張腎臟血管及下肢血管的作用［5］;澤瀉利水滲濕。山萸肉、玄參“二補(bǔ)”在方中為佐，牛膝、澤瀉“二瀉”為使，合鬼針草配制何首烏共為“三補(bǔ)三瀉”之度，使滋補(bǔ)而不留邪，降泄而不傷正，寓補(bǔ)于瀉，補(bǔ)瀉相得，相輔相成。比諸六味一方，因所遣君藥不同，一反滋陰為主，而著力以清肝瀉熱、活血散瘀通絡(luò)并重，兼能滋補(bǔ)肝腎，與高血壓早期引起靶器官的動(dòng)脈硬化的常見(jiàn)病機(jī)陰虛瘀熱較為合拍。

研究表明，降壓益腎顆粒具有顯著改善癥狀及明確的降壓作用，一定程度的恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，能夠明顯降低尿β2-MG、尿mAlb，有較好的改善糖、脂、尿酸代謝，改善胰島素抵抗的作用［6-7］。研究表明，該顆粒改善高血壓病早期腎損害的機(jī)理可能是通過(guò)整體調(diào)節(jié)，多環(huán)節(jié)對(duì)血壓、血糖、血脂、血尿酸、腎臟局部的AngII、ET、NO等的影響，產(chǎn)生保護(hù)腎臟的作用［8-9］。

3.3.2 動(dòng)脈粥樣硬化癥 高血壓病常出現(xiàn)不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化癥。動(dòng)脈粥樣硬化癥是由于早期的動(dòng)脈內(nèi)膜有損傷后，血液中的脂質(zhì)在內(nèi)膜上沉積，進(jìn)而內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，引起內(nèi)膜局部增厚形成斑塊。唐教授認(rèn)為，患者多為中老年人，“陽(yáng)常有余，陰常不足”，故擬蘆黃顆粒(黃精、何首烏、姜黃、虎杖、漏蘆、紅花)以養(yǎng)陰活血解毒。

蘆黃顆粒選用溫而不燥、補(bǔ)而不膩的何首烏以平補(bǔ)肝腎，配伍藥性溫和、不燥不烈的黃精，起滋養(yǎng)肝腎、填精生髓之功效，共為君藥;姜黃、紅花為臣，達(dá)行氣活血、通利血脈;佐以漏蘆、虎杖，清熱解毒、活血通絡(luò)，助何首烏、黃精養(yǎng)肝益腎，增姜黃、紅花之通利脈絡(luò)。如此瘀除熱解毒祛，氣血調(diào)達(dá)，陰陽(yáng)和平。其中清熱解毒藥之配伍，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化瘀熱蘊(yùn)毒的治療意義重大。觀蘆黃顆粒方之選藥，組方合理，用藥精悍，每藥均針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理而設(shè)。取何首烏、黃精之滋養(yǎng)肝腎，既可養(yǎng)陰，又能清熱，所謂“壯水之主，以制陽(yáng)光”;取姜黃、紅花之通利血脈，既可化瘀，又可行氣，所謂“氣行則血行”;取虎杖、漏蘆清熱解毒，化痰利濕。六味藥共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、清熱解毒之效。經(jīng)初步實(shí)驗(yàn)研究，蘆黃顆粒在降壓的同時(shí)，具有一定的縮小斑塊、改善動(dòng)脈粥樣硬化、降低 C反應(yīng)蛋白、白介素 II等炎癥標(biāo)記物的作用［10-11］。

3.4 防治合并癥 高血壓病常合并肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病等，患者為了降壓、調(diào)脂、降糖、降低尿酸，服數(shù)種西藥，價(jià)格昂貴或副作用多、療效有限，此時(shí)，可通過(guò)中醫(yī)辨證，抓住本質(zhì)，發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多層次、綜合調(diào)理的作用。如高血壓病胰島素抵抗，其發(fā)生機(jī)理與代謝障礙有關(guān)，唐教授認(rèn)為肝腎陰虛，陰不斂陽(yáng)，致肝陽(yáng)上亢，故采用清肝瀉火、補(bǔ)益肝腎、利水泄?jié)嶂ǎx用鬼針草、鬼箭羽、山萸肉、玄參、防己、澤瀉組成針箭顆粒。

針箭顆粒中以鬼針草、鬼箭羽為君正是針對(duì)高血壓及伴發(fā)的胰島素抵抗肝陽(yáng)上亢之特點(diǎn)而設(shè)，同時(shí)考慮到其肝腎陰虛，而補(bǔ)腎陰古方六味地黃丸有調(diào)整血糖、血脂、保護(hù)腎臟等功能，故除上述“二鬼”外，本方又從六味地黃丸組方配伍思路衍生，增配四味作為臣佐，取其兩補(bǔ)兩瀉，寓補(bǔ)于瀉，以補(bǔ)肝腎之陰。山萸肉，酸，微溫，入肝、腎經(jīng)，溫補(bǔ)肝腎、收澀精氣，補(bǔ)腎氣以玄參易地黃，功專(zhuān)滋陰降火，與地黃同功，而降壓之力更勝地黃，上藥是謂“兩補(bǔ)”，在全方中為臣;另配澤瀉，甘、淡、寒淡能滲濕，氣味俱薄，所以利水而泄下，主頭旋，耳虛鳴，防己，味辛平，入肝脾腎三經(jīng)，功專(zhuān)行水決瀆，以達(dá)于下，以此兩味利水滲濕，是謂“兩瀉”，可作為全方之佐。經(jīng)研究證實(shí)，鬼針草、鬼箭羽、玄參、澤瀉分別有降壓、利尿等功效［12-13］，而山萸肉的降糖、調(diào)脂作用［14］，防己有降血壓及改善代謝紊亂之功力［15］。

總之，針箭顆粒以“二鬼”清肝瀉熱為主，合山萸肉、玄參滋養(yǎng)肝腎，防己、澤瀉淡滲利水，使降泄而不傷正、滋補(bǔ)而不留邪，補(bǔ)瀉相得，相輔相成，與高血壓胰島素抵抗在肝腎陰虛基礎(chǔ)上所表現(xiàn)的肝陽(yáng)亢盛比較合拍，經(jīng)研究證明，能達(dá)到有效降壓又能改善胰島素抵抗等代謝障礙之目的［16-17］。

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