風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)院應(yīng)急質(zhì)量管理中的應(yīng)用與啟示

姚紅梅，王健生，王冰倩，劉青光(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)急管理辦公室，西安　710061)

風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)院應(yīng)急質(zhì)量管理中的應(yīng)用與啟示

姚紅梅，王健生，王冰倩，劉青光*
(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)急管理辦公室，西安710061)

［摘要］本研究通過(guò)對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院2011－2013年的不良事件上報(bào)信息、醫(yī)療糾紛投訴、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴、患者滿意度調(diào)查、醫(yī)院行政總值班記錄和醫(yī)院安全大檢查資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，采用頭腦風(fēng)暴法、德?tīng)柗品ê惋L(fēng)險(xiǎn)矩陣法開(kāi)展醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并通過(guò)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理與應(yīng)急管理的有效銜接和融合，科學(xué)地指導(dǎo)和開(kāi)展醫(yī)院應(yīng)急管理，切實(shí)改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)急管理質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警;醫(yī)院應(yīng)急質(zhì)量管理

Application of Risk Management in Hospital Emergency Quality Management and Inspiration

YAO Hong－mei，WANG Jian－sheng，WANG Bing－qian，LIU Qing－guang*(Hospital Emergency Management Office，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061)

［Abstract］The data of adverse events reports，medical disputes or accidents，medical ethics complaints，patient satisfaction surveys，hospital administration records，and the hospital safety inspection reports in a tertiary hospital from 2011 to 2013 were retrospective analyzed．And then the risks were identified and evaluated with brainstorming method，Delphi Method，and Matrix Method．Thus we can carry out risk management，and realize the combination and convergence between risk management and emergency management，and improve emergency management quality．

［Key words］risk identification; risk evaluation; risk warning; hospital emergency quality management

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(6) :532－533，544．

1　風(fēng)險(xiǎn)管理與應(yīng)急管理

風(fēng)險(xiǎn)管理與應(yīng)急管理既有聯(lián)系又有區(qū)別。應(yīng)急管理主要以“突發(fā)公共事件”為對(duì)象，旨在避免或減少突發(fā)公共事件的發(fā)生，側(cè)重事件發(fā)生后的應(yīng)急處置，因此是一種相對(duì)被動(dòng)的管理方式;而風(fēng)險(xiǎn)管理主要以尚未爆發(fā)成為突發(fā)公共事件的“風(fēng)險(xiǎn)”為對(duì)象，旨在避免或減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展演變?yōu)橥话l(fā)公共事件的機(jī)會(huì)，是一種真正積極的全過(guò)程的管理［1］。國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理與應(yīng)急管理的銜接進(jìn)行探索，但總的來(lái)說(shuō)多是理論研究，如鐘開(kāi)斌提出風(fēng)險(xiǎn)管理是應(yīng)急管理實(shí)現(xiàn)被動(dòng)反應(yīng)到主動(dòng)保障的前提，孫毅華等嘗試將風(fēng)險(xiǎn)分析方法應(yīng)用于突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理，劉景凱探討了以風(fēng)險(xiǎn)管理理論指導(dǎo)應(yīng)急管理體系建設(shè)。在醫(yī)院應(yīng)急管理工作中通過(guò)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，科學(xué)地指導(dǎo)和開(kāi)展醫(yī)院應(yīng)急管理工作，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急管理的“前端管理”，亟待進(jìn)一步研究。

2　資料與方法

筆者所在的某三級(jí)甲等醫(yī)院基于上述研究成果，于2013年12月成立“基于風(fēng)險(xiǎn)管理的醫(yī)院應(yīng)急質(zhì)量管理體系構(gòu)建研究”課題組，嘗試將風(fēng)險(xiǎn)管理理論引入到醫(yī)院應(yīng)急管理工作中，探索風(fēng)險(xiǎn)管理與應(yīng)急管理的有益銜接。

