頸椎后縱韌帶和椎內(nèi)前靜脈叢鏡下形態(tài)學(xué)及其臨床意義

［摘 要］ 目的：手術(shù)顯微鏡和光學(xué)顯微鏡下觀察尸體頸椎后縱韌帶和椎內(nèi)前靜脈叢形態(tài)學(xué)，探討硬膜外型頸椎間盤突出癥（ECDE）發(fā)生的解剖學(xué)原因。方法：采集10具經(jīng)甲醛泡過(guò)的尸體和維內(nèi)前靜脈叢頸段脊柱標(biāo)本，手術(shù)顯微鏡下觀察后縱韌帶分層、起止點(diǎn)和走行；觀察頸椎椎內(nèi)前靜脈叢的位置和分布。光鏡下觀察后縱韌帶中椎內(nèi)前靜脈叢的組織學(xué)結(jié)構(gòu)。結(jié)果：頸椎后縱韌帶分3層，淺層纖維跨越數(shù)個(gè)椎間隙，分為中央縱向走行部分和兩側(cè)擴(kuò)張部分；中層為縱行纖維，跨越單個(gè)椎間盤，起于上一椎體靜脈孔下方，止于下一椎體靜脈孔的上方；深層纖維起于與間盤相鄰的椎體后緣。頸椎間盤后方中央?yún)^(qū)有3層后縱韌帶纖維覆蓋，旁中央?yún)^(qū)只有2層纖維覆蓋，椎內(nèi)前靜脈叢縱行于其間。結(jié)論：頸椎椎間盤后方旁中央?yún)^(qū)是薄弱區(qū)，這可能是部分ECDE發(fā)生的解剖學(xué)因素，正確認(rèn)識(shí)椎內(nèi)前靜脈叢的解剖學(xué)特點(diǎn)有助于臨床醫(yī)生術(shù)中止血，減少神經(jīng)副損傷。

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 1671－587Ⅹ（2015）05－0986－04 　DOI：10．13481／j．1671－587x．20150519

［收稿日期］ 2015－02－02

［基金項(xiàng)目］ 山西省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目資助課題（20140313014－2）

［作者簡(jiǎn)介］ 尹利強(qiáng)（1974－），男，山西省晉城市人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事脊柱外科基礎(chǔ)和臨床方面的研

究。

［通信作者］ 朱慶三，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師（Tel：0431－84633117，E－mail：zhuqs＠jlu．edu．cn）

Morphology of cervical posterior longitudinal ligament and anterior intervertebral venous plexus under microscope and their clinical significances

YIN Liqiang 1，2，NIE Xinfu 2，QIN Haijiang 2，LI Jinhui 2，CAI Xiangwei 2，WU Yonggui 2，

YANG Qing

2

，ZHU Qingsan

1

（1．Department of Orthopaedics，China－Japan Union Hospital，Jilin University，Changchun 130033，China；2．Second Department of Orthopaedics，People’s Hospital，Jincheng City，Shanxi Province，Jincheng 048000，China）

Abstract：Objective To explore the anatomic cause of the epidural cervical disc extrusion（ECDE）by observing the morphology of cervical posterior longitudinal ligament（PLL）and anterior intervertebral venous plexus under surgical microscope and light microscope．Methods Whole cervical spinal columns from C2to C7were collected from 10formalin－fixed human adult cadavers of Chinese origin．In 10columns，the block laminectomy was done．The layers，orientation and distribution of the cervical PLL were observed and the cervical anterior intervertebral venous plexus was observed under surgical microscope and light microscope．Results The cervical PLL was made up of three layers．There were the fibers of superficial layer on the back of the vertebral bodys across several intervertebral spaces．The superficial layer were divided into two portions，logitudinal and oblique fibers．The logitudinal fibers covered on the back central section of the intervetebral disk annulus fibrosus．The deep fibers exposed from the back lower edge of one vertebral body to the back superior edge of inferior adjacent vertebral body，covering on the back of the intervertebral disk．Between the superficial fibers and the deep fibers，there were the

middle part of longitudinal fibers，which crossed a single disc，arising from the bottom bone of one vertebral body veins hole，inserting in the top bone of the inferior adjacent vertebral veins hole．All of the three layers coverd over the back middle part of the posterior annulus fibrosus，otherwise there were only two layers covering on the back lateral－middle part of the posterior annulus fibrosus．The cervical anterior intervertebral venous plexus was embedded between the superficial and deep layers of the cervical PLL in the lateral－middle area on the back of the cervical intervertebral disc which was relatively weaker than the middle area．Conclusion There is a weak area behind the paracentral area side of the cervical intervertebral disc，which may constitute a part of anatomic factors producing ECDE．Understanding the vertebral venous plexus anatomical features could help clinical doctors control intraoperative bleeding and reduce the rate of nerve damage．

