關于流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的思考

孫詩倩，張永梅

（湖州師范學院，浙江 湖州 313000）

隨著我國城市化和工業(yè)化的快速推進，人口流動已經(jīng)成為當代中國社會轉型期最普遍的事實。目前，流動人口的流動結構也由務工者“單個流動”向“舉家流動”變化。隨之，流動兒童的規(guī)模不斷增加，根據(jù)國家計生委于2009年的調查顯示，流動人口中14周歲及以下的兒童占流動人口總體的20.8%，流動人口的子女中70.2%成為流動兒童。此外，流動人口在流入地的居住模式已經(jīng)從“短期滯留”向“長期居住”轉變。因此，為流動兒童提供包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務在內的均等化的公共服務成為流入地政府迫切需要完成的一項重要公共事務?？茖W界定流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的內涵和內容，明確流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的價值和意義是推進這一項公共政策的重要前提和基礎。

一、流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的內涵

“均等化”（equalization） 是人們根據(jù)一定的標準對事物所作的價值判斷，表明一種不偏不倚的原則，是社會公平與正義的重要體現(xiàn)?！熬然奔仁潜砻魇挛锎篌w相等、平等或均衡的靜態(tài)結果狀態(tài)，也是反映通過不斷縮小差距或調節(jié)，使得事物大體均衡、相等或平等的一種動態(tài)過程，即“使之相等或平等”。

據(jù)此，我們將流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的內涵界定為：政府通過調節(jié)逐步縮小流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務差距，最終確保流動兒童在流入地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的機會均等和結果大體均等。其中，“機會均等”強調賦予一定時期一定范圍內兒童以同等的條件、機會和權利，以使每個流動兒童能夠在特定的條件下平等地享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務?！敖Y果均等”，強調每個流動兒童獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的實際結果公平。

對于流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的實質，應從以下幾個方面把握：首先，均等化是個相對的概念。在實施過程中不能采取絕對平均主義，而是“大體相等”和“相對平等”。其次，均等化是尋求公平與效率之間的有效統(tǒng)一，以公平促進效率。換言之，均等化是要縮小不合理的差距，而非不允許差距的存在。再次，均等化是個漸進的動態(tài)過程，均等化的水平總是與一國的經(jīng)濟社會發(fā)展水平緊密相聯(lián)。隨著人均GDP和人均財力水平的提高，均等化的范圍、內容和標準可逐步提高。

二、流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的內容

著名學者懷特黑德（Whitehead） 于1992年發(fā)表的《健康公平的定義和原則》一文，較早地為衛(wèi)生服務公平（equityin health care）下了定義：衛(wèi)生服務公平是指公正、平等地分配各種可利用的衛(wèi)生資源，使所有社會人群都有相同的機會從中受益。懷特黑德特別指出，不同國家之間或同一國家的不同人群之間的健康狀況和衛(wèi)生服務利用是不可能完全相同的。有些合理的、不可避免的差別不被認為是不公平的，事實上，只有那些不應有的差別或是通過調節(jié)可以避免的差別才代表是不公平的。世界衛(wèi)生組織（WHO） 也強調衛(wèi)生服務公平(Equity)意味著生存機會的分配應以需要(Need)為導向，而不應取決于收入差異或社會特權。衛(wèi)生服務公平要求努力降低不同社會人群在衛(wèi)生服務利用方面存在的不合理的差距，最終使得每個社會成員大體達到相當?shù)幕窘】禈藴省?/p>

我們認為，流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化是衛(wèi)生服務公平的重要體現(xiàn)。在衛(wèi)生服務公平理論的指導下，筆者將流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的內容確定為以下四個方面：

1.籌資均等化。籌資均等化是流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化實現(xiàn)的基礎，它直接影響服務可及性、服務利用和兒童健康。均等化的籌資意味著應該根據(jù)兒童家庭的支付能力進行籌資，使之有助于改善收入分配。