2．1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分析收集醫(yī)院2011—2013年不良事件及疑似不良事件上報(bào)資料，醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)辦公室受理的醫(yī)療糾紛投訴資料，行風(fēng)建設(shè)辦公室接待的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴資料，住院患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料，醫(yī)院行政總值班記錄資料和醫(yī)院的安全大檢查報(bào)告資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，所上報(bào)的醫(yī)院不良事件中手術(shù)相關(guān)事件所占的比例最高(42．71%)，術(shù)中意外、手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃二次手術(shù)等是手術(shù)科室的主要風(fēng)險(xiǎn)，妊娠合并癥、新生兒疾病等其他事件(15．63%)發(fā)生率也較高，誤診、漏診、診治不及時(shí)等醫(yī)療處置事件(10．42%)次之。對(duì)不良事件的報(bào)告、跟蹤和分析，可以幫助醫(yī)院識(shí)別一些可能會(huì)重復(fù)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)行為或風(fēng)險(xiǎn)因素，在很大程度上避免或者減少這些因素對(duì)醫(yī)療結(jié)果的影響。醫(yī)療糾紛有效投訴事件中醫(yī)患溝通(36．51%)和不可預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療意外(30．16%)所占比重較大，可以看出醫(yī)患溝通在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程起著至關(guān)重要的作用，溝通時(shí)信息不全面或失真，缺少知情同意書(shū)、知情同意過(guò)程不規(guī)范等都是主要風(fēng)險(xiǎn)事件。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有效投訴事件中，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度(53．66%)是引起醫(yī)療糾紛和患者投訴的主要原因，醫(yī)患溝通(13．33%)和醫(yī)療費(fèi)用(13．33%)也占一定比例。當(dāng)患者家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度產(chǎn)生質(zhì)疑時(shí)，任何一個(gè)小環(huán)節(jié)都可能引起摩擦，繼而激化為醫(yī)患矛盾。

住院患者滿意度調(diào)查所反映的就診流程、保安門衛(wèi)人員服務(wù)、訂餐和送餐人員服務(wù)等患者就醫(yī)感受和程序性問(wèn)題較突出;行政總值班記錄和醫(yī)院安全大檢查報(bào)告中急危重患者收治與管理、急救設(shè)備儀器緊急調(diào)配、信息系統(tǒng)障礙等緊急突發(fā)事件處置，以及重點(diǎn)部門的安全隱患問(wèn)題等，也是醫(yī)院日常管理中容易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件。

2．2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置課題組在對(duì)2011—2013年數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，采用頭腦風(fēng)暴法、德?tīng)柗品ê惋L(fēng)險(xiǎn)矩陣法開(kāi)展醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。邀請(qǐng)醫(yī)院從事醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)工作的專家15名集體討論分析、識(shí)別篩選醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)源［2］。并按照風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性的高低以及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后對(duì)目標(biāo)的影響程度，使用統(tǒng)一問(wèn)卷對(duì)不同事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度進(jìn)行兩輪專家問(wèn)卷調(diào)查，最后匯總成專家基本一致的看法，列出風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)。在確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估邏輯框架時(shí)將風(fēng)險(xiǎn)事件的危害性和可能性分別分成1～5個(gè)等級(jí)，危害性越大或者可能性越大的事件其分值越高，將兩者的分值相乘，分值越大的事件風(fēng)險(xiǎn)越大［3］(表1)。

表1可見(jiàn)，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療意外、信息系統(tǒng)障礙、院內(nèi)感染、火災(zāi)、用藥安全、醫(yī)患溝通等事件，風(fēng)險(xiǎn)分值均較高，是醫(yī)院最應(yīng)予以重視的風(fēng)險(xiǎn)事件，應(yīng)有針對(duì)性的措施。

通過(guò)上述方法和手段，找到和分析醫(yī)院日常管理中存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能原因進(jìn)行分析，針對(duì)其發(fā)生的各種原因和誘發(fā)因素，采取相應(yīng)的防范措施和流程，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，避免和減少醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展演變?yōu)獒t(yī)院突發(fā)事件的機(jī)會(huì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院應(yīng)急管理的“前端管理”［4］，切實(shí)提高醫(yī)院應(yīng)急反應(yīng)能力，改善應(yīng)急管理質(zhì)量。

3　啟示與舉措

3．1樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)化異態(tài)管理為常態(tài)管理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是應(yīng)急管理的起點(diǎn)，只有在日常工作中樹(shù)立正確的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，才能在日常工作中進(jìn)行常態(tài)化的風(fēng)險(xiǎn)管理，避免風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)展、衍化為突發(fā)事件后的非常態(tài)管理［5］。醫(yī)院定期對(duì)院內(nèi)職工進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)教育，及時(shí)通報(bào)醫(yī)療安全信息和醫(yī)療不良事件，組織典型案例分析，加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與化解教育，培養(yǎng)和增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)能力和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，化突發(fā)事件的非常態(tài)管理為風(fēng)險(xiǎn)事件的常態(tài)管理。