Keywords：cervical spine；disc extrusion；epidural；posterior longitudinal ligament；anterior intervertebral venous plexus

頸椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核游離至后縱韌帶后方、壓迫頸髓和神經(jīng)出現(xiàn)系列臨床癥狀統(tǒng)稱為硬膜外型頸椎間盤突出癥（epidural cervical disc extrusion，ECDE） ［1］。國(guó)內(nèi)外研究 ［2－6］多聚焦在該病的診斷和手術(shù)治療方面，少有關(guān)于發(fā)病機(jī)制的研究。多數(shù)ECDE患者術(shù)前MRI觀察到后縱韌帶的完整性被破壞，突出物游離至后縱韌帶中央后方 ［6］。但是部分ECDE患者術(shù)前MRI未發(fā)現(xiàn)后縱韌帶破裂征象，有時(shí)表現(xiàn)為雙峰狀突出至后縱韌帶兩側(cè)，術(shù)中探查后縱韌帶完整 ［2，5］。這些患者術(shù)前容易漏診、誤診，術(shù)中只有切除后縱韌帶方能找到并切除突出髓核，否則手術(shù)減壓不徹底可能影響術(shù)后療效。目前尚無(wú)關(guān)于頸椎后縱韌帶與該病發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性研究，為此本研究觀察后縱韌帶的層次排列等形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，旨在為ECOE的臨床診治提供幫助。

1　資料與方法

1．1 標(biāo)本制備

采集10具經(jīng)甲醛浸泡過(guò)的成人尸體，男性7具，女性3具，均為中國(guó)人，具體死亡年齡不詳，排除腫瘤和畸形等疾患。整塊狀采集頸段脊柱，上至頸2椎體（C2）上緣下至頸7（C7）／胸1椎間盤及關(guān)節(jié)突下緣。尖刀和咬骨鉗去除頸段脊柱周圍的肌肉和筋膜組織，椎板咬骨鉗行整塊狀椎板切除，切除橫突去除后方結(jié)構(gòu)，確認(rèn)椎體外界。

1．2 主要儀器

手術(shù)顯微鏡：ASOM－3A型，購(gòu)自成都科奧達(dá)光電技術(shù)有限公司，放大3～8倍。醫(yī)用光學(xué)顯微鏡：購(gòu)自德國(guó)ZEISS公司，放大5～20倍。顯微手術(shù)器械：購(gòu)自張家港市奧斯卡醫(yī)療器械有限公司。

1．3 觀察方法

1．3．1 手術(shù)顯微鏡下觀察后縱韌帶、椎間盤后纖維環(huán)和椎內(nèi)前靜脈叢形態(tài) 使用顯微外科器械解剖剝離韌帶，觀察各層走行、起止，直到露出纖維環(huán)，同時(shí)觀察椎間盤后纖維環(huán)形態(tài)、椎內(nèi)前靜脈叢的位置和分布，照相記錄。見(jiàn)圖1?。ú屙?yè)三）。

1．3．2 光學(xué)顯微鏡下觀察后縱韌帶形態(tài)和椎內(nèi)前靜脈叢 使用骨刀橫斷每個(gè)椎體腰部中央，制成包含上下各半個(gè)椎體和中間椎間盤在內(nèi)的骨組織塊，再用骨刀縱行沿椎體正中矢狀位將每個(gè)骨組織塊切成2部分，這樣共獲得50個(gè)骨組織塊，每個(gè)組織塊包括上下各1／4個(gè)椎體和中間半個(gè)椎間盤。使用咬骨鉗和刮匙小心剔除頭尾兩側(cè)的骨質(zhì)直至接近終板，獲得包含椎間盤及上下方少許椎骨和完整后縱韌帶的骨組織塊。所有50個(gè)骨組織塊均行光鏡觀察。常規(guī)石蠟包埋，其中25個(gè)骨組織塊平行間盤連續(xù)切片，另25個(gè)組織塊垂直間盤矢狀為連續(xù)切片，層厚10μm，每10張中取1張，行HE染色，歐林帕斯顯微鏡下觀察，照相記錄。

2　結(jié) 果

2．1 手術(shù)顯微鏡下觀察頸椎后縱韌帶形態(tài)學(xué)

淺層纖維跨越數(shù)個(gè)椎間隙，分為中央縱向走行部分和兩側(cè)擴(kuò)張部分，其中兩側(cè)擴(kuò)張部分斜向走行，與椎弓根和神經(jīng)根鞘相連。見(jiàn)圖2　A（插頁(yè)三）。中層為縱行纖維，跨越單個(gè)椎間盤，起于上一椎體靜脈孔下方，止于下一椎體靜脈孔的上方，與淺層后縱韌帶連接疏松，用顯微器械可以很容易剝離。見(jiàn)圖2　B（插頁(yè)三）。深層纖維起于與間盤相鄰的椎體的后緣，與起止于纖維軟骨終板的Sharpey纖維（被認(rèn)為是纖維環(huán)的外層）不同，光鏡下的組織切片觀察可以將二者得以區(qū)分。深層纖維跨越單個(gè)椎間隙，亦分為中央縱向走行部分和兩側(cè)擴(kuò)張部分，其中兩側(cè)擴(kuò)張部分斜向走行，連接至鉤椎關(guān)節(jié)后方。見(jiàn)圖2　C（插頁(yè)三）。

