李祥云治療巨細(xì)胞病毒宮內(nèi)感染驗案1則

★ 張瓊 周琦 李祥云 (．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科 上海0003;．上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科 上海00090;3．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院婦科 上海0003)

巨細(xì)胞病毒感染是由巨細(xì)胞病毒(HCMV)引起的一種全身感染性疾病。孕婦患病后可垂直傳播給胎兒，造成宮內(nèi)感染，使胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀與體征，甚至導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。李祥云教授系全國第五批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名老中醫(yī)李祥云工作室負(fù)責(zé)人，上海中醫(yī)藥大學(xué)專家委員會及學(xué)位評定委員會委員，上海龍華醫(yī)院婦科教研室主任，博士生導(dǎo)師，上海市中醫(yī)婦科學(xué)會顧問。善治婦科各種疑難病癥，以治療不孕名世，尤其對一些西醫(yī)治療束手無策的疑難雜癥以中醫(yī)藥治療取得顯效，其治療經(jīng)驗獨到，筆者有幸跟隨李祥云教授臨診抄方，現(xiàn)將病案1則及其治療經(jīng)驗予以介紹，以饗讀者。

1 病案舉例

阮某，女，34歲。初診:2013年7月31日。結(jié)婚4年，自然流產(chǎn)2次。患者就診時自訴曾有巨細(xì)胞病毒感染史，雖曾用抗生素治療愈后又復(fù)發(fā)，難以徹底治愈。2012年3月孕3個月時因陰道出血入某院就診，住院期間有明顯不規(guī)則宮縮，4月28日(孕20周)因胎膜早破出現(xiàn)陰道流液，自娩出一死男胎，身長21cm，體重310g，胎膜早破的原因醫(yī)院疑為宮內(nèi)巨細(xì)胞病毒感染所致。2012年8月3日于某院發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，口服優(yōu)甲樂每日1片，現(xiàn)維持每日半片。2013年再次懷孕，7月9日孕52天時行B超:子宮內(nèi)見無回聲大小3mm×5mm×4mm，宮腔分離12mm，提示孕囊可能。血－h(huán)cg:800．5 nmol/L;7月13日下午出現(xiàn)陰道少量出血，伴腹痛，血量逐漸增多如月經(jīng)量，夾血塊，7月16日行B超提示已完全流產(chǎn)，未行清宮，陰道流血6天后凈。刻下患者流產(chǎn)后半月余，同時考慮準(zhǔn)備做IVF，故要求中醫(yī)藥調(diào)理。面部皮疹反復(fù)，久治不愈，上、下肢皮疹色素沉著明顯，納可，夜寐欠安，大便時溏時干。舌紅，苔薄黃膩，脈沉細(xì)。月經(jīng)史:14，6/30，量中，色黯，夾血塊，痛經(jīng)不明顯，乳脹。生育史:0－0－2－0。既往史:慢性濕疹史10年，時時發(fā)作，雖經(jīng)中西醫(yī)治療，至今未愈。過敏性體質(zhì)。檢查:兩上肢肘關(guān)節(jié)處、胸背及雙下肢滿布濕疹、血痂和色素沉著。病機(jī):腎氣不充，先天不足，后天失養(yǎng)，耗傷腎氣，氣血不調(diào)，正氣不固，正氣虛衰致使?jié)裥敖?，邪毒侵?jǐn)_肌膚沖任，陰陽失衡，沖任失固，使得胎元下墜而發(fā)生流產(chǎn)，濕毒浸肌膚而濕疹滿布。診斷:中醫(yī):原發(fā)性不孕癥，脾腎兩虛證;西醫(yī):復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。治則:健脾化濕，補(bǔ)腎固本，清熱解毒。方藥:黨參12g，黃芪12g，山藥15g，白術(shù)、白芍各9g，炒扁豆12g，地膚子9g，茯苓12g，白鮮皮15g，蜂房9g，車前子9g，白僵蠶9g，烏梅9g，夜交藤30g，磁石30g。醫(yī)囑:(1)BBT;(2)忌生冷辛辣;(3)防肌膚感染。

