中國援助利比里亞埃博拉出血熱治療中心醫(yī)護人員個人防護的組織管理

王永華，席惠君，耿延東，劉小燕，楊麗，馮建瓊

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院 護理部，四川成都 610083；2.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 護理部，上海200433；3.成都軍區(qū)總醫(yī)院 感染呼吸科；4.成都軍區(qū)總醫(yī)院 胸外科；5.解放軍總醫(yī)院 護理部，北京100085；6.成都軍區(qū)總醫(yī)院 腫瘤科)

中國援助利比里亞埃博拉出血熱治療中心醫(yī)護人員個人防護的組織管理

王永華1，席惠君2，耿延東3，劉小燕4，楊麗5，馮建瓊6

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院 護理部，四川成都 610083；2.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 護理部，上海200433；3.成都軍區(qū)總醫(yī)院 感染呼吸科；4.成都軍區(qū)總醫(yī)院 胸外科；5.解放軍總醫(yī)院 護理部，北京100085；6.成都軍區(qū)總醫(yī)院 腫瘤科)

目的 加強埃博拉出血熱治療中心(Ebola Ttreatment Center,ETC)醫(yī)療隊自身組織管理，以確保醫(yī)護人員個人防護安全。方法 組織專題培訓，提高隊員防護意識；健全組織管理體系，強化人員職能管理；完善診療中心各組室工作流程，建立有效協(xié)調(diào)機制；落實病區(qū)防護制度，專人專職全程監(jiān)控督導；制定各類突發(fā)事件預案，有效處理緊急情況。結(jié)果 任務執(zhí)行期間未出現(xiàn)任何隊員感染埃博拉出血熱(Ebloa hemorrhagic fever，EHF)及其他非洲常見傳染病。結(jié)論 ETC醫(yī)護人員的組織管理措施對特殊環(huán)境下進行傳染性疾病救治醫(yī)護人員的個人安全防護起到了重要作用，確保了執(zhí)行任務 “零感染”目標的實現(xiàn)。

埃博拉出血熱；個人防護；組織管理；零感染

目前在西非出現(xiàn)的埃博拉出血熱(Ebloa hemorrhagic fever，EHF)疫情(2014年3月報告出現(xiàn)首批病例)是1976年首次發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱病毒(Ebola virus,EBOV)以來發(fā)生的規(guī)模最大且最復雜的疫情[1]。2015年1-3月，中國向利比里亞派出了第二批醫(yī)療隊在埃博拉出血熱治療中心(Ebola Treatment Center,ETC)開展工作。EHF具有高度傳染性，醫(yī)護人員屬于易被感染的高危人群。針對接觸時期長、收治病情重、病區(qū)設施維護任務重、工作強度大而保障困難、醫(yī)療條件有限等特點，第二批醫(yī)療隊為確保達到執(zhí)行任務“零感染”的目標，從醫(yī)療隊組建、培訓到在診療中心開展工作、回國后進行醫(yī)學觀察等過程都加強了隊員個人防護的組織管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象 第二批醫(yī)療隊隊員共154名，其中男76名、女78名；年齡24～58歲，平均(36.6±11.3)歲。154名隊員分為指揮組、接診組、留觀組、治療組、衛(wèi)生防疫組、后勤保障組。2個月的任務期中，所有隊員集中住宿，2～10名隊員一間。工作中隊員工作內(nèi)容包括進行門診接診、醫(yī)療區(qū)查房、診療、護理、設備維修、病房及物品消毒、感控督導等工作。2015年1-3月，中國ETC隊員共接診EHF確診、疑似及可能病例37例，其中5例為EBOV檢測陽性。5例確診EHF患者中，2例病死，3例治愈出院。

1.2 診療中心醫(yī)護人員個人防護實施方法

1.2.1 組織專題培訓，提高隊員防護意識 醫(yī)療隊在國內(nèi)集中后，在一周內(nèi)認真組織出國前的培訓，培訓內(nèi)容包括理論與實踐兩大部分。理論知識主要邀請解放軍總醫(yī)院的專家講解EHF的流行病學特點、癥狀表現(xiàn)、診斷及實驗室檢測方法、治療手段與臨床護理要點。剛結(jié)束援助塞拉利昂ETC工作的專家講授了EHF的治療經(jīng)驗及非洲見聞；第二軍醫(yī)大學等專家講授了非洲常見傳染病如瘧疾、霍亂、傷寒等的防護及傳染病區(qū)醫(yī)護人員感染預防控制技能。在實踐技能的操作中，主要由全軍感染控制專家及護理專家負責根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)公布的EHF防控指南[2]為依據(jù)設計了個人防護裝備(personal protective equipment,PPE)穿脫流程，并按照三區(qū)兩線的原則布局訓練場地，準備了包括N95口罩、頭套、護目鏡、連肩帽、個人防護服等防護用品，全隊154名隊員分為5組分別進行了穿脫培訓并考核，合格率達100%。穿著笨重的防護裝備后在悶熱環(huán)境下工作，增加了隊員操作中的風險。醫(yī)療隊利用空調(diào)、取暖器等設備模仿當?shù)貧夂驐l件，組織隊員進行熱習服訓練，以及穿戴多層手套進行靜脈穿刺等操作，確保每名隊員能夠適應特殊環(huán)境下的工作。