2.服務可及性均等化?？杉靶允侵噶鲃觾和@得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的難易程度?？杉靶跃然傅氖橇鲃觾和谂c戶籍兒童面臨相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需要時能否及時、快速地獲取基本的衛(wèi)生資源（物力資源、人力資源）。

3.服務利用均等化。衛(wèi)生服務利用均等化指的是流動兒童在與城市戶籍兒童面臨相同的衛(wèi)生服務需要時，能有效利用衛(wèi)生服務資源。例如，疾病嚴重程度相同的兩個兒童應該獲得的治療方案是一樣的，而不受家庭經(jīng)濟、社會地位、戶籍制度的影響。

4.健康均等化。健康均等化則是指流動兒童擁有與戶籍兒童相等的獲得健康的機會。政府應通過政策調節(jié)努力縮小那些因為戶籍、經(jīng)濟、地位等本可避免的社會因素導致的健康差別。

三、流動兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的價值

1.有利于保障流動兒童的健康權。健康權是兒童的最基本權利。健康是每個人生活的基礎，包括財富在內的所有物品都是以人的健康為先決條件，而且在很大程度上，健康是無法用金錢或其他物品來交換的。正如著名學者阿瑪?shù)賮啞ど岢龅目尚心芰碚撝兄赋龅哪菢樱^上快樂、自由的生活是一種可行能力，它是我們每個人都珍惜和憧憬的。而健康通過對人的受教育機會、就業(yè)機會、心理狀態(tài)產(chǎn)生基礎性的影響，進而抑制或增強人享受幸福自由生活的可行能力。換言之，健康可從最底部摧毀人擴展可行能力的自由。此外，從著名學者馬斯洛的“需求層次論”看，健康需求同生存需求一樣，都屬于人類最低層次的生理需要?？梢?，為流動兒童提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務有助于滿足流動兒童的健康需求，恢復流動兒童的可行能力，而且保障和提高流動兒童的生命質量。

在羅爾斯的分配正義理論中，健康是作為一種自然基本善出現(xiàn)的。為流動兒童提供與城市戶籍兒童大體相當?shù)幕踞t(yī)療衛(wèi)生服務，有利于縮小兒童與城市戶籍兒童在健康方面的差距，進而減少由健康差異造成的權利和機會利用的不平等，從而增進流動兒童在社會發(fā)展中的基本自由。

2.有利于減少貧困及其代際傳遞。貧困的原因是多方面的，其中因病致貧、因病返貧是基本原因之一。英國學者Dasgupta P認為由于長期以來缺乏對不同人群的貧困根源和影響機制的具體分析，因此導致以往的減輕貧困的公共政策未采取適宜的策略措施來有針對性地減貧，從而使得減貧效果大打折扣。他認為，實際上，貧困和疾病交互產(chǎn)生負面影響，形成惡性循環(huán)，像一個巨大的陷阱一樣使得個人和家庭深陷其中無法自拔。因此，從健康和醫(yī)療的角度去考慮如何減貧是幫助因病致貧的人群走出貧困陷阱的重要的突破口。

流動兒童的父母為了獲得更多的經(jīng)濟收入從農(nóng)村來到城市。然而流動兒童到城市所面對的環(huán)境衛(wèi)生條件以及所獲取的食品、營養(yǎng)狀況都比城市兒童要差的多，這些都導致了流動兒童暴露于更大的疾病風險中。世界衛(wèi)生組織的研究表明，5歲以下兒童中有33%以上的疾病是由環(huán)境暴露造成的。研究表明，流動兒童生活環(huán)境衛(wèi)生條件較差，部分流動兒童仍然缺乏清潔的安全飲用水，生活中空氣污染和噪音污染日益嚴重，缺乏獨立的衛(wèi)生間和廚房，這些都使得流動兒童的疾病發(fā)病率遠高于城市戶籍兒童。高昂的醫(yī)療開支導致流動兒童家庭經(jīng)濟窘困。