二診:2013年8月14日。末次自然流產(chǎn)7月13日，未轉(zhuǎn)經(jīng)，藥后稍有便溏，濕疹未愈，舌紅苔薄黃，舌下靜脈怒張，脈細(xì)。治則:健脾補(bǔ)腎，活血通經(jīng)。方藥:當(dāng)歸12g，川芎6g，熟地12g，香附12g，川楝子12g，桂枝6g，延胡索12g，桃仁9g，紅花9g，澤蘭、澤瀉各9g，車前子9g，土茯苓30g，炒扁豆12g，丹皮、丹參各12g，紫花地丁30g，炙乳香、沒藥各6g。

三診:2013年9月11日。末次月經(jīng):8月21日—8月26日，量中色紅，無痛經(jīng)，藥后大便已成形，稍有胃脘不適。皮膚濕疹大有好轉(zhuǎn)，未再現(xiàn)濕疹，膚癢大減。血激素+甲狀腺功能(月經(jīng)第三天):促黃體生成激素(LH)5．1U/L、促卵泡成熟激素(FSH)6．68U/L、雌二醇(E2)56．46 pmol/L、泌乳素(PRL)16．98mU/L;促甲狀腺激素(TSH):0.99mU/L，血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3):3.11pmol/mL，血清游離甲狀腺素(FT4):1．37pmol/lL。舌紅苔薄白，脈細(xì)。治則:健脾補(bǔ)腎，活血化瘀。方藥:當(dāng)歸12g，川芎6g，生、熟地各12g，香附12g，雞血藤15g，仙靈脾15g，菟絲子12g，山藥15g，紫石英15g，茯苓12g，黨參12g，黃芪12g，葫蘆巴12g，巴戟天12g，姜半夏9g，煅瓦楞30g先煎，甘松9g，炒扁豆12g，龜板18g，鹿角片9g。

四診:2013年11月6日。藥后納可，大便正常，濕疹有反復(fù)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦。治則:健脾補(bǔ)腎，清熱解毒。方藥:當(dāng)歸12g，川芎6g，白術(shù)、白芍各12g，香附12g，枸杞12g，仙靈脾30g，菟絲子12g，蓯蓉12g，雞血藤15g，茯苓12g，白鮮皮12g，梔子9g，龍膽草6g，地膚子9g，龜板18g，鹿角片9g，石楠葉12g。

五診:2014年3月5日。末次月經(jīng):3月1日一至今，量中，基礎(chǔ)體溫(BBT)雙相，因兩次自然流產(chǎn)及家屬催促倍感壓力，仍準(zhǔn)備行IVF，下肢濕疹又作，膚癢難忍，舌紅苔薄黃，舌下靜脈增粗，脈細(xì)弦。治則:健脾補(bǔ)腎，活血清解。方藥:當(dāng)歸12g，川芎6g，生、熟地各12g，香附12g，雞血藤15g，仙靈脾15g，菟絲子12g，山藥15g，紫石英15g，茯苓12g，黨參12g，石楠葉12g，黃精12g，車前子9g，金銀花9g，生甘草6g，地膚子9g，龜板18g，鹿角片9g，煅瓦楞30g，丹皮、丹參各12g，赤芍9g。

六診:2014年4月16日。停經(jīng)46天，末次月經(jīng):3月1日。血－h(huán)cg:＞1000nmol/L。稍有惡心，無嘔吐，畏寒，無腹痛，無陰道出血。舌紅苔薄白，脈沉弦。治則:補(bǔ)腎安胎，活血清解。方藥:黨參9g，黃芪9g，白術(shù)、白芍各9g，杜仲12g，桑寄生12g，菟絲子12g，苧麻根12g，陳皮6g，當(dāng)歸9g，川芎6g，香附9g，雞血藤9g，炒荊芥、防風(fēng)各9g。囑:Torch特異性抗體檢查，血小板凝聚+凝血全套+D－二聚體。

七診:2014年5月7日。孕67天，外院Torch檢查:巨細(xì)胞－IgM:133(陽性)，風(fēng)疹－IgG:10．4(陽性，單純皰疹I(lǐng)gG:26．3(陽性)，單純皰疹I(lǐng)gM:1．3(陽性)，凝血功能正常，D二聚體正常，凝血酶活動度:126%(正常值:80%～120%)，抗凝血酶－Ⅲ:113%(正常值:80%～120%)，每日服用優(yōu)甲樂1/2粒?？滔聺裾钊杂?，皮疹瘢痕呈吸收狀。舌紅苔薄白，脈細(xì)滑。治則:補(bǔ)腎安胎，活血清解。方藥:當(dāng)歸9g，川芎6g，生、熟地各9g，赤芍9g，丹皮、丹參各9g，地膚子9g包煎，黃芩、黃柏各9g，杜仲12g，菟絲子12g，苧麻根12g，炒荊芥9g。