2．2 光學(xué)顯微鏡下觀察頸椎后縱韌帶形態(tài)學(xué)

頸椎間盤后方中央后縱韌帶纖維縱行走向，結(jié)構(gòu)致密，排列有序；而在旁中央后縱韌帶斜行走向，結(jié)構(gòu)松弛，排列稀疏，內(nèi)有疏松結(jié)締組織填充。見(jiàn)圖3?。ú屙?yè)三）。

2．3 手術(shù)顯微鏡下和光學(xué)顯微鏡下觀察頸椎椎內(nèi)前靜脈叢的位置和分布

在顯微鏡下剝離去除后縱韌帶淺層，可以看到沿椎管前方兩側(cè)潛行的椎內(nèi)前靜脈叢，從兩側(cè)向椎體后方中央處匯合，經(jīng)椎體靜脈孔進(jìn)入椎體內(nèi)松質(zhì)骨髓腔，見(jiàn)圖4　A（插頁(yè)三）。同時(shí)在光學(xué)顯微鏡下也觀察到：在接近鉤突處，后縱韌帶松弛，層間有許多血管叢走行，見(jiàn)圖4　B（插頁(yè)三）。

3　討 論

3．1 頸椎間盤后外側(cè)薄弱區(qū)概念的解剖學(xué)依據(jù)和臨床意義

頸椎與腰椎解剖學(xué)特點(diǎn)不同，頸椎間盤后緣與同間隙的神經(jīng)根相隔有鉤椎關(guān)節(jié)，椎間盤并不能從側(cè)方突出壓迫神經(jīng)根，椎間盤后方正中為后縱韌帶，相對(duì)較堅(jiān)強(qiáng)，間盤突出也不易發(fā)生。因此臨床上頸椎間盤突出癥的發(fā)病率低，為全部椎間盤突出癥的4%～6%，為腰椎間盤突出癥的十分之一 ［8］。ECDE發(fā)病率更低，常用前路椎間盤切除治療該病，療效顯著 ［1，6－7］。該病有獨(dú)特的MRI表現(xiàn) ［5］，部分患者可見(jiàn)突出物穿破后縱韌帶影像，術(shù)中探查后縱韌帶有破裂口 ［6］。另外一些患者術(shù)前MRI顯示突出物在后縱韌帶后方或突出物呈雙峰狀，術(shù)中探查后縱韌帶完整，這時(shí)往往需要切除后縱韌帶方能找到游離髓核，徹底減壓 ［7－9］。

本研究觀察到，頸椎后縱韌帶更趨于分3層而非傳統(tǒng)教科書(shū)所說(shuō)的2層，這與Mercer等 ［10］研究新鮮尸體標(biāo)本時(shí)觀察到的結(jié)果一致。本研究中，手術(shù)顯微鏡下觀察到頸椎間盤纖維環(huán)后方中央?yún)^(qū)有3層后縱韌帶縱行纖維覆蓋，椎間盤后方旁中央?yún)^(qū)有深淺2層纖維斜向外下走行，無(wú)中層纖維覆蓋。光鏡下組織切片證實(shí)：在頸椎纖維環(huán)后方中央?yún)^(qū)，后縱韌帶結(jié)構(gòu)致密，排列有序，韌帶內(nèi)未見(jiàn)疏松結(jié)締組織填充；在頸椎纖維環(huán)后方旁中央?yún)^(qū)，后縱韌帶結(jié)構(gòu)松弛，排列稀疏，韌帶內(nèi)有疏松結(jié)締組織填充。因此本文作者提出薄弱區(qū)的概念，即在頸椎間后方旁中央處至鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)域存在解剖學(xué)上的薄弱區(qū)域。本文作者推測(cè)：屈曲應(yīng)力下髓核可能會(huì)從旁中央?yún)^(qū)突出、游離至后縱韌帶后方直接壓迫硬膜囊，或突破旁央?yún)^(qū)向側(cè)方游離至鉤椎關(guān)節(jié)后方壓迫同側(cè)神經(jīng)根，引起相應(yīng)的臨床癥狀。這或許可以是頸椎間盤由雙側(cè)薄弱區(qū)突出后MRI呈雙峰狀表現(xiàn)（圖5　，見(jiàn)插頁(yè)三）的解剖學(xué)原因，進(jìn)一步可以解釋術(shù)中探查后縱韌帶中央處完整無(wú)破裂口的現(xiàn)象。提示若臨床手術(shù)中遇到該情況，應(yīng)該果斷積極地切除后縱韌帶，探查硬膜外腔，取出游離髓核，方能取得理想的減壓效果。