1.2.2 健全組織管理體系，強化人員職能管理 醫(yī)療隊結(jié)合前方及人力資源配置情況、根據(jù)任務需求將原先的7個組重新編設為8個組，包括指揮組、門診組、留觀組、治療組、衛(wèi)生防疫組、醫(yī)技保障組、后勤保障組及保健組。其中衛(wèi)生防疫組中有1名感染控制醫(yī)生及6名護理骨干組成專職的防護督導培訓組，負責協(xié)助醫(yī)護人員進行PPE穿脫，指導病區(qū)消毒及感染預防控制工作，及時檢查病區(qū)內(nèi)消毒設施、物資使用情況，全程督導醫(yī)護人員操作流程中的防控環(huán)節(jié)。當發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員違反感染控制流程及接觸了任何可能造成污染的感染源時及時給予處置意見并督導實施，降低醫(yī)護人員在工作中因職業(yè)暴露所產(chǎn)生的風險。針對此次任務執(zhí)行地點在國外，醫(yī)療隊還設置了專職保健組，由醫(yī)生及護士各1名組成。保健組在醫(yī)療專家組及感染控制專家組的指導下完善了保健組的工作職能，合理布局了醫(yī)學觀察室，每日主動對隊員身體健康情況進行巡診及隊員心理疏導，做好體溫監(jiān)測及其他不適癥狀的登記統(tǒng)計、數(shù)據(jù)上報、組織專家會診及落實治療護理措施等工作。

1.2.3 完善診療中心各組室工作流程，建立有效協(xié)調(diào)機制 ETC在前期醫(yī)療隊交接的基礎上，結(jié)合布局，針對醫(yī)護人員個人防護的關鍵環(huán)節(jié)制定了包括了接診、入院、轉(zhuǎn)科、出院流程、數(shù)據(jù)傳輸流程、留觀組及治療組查房流程，落實了進入病房前核查流程。強調(diào)了防護督導組工作職責并落實了每班人員職能，制定了病房感染控制措施、PPE穿脫流程、防護督導核查流程及保潔人員工作流程。衛(wèi)生防疫組加強了消毒劑配置流程及醫(yī)療區(qū)垃圾處置、醫(yī)療物資消毒流程等。將有關流程張貼公示并組織人員學習，熟悉每一步驟。為確保病區(qū)水、電及消毒設施有效運作，制定醫(yī)療助理及護理助理每日值班，及時協(xié)調(diào)有關事項。水電工進入病房維修設備安排醫(yī)護人員陪同。

1.2.4 落實病區(qū)防護制度，專人專職全程監(jiān)控督導 醫(yī)療隊針對病區(qū)屬于傳染病醫(yī)院的運行規(guī)律，不僅落實了醫(yī)療組的工作職責，還加強了人員培訓，嚴格落實病區(qū)防護制度。交接初隊員第一時間分批次熟悉病區(qū)布局，嚴格按照流程進出病房：穿衣間1→穿衣間2→緩沖區(qū)→病房(輕癥→重癥)→脫衣間1→脫衣間2→淋浴。組織人員根據(jù)現(xiàn)場實際情況進行了個人防護服穿脫的培訓，隊員考核合格后才可進入病區(qū)工作。

醫(yī)護人員進入病房內(nèi)即嚴格執(zhí)行每一區(qū)域的操作要求。(1)在穿衣間1按順序穿戴分體防護服、丁腈手套、口罩、連肩帽、護目鏡、連體防護服、乳膠手套、靴子，并在身體顯著位置標注姓名、進入病房做簡單活動后檢查穿戴是否合適。在穿衣間2按順序穿戴第三層乳膠手套、手術帽、隔離衣、靴套及面屛并再次檢查。進入下一區(qū)域要將隔離門單向關閉，避免誤入清潔區(qū)域。(2)進入病房后按照從污染較輕到較重的床位進行查房，如接觸后嚴格進行手部消毒并及時更換手套，如沾染血液體液等要及時用0.5%含氯消毒劑清洗消毒，如地面有噴濺由清潔工及時用吸附巾清理后0.5%含氯消毒劑噴灑消毒。(3)在脫衣間1順序為 0.5%含氯消毒劑沖洗手部、更換外層手套、0.5%含氯消毒劑噴灑隔離服及靴套、脫去隔離服、靴套、外層手套、0.5%含氯消毒劑浸泡靴子2 min。進入脫衣間2，用0.5%含氯消毒劑沖洗手部，脫靴子換拖鞋、脫面屛及手術帽、下卷方式脫防護服、手套、護目鏡、口罩、內(nèi)層手套。脫去每一件防護裝置后都需要使用免洗手消毒制劑消毒手部。(4)出病房后及時進行淋浴，補充水分，測量生命體征。