八診:2014年6月11日。孕102天，5月26日B超:見胎心搏動，胎心162次/min。偶有腹脹，無陰道出血，無惡心嘔吐，皮疹愈。舌紅苔薄膩，舌下靜脈粗，脈細(xì)滑。治則:補(bǔ)腎安胎，活血祛瘀。方藥:黨參9g，黃芪9g，藿香9g，佩蘭9g，茯苓9g，煅龍骨、牡蠣各15g，炒荊芥9g，赤芍9g，丹皮、丹參各9g，蒲公英12g，苧麻根12g，谷、麥芽各9g，砂仁6g后下。

之后定期按上述方藥加減用藥至孕8個月時隨訪無特殊，孕期一切正常。2014年12月隨訪，剖腹產(chǎn)一女孩，母女健康。

2 病案分析

2．1 病機(jī)分析 巨細(xì)胞病毒引起的免疫性不孕中醫(yī)古籍中并無記載，中醫(yī)論治常以辨病與辨證相結(jié)合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于妊娠導(dǎo)致免疫功能抑制，促進(jìn)了巨細(xì)胞病毒感染的發(fā)生和潛伏病毒的激活，進(jìn)而引起胎兒宮內(nèi)感染，絨毛膜及毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，胎盤屏障破壞，病原體進(jìn)入胚胎，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育或畸形等。李祥云教授認(rèn)為，免疫性不孕以腎虛為本，瘀濕為標(biāo)。腎為先天之本，藏精氣，系胞，主生殖，是促進(jìn)人體生長發(fā)育，維持生命和繁衍后代的重要臟腑。腎氣盛，天癸至，在女子任通沖盛，月事調(diào)，在男子精氣溢瀉，兩精相搏，陰陽相合，胎孕乃成。因腎所藏之精氣是珠胎初結(jié)之時的重要物質(zhì)，若父母之精不足，胎不成實，則影響胎元。脾胃為后天之本，具有化生氣血，供養(yǎng)胎兒之重要功能。脾胃強(qiáng)盛對保障機(jī)體的健康有著極其重要的作用;脾胃怯弱，氣血生化乏源，氣虛不能載胎，血虛不能養(yǎng)胎，致胎萎不長，胎元不固而發(fā)生流產(chǎn)。本例患者素有慢性濕疹史10年，過敏性體質(zhì)，脾虛生濕，濕郁化熱，濕熱郁于肌膚，皮膚及面部皮疹反復(fù)，上下肢皮疹色素沉著明顯，大便時溏時干，這是由于脾虛及腎氣不充，先天不足，后天失養(yǎng)，脾腎兩虧，氣血不調(diào)，正氣不固，正氣虛衰致使巨細(xì)胞病毒侵害人體，干擾人體正常生命活動，導(dǎo)致人體的陰陽失衡，使得胎元不固而發(fā)生流產(chǎn)，故治療原則為補(bǔ)腎固本，健脾扶正為主，又見患者凝血酶活動度:126%(正常值:80%～120%)，抗凝血酶－Ⅲ:113%(正常值:80%～120%)，舌紅苔薄黃膩，舌下靜脈粗，脈細(xì)，李教授認(rèn)為由于氣血不調(diào)，瘀血阻于胞脈，挾濕熱客于胞中，精血(津)搏結(jié)則胞宮沖任機(jī)能失常，故應(yīng)活血化瘀，祛瘀排毒生新血，使沖任、血海調(diào)暢，氣機(jī)有序，沖任之邪毒遂除，損傷可復(fù)，病毒感染可望消失，故治療以活血化瘀為輔。