3．2構(gòu)建基于動(dòng)態(tài)過(guò)程的應(yīng)急預(yù)案管理模式應(yīng)急預(yù)案體系的建立是一個(gè)不斷更新、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，其科學(xué)性和可操作性決定突發(fā)事件的處置效果。在日常工作中開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源進(jìn)行分類管理。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)醫(yī)院存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)事件和薄弱環(huán)節(jié)，采取自上而下和自下而上相結(jié)合的方式，制訂醫(yī)院總體應(yīng)急預(yù)案和專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，對(duì)應(yīng)急管理的各個(gè)過(guò)程進(jìn)行規(guī)定［6］，并對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行分解，使每個(gè)部門、每個(gè)人都充分了解與自己工作對(duì)應(yīng)的預(yù)案內(nèi)容。在發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)和處理危險(xiǎn)的過(guò)程中，進(jìn)一步完善預(yù)案內(nèi)容，不斷對(duì)預(yù)案進(jìn)行修訂，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急預(yù)案的動(dòng)態(tài)管理［7］。

3．3建立風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與預(yù)警機(jī)制為了從源頭上對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源進(jìn)行控制，做到防患于未然，將風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)工作納入醫(yī)院和各部門/科室的日常管理中，在醫(yī)院建立個(gè)人－科室－醫(yī)院三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，通過(guò)日常監(jiān)督對(duì)醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)運(yùn)行過(guò)程實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)［8］;并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)事件的特征、發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，查找可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，明確風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警重點(diǎn)，定期開(kāi)復(fù)查和排查。發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，及時(shí)上報(bào)，按照預(yù)警方案和管理措施實(shí)施管理，把風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)，或盡可能把風(fēng)險(xiǎn)控制在一定范圍以內(nèi)［8］。

3．4加強(qiáng)應(yīng)急管理的全過(guò)程管理在實(shí)施日常風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院應(yīng)急能力做出評(píng)估，明確應(yīng)急管理中的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，需求和不足。通過(guò)條理分明的應(yīng)急管理模塊，用過(guò)程管理來(lái)控制每一個(gè)工作環(huán)節(jié)，對(duì)各級(jí)各類人員的工作程序進(jìn)行嚴(yán)格要求，對(duì)每一個(gè)階段都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的管理，明確何時(shí)、何地、何人、做什么、為什么、怎么做(即5W1H)，化模糊管理為程序化管理［9］，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急管理的事前防范、事中控制、事后總結(jié)的全過(guò)程管理。

3．5建立應(yīng)急管理的長(zhǎng)效機(jī)制通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)源管理，了解可能對(duì)醫(yī)院造成影響的風(fēng)險(xiǎn)源和風(fēng)險(xiǎn)事件，確定醫(yī)院應(yīng)急管理工作的主要缺陷，選擇風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高的因素作為優(yōu)先改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，納入醫(yī)院應(yīng)急工作年度工作計(jì)劃，做好應(yīng)急物資儲(chǔ)備和應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)。制訂醫(yī)院應(yīng)急培訓(xùn)/演練年度計(jì)劃，實(shí)施分級(jí)負(fù)責(zé)制，定期組織各級(jí)各類人員開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，并對(duì)應(yīng)急培訓(xùn)和演練，應(yīng)急處置效果進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)引入PDCA循環(huán)模式，對(duì)應(yīng)急體系與過(guò)程管理進(jìn)行檢驗(yàn)，識(shí)別潛在的改進(jìn)區(qū)域并加以提升，對(duì)醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急管理方式不斷進(jìn)行改進(jìn)，持續(xù)提升應(yīng)急管理的質(zhì)量和效果。

4　結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院應(yīng)急工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性、專業(yè)性、科學(xué)性和綜合性很強(qiáng)的工作。從“事件”發(fā)生之前的“風(fēng)險(xiǎn)”入手，從更基礎(chǔ)、更主動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)管理層面積極有效地開(kāi)展工作［1］，采取一系列措施加強(qiáng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院應(yīng)急工作的“前端”管理，增強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案編制的針對(duì)性和實(shí)用性，推動(dòng)應(yīng)急管理從突發(fā)事件處置向突發(fā)事件預(yù)防的全過(guò)程轉(zhuǎn)變，在改善醫(yī)院應(yīng)急管理質(zhì)量方面取得一定成效，其做法和經(jīng)驗(yàn)對(duì)其他醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)急管理工作具有一定的實(shí)踐指導(dǎo)意義。

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(2015－02－28收稿2015－05－10修回)

(本文編輯李婷)

［文章編號(hào)］1008－9985(2015)06－0532－03

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［中圖分類號(hào)］R 197．32

［通訊作者］劉青光，E－mail:41656947@ qq．com

［作者簡(jiǎn)介］姚紅梅，女，碩士，講師;電話:15398042029

［基金項(xiàng)目］西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院院基金(2013YK12)