本研究觀察到后縱韌帶淺層整體覆蓋椎管前壁，椎間盤層面向兩側(cè)覆蓋至間盤外緣鉤突處，椎體層面覆蓋至椎弓根內(nèi)緣，所以淺層的具體寬度只能參考骨性標(biāo)志，無(wú)法精確測(cè)量，關(guān)于頸椎骨性結(jié)構(gòu)測(cè)量已經(jīng)有文獻(xiàn) ［11－12］報(bào)道，因此未納入本研究范疇。實(shí)驗(yàn)中肉眼和手術(shù)顯微鏡下均可見(jiàn)淺層的中央束光亮致密，考慮其為中央?yún)^(qū)，這部分后縱韌帶的測(cè)量也有相關(guān)文獻(xiàn) ［7，13］報(bào)道，本課題組也測(cè)量了其寬度。關(guān)于中央?yún)^(qū)所占比例并未做進(jìn)一步測(cè)量計(jì)算，這是本研究欠缺之處，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步深化。

頸椎前路手術(shù)椎間盤切除時(shí)多采用逐層刮出間盤和逐層切除后縱韌帶的方法，導(dǎo)致間盤及韌帶完全碎裂，手術(shù)中不容易獲得椎間盤和后縱韌帶整塊復(fù)合組織，因此本研究的結(jié)論難以獲得相關(guān)的臨床病理解剖學(xué)支持。為此本課題組后續(xù)研究將設(shè)計(jì)采用特殊圓鉆在臨床中使用，以期獲得整塊狀樣本進(jìn)行病理學(xué)觀察。

3．2 椎內(nèi)前靜脈叢形態(tài)學(xué)及其臨床意義

Kubo等 ［14］在研究中行前路椎體和間盤切除，由靜脈叢的前方觀察。與Kubo等 ［14］的觀察方法不同，本研究切除椎板后由靜脈叢的后方進(jìn)行觀察。本研究結(jié)果證實(shí)：椎內(nèi)前靜脈叢位于后縱韌帶淺層下而非硬膜外腔。與Kubo等 ［14］描述的情況一致，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者 ［15］也有相似描述。目前認(rèn)為：椎內(nèi)前靜脈叢位于硬膜外腔，值得商榷。本研究結(jié)果提示：在頸前路椎間盤切除手術(shù)時(shí)，由于淺層后縱韌帶的保護(hù)，如果切除深層后預(yù)先對(duì)兩側(cè)椎內(nèi)前靜脈叢使用雙極電凝止血，則不但不會(huì)損傷神經(jīng)，而且可保證術(shù)野清晰。清晰的術(shù)野可避免損傷靜脈叢后再止血時(shí)因術(shù)野不清、胡亂壓迫止血導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)副損傷發(fā)生的可能，亦可減少手術(shù)醫(yī)師的重復(fù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究雖然證實(shí)后縱韌帶分層之間有縱行較為粗大的縱行血管走形，但是難以計(jì)算光鏡下血管覆蓋率，這與本研究組織塊大小有關(guān)聯(lián)。由于頸椎、間盤和后縱韌帶復(fù)合骨組織塊太大，實(shí)驗(yàn)中無(wú)法整塊用蠟塊包埋，只能經(jīng)椎體中央椎弓根平面行橫切，再經(jīng)椎體中央后緣矢狀面縱刀切開(kāi)，取得多枚小骨組織塊，再蠟塊包埋。由于切骨過(guò)程存在難以具體計(jì)算的組織損耗量，因此本實(shí)驗(yàn)只能獲得椎管內(nèi)前靜脈的分布結(jié)構(gòu)圖，無(wú)法精確化計(jì)算覆蓋比率，這也是本課題設(shè)計(jì)的不足之處。

綜上所述，本文作者提出頸椎間盤后方解剖學(xué)薄弱區(qū)的概念，該薄弱區(qū)可能是部分ECDE發(fā)生的解剖學(xué)因素，正確認(rèn)識(shí)椎內(nèi)前靜脈叢的鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn)有助于脊柱科醫(yī)生手術(shù)中及時(shí)止血，減少神經(jīng)副損傷。由于本實(shí)驗(yàn)尸體來(lái)自實(shí)驗(yàn)室，尸源復(fù)雜，死亡年齡結(jié)構(gòu)不祥，無(wú)法進(jìn)行年齡分層分析，尸體數(shù)量少，可能存在偏倚，這是本實(shí)驗(yàn)的不足之處，因此所得結(jié)論有待將來(lái)大樣本實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。