2．2 用藥分析 患者孕前以健脾化濕，調(diào)沖助孕為主，方用舉元煎加味。方中黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、茯苓、山藥、炒扁豆益氣健脾，調(diào)沖助孕;生、熟地滋腎陰、益精髓;菟絲子、仙靈脾、巴戟天、石楠葉、葫蘆巴、桂枝、枸杞、肉蓯蓉、紫石英溫補(bǔ)腎陽;龜板補(bǔ)益腎陰，鹿角片補(bǔ)益腎陽，均為血肉有情之品，諸藥合用補(bǔ)益沖任，補(bǔ)人之精氣神，并調(diào)節(jié)血生殖內(nèi)分泌;地膚子、白鮮皮、蜂房、車前子、白僵蠶、龍膽草、梔子、金銀花、紫花地丁清熱解毒;現(xiàn)代藥理研究表明，生地等可抑制免疫功能亢進(jìn);菟絲子、仙靈脾溫陽補(bǔ)腎，配合滋陰藥可提高機(jī)體免疫力;黃芪、白術(shù)是玉屏風(fēng)散的主藥具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，尤以黃芪對免疫系統(tǒng)具有雙相調(diào)節(jié)作用，能使紊亂的免疫功能恢復(fù)有序;香附、川芎、延胡索、陳皮疏肝理氣;夜交藤、磁石安神鎮(zhèn)靜;煅瓦楞、姜半夏、甘松抑酸止嘔，調(diào)節(jié)胃部不適;當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、香附、雞血藤、丹皮、丹參、乳香、沒藥活血化瘀，現(xiàn)代藥理研究證實，當(dāng)歸、桃仁等活血化瘀藥，降低血黏度，改善疾病血液濃黏、稠漿的特點，有抗炎、降低毛細(xì)血管通透性，減少炎癥滲出及促進(jìn)吸收的作用，能提高人體淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，為調(diào)節(jié)免疫功能的要藥;丹參有“補(bǔ)沖脈之血”“補(bǔ)任脈之血”之功，也是一味益沖任之活血藥，文獻(xiàn)報道，可調(diào)節(jié)機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫的功能，清除血液中過?？乖苑乐姑庖邚?fù)合物產(chǎn)生，且可抗炎、抑菌，改善生殖系統(tǒng)循環(huán)，防止粘連和調(diào)節(jié)女性激素比例等，諸藥既具有活血，又兼抗感染、調(diào)沖任、抑制或調(diào)節(jié)免疫等多方面功能。受孕后給予補(bǔ)腎安胎治療，菟絲子、桑寄生、狗脊、杜仲、生、熟地補(bǔ)腎安胎，黃芪、黨參益氣補(bǔ)血;炒扁豆、茯苓、藿香、佩蘭、谷、麥芽健脾理氣;蒲公英、知母、黃柏清熱燥濕;苧麻根清熱安胎;荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解毒;龍骨、牡蠣平肝固澀;白術(shù)、黃芩健脾安胎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，黃芩藥理研究具有孕酮樣作用松弛子宮，故有安胎之效，同時黃芩清熱燥濕，既具有免疫抑制及雙向調(diào)節(jié)作用，又可提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率及增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，所以黃芩、白術(shù)可做為免疫性不孕患者懷孕后安胎之要藥。值得注意的是與普通孕婦安胎不同，孕后一般不宜用活血清解藥，《內(nèi)經(jīng)》云:“有故無殞亦無殞也?！崩罱淌谠诖死颊甙蔡ニ幹欣^以赤芍、丹皮、丹參、雞血藤等活血抗感染，藥量斟酌，以?；颊吲c胎兒安然度過孕期。

2．3 按語 本案患者就診時脾腎兩虛，沖任失養(yǎng)，瘀熱內(nèi)阻，2次自然流產(chǎn)，本欲通過IVF受孕。通過補(bǔ)腎固本，健脾扶正后自然懷孕，孕后李教授辨證施治，膽大心細(xì)，靈活巧妙地運(yùn)用活血祛瘀藥，用量斟酌，從而獲得奇效。同時需要提醒的是，保胎時使用活血化瘀藥需密切觀察，若出現(xiàn)腹痛或陰道出血應(yīng)及時就診，調(diào)整用藥及用量。對于保胎患者來說，活血化瘀藥如同一把雙刃劍，如何掌握好適應(yīng)癥及藥量用法，還需根據(jù)患者的情況審慎而定。