此外，流動兒童的健康還與貧困的代際傳遞相關。流動兒童的家庭由于經(jīng)濟收入相對低以及受教育程度低，使得他們用于兒童營養(yǎng)和食品方面的開支不足，使得流動兒童很容易出現(xiàn)發(fā)育遲緩或發(fā)育不良的問題。目前，在世界衛(wèi)生組織的倡導下，很多發(fā)展中國家越來越重視，通過營養(yǎng)干預、健康照料和教育等手段切斷貧困地位的代際傳遞。在中國城市地區(qū)，國家衛(wèi)生部推行的孕產(chǎn)婦健康體檢和保健服務已經(jīng)非常普及。然而大多數(shù)流動兒童家庭的衛(wèi)生服務可及性及質量都遠遠不及城市家庭。流動兒童的母親往往由于幼年時發(fā)育不良、加上成年后支付能力相對低下和健康保健知識缺乏的影響，常常出現(xiàn)孕產(chǎn)期營養(yǎng)不足，使得流動兒童健康先天不足。如此這般，流動兒童身體素質不佳。面對更為健康的城市戶籍兒童，流動兒童無論在學齡期還是在未來職場競爭中甚至一生的競爭中均有很大可能處于劣勢地位，并因此而收入微薄。可見，農(nóng)民工家庭的貧困地位存在代際傳遞。因此，通過努力改善流動兒童的生活和學校環(huán)境衛(wèi)生，加強基本公共衛(wèi)生服務的供給，有助于從根本上降低流動兒童的健康風險，從而減少因病致貧和因病返貧現(xiàn)象和貧困的代際傳遞。

3.有助于促進流動兒童的社會融合。社會融合對于社會的良性穩(wěn)定發(fā)展、個人身心的健康以及社會組織績效具有重要的積極作用。社會融合主要是關注到那些受到社會排斥或具有一定風險的群體能否在他們居住的社區(qū)或社會獲得必要的生存資源和發(fā)展機會，能否享受平等的公共服務、社會福利，能否實現(xiàn)經(jīng)濟收入的同工同酬，能否有機會參與有關他們生活和基本權利的決策，能否受到與當?shù)厝巳阂粯拥淖鹬亍?/p>

已有的研究表明，大多數(shù)流動兒童都有著融入流入地的強烈意愿，但是他們在身份認同、社會適應和融合方面存在著較大障礙。特別是隨著年齡的增長，流動兒童通過各種社會體驗以及家庭（或父母）的影響，他們常常難以避免地體會到各種社會歧視，這在很大程度上妨礙了他們在城市社會的身份認同和社會融合。在諸多的影響因素中，社會制度和公共服務缺乏正義性是一個主要原因。可以說，當下包括醫(yī)療衛(wèi)生制度在內的各種社會制度尚未很好地將流動兒童納入其中。非正義的制度使得流動兒童的心理健康狀況較差，流動兒童不同程度地出現(xiàn)了焦慮、自卑、恐懼等心理。與此同時，流動兒童不良的社會融合對城市社會的穩(wěn)定發(fā)展具有消極和破壞作用。

因此，促進流動兒童的社會融合，應以維護社會制度的公平性和公共服務的均等化為本。流動兒童享有與城市戶籍兒童均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是促進流動兒童社會融合的一項重要的戰(zhàn)略舉措。它不僅有利于維護流動兒童享有平等健康權，也有利于消除社會不公與社會歧視，營造公平有序的社會氛圍，從流入地改善城市居民的接納度，最終促進流動兒童及其家長的城市身份認同和社會融合?！?/p>

【參考文獻】

[1][美]羅爾斯．正義論[M]．何懷宏譯，北京：中國社會科學出版社，1988．

[2]張永梅，孫詩倩．流動兒童健康保障的研究進展[J]．湖州師范學院學報 2014，（11）：18～21.

[3]王曲，劉民權．健康的價值及若干決定因素：文獻綜述[J]．經(jīng)濟學（季刊），2005，（10）：1～52．

[4]龔幼龍，馮學山．衛(wèi)生服務研究[M]．復旦大學出版社，2007．

[5]紀穎，張炎，王倩怡．在校流動兒童健康風險研究述評[J]．人口與發(fā)展，2012，（4）：94～99．