防護督導組在醫(yī)護人員進入病房前協(xié)助進行防護服穿戴并檢查有無不符合要求情況，進入病房后通過視頻對講系統(tǒng)及時溝通，在脫衣間1、2嚴格指導防護裝備脫除流程，及時指出可能被污染的環(huán)節(jié)并協(xié)助糾正。及時記錄醫(yī)護人員進入病房情況，如時間及個人身體狀況，每名醫(yī)護人員在病房內(nèi)不得超過90 min，防止發(fā)生意外事件。對違反操作規(guī)程的人員及時進行教育并加強培訓，保證醫(yī)護人員自身防護制度落實。對病房內(nèi)消毒的情況及時掌握，病區(qū)醫(yī)護人員防護環(huán)節(jié)無遺漏。

1.2.5 制定各類突發(fā)事件預案，有效處理緊急情況 在ETC工作期間，按照預設情況及工作中遇到的情況醫(yī)療隊制定了各類突發(fā)事件預案，以便在事件發(fā)生后隊員能夠按照既定的流程進行處置。如制定了病區(qū)停水應急預案，并與衛(wèi)生防疫組協(xié)調(diào)了處置流程；制定了停電預案，在病區(qū)各個部位設置了應急燈；制定了醫(yī)護人員病區(qū)內(nèi)暈倒預案，并進行了模擬演練；制定了人力資源調(diào)整應急預案，組織了人員學習。制定了隊員發(fā)熱隔離處置預案，配備了各種治療護理設置及藥物。

2 效果

任務執(zhí)行期中154名隊員出現(xiàn)發(fā)熱5例、腹瀉10例、外傷2例，均經(jīng)1～3 d醫(yī)學觀察、及時給予抗炎和補液等治療措施后癥狀消失，并及時排除感染EHF等傳染性疾病的情況。任務期滿無一例隊員感染EHF或出現(xiàn)其他非洲常見傳染病。

3 體會

3.1 提高疾病認識、掌握感染預防控制技能是確保個人防護安全的基礎 EHF是一種嚴重的致命疾病，其平均病死率約為50%，以往疫情中出現(xiàn)的病死率為25%～90%[1]。首次EHF疫情發(fā)生在中非靠近熱帶雨林的偏遠村莊，但最近在西非出現(xiàn)的疫情使首都和偏遠農(nóng)村地區(qū)都受到影響，醫(yī)院人員接觸未確診患者的機會大增。但無論是醫(yī)生，還是一般公眾，都不熟悉這一疾病。整座村莊和城市充滿了強烈的恐慌氣氛。由于非洲還流行一些其他傳染病，如瘧疾、傷寒和拉沙熱等，與EHF的初期癥狀相似。對于EHF，目前并沒有特異性治愈方法，治療疑似或確診EHF的患者的醫(yī)護人員比其他人群面臨的感染風險更高。唯有提高警惕，開展交流，提高人們對疾病本質(zhì)以及對用來控制病毒傳播的保護性衛(wèi)生措施的認識才能有助于阻斷疾病的傳播。

3.2 細化工作流程、強化崗位職責是確保個人防護安全的保障 WHO建議要制定一些“標準和其他額外的預防措施”。通過類似的措施以減少或阻止病毒的傳播并保護醫(yī)療機構中的醫(yī)護人員。在利比里亞地區(qū)，除了中國還有有來自美國、德國及本國政府開設的ETC,大家都制定了符合自身特點的工作流程。中國的ETC屬于板房結(jié)構，中、利方醫(yī)護人員都參與工作，不同于其他ETC，有著嚴格的“三區(qū)兩線”的劃分原則。因此，醫(yī)療隊制定了詳細的工作流程，并且對每一崗位的職責進行的明確，強調(diào)每一名隊員必須按照既定的方案執(zhí)行操作，遵守督導人員意見才能確保全隊人員的健康。在實踐中，有部分醫(yī)護人員偶有違反流程的情況，督導組此時發(fā)揮了積極作用，及時糾正問題，給出彌補措施，確保了隊員個人防護安全目標的實現(xiàn)。

3.3 做好重點高危環(huán)節(jié)管理、積極應對各類突發(fā)事件是確保自身防護安全的關鍵 通過開展培訓，醫(yī)療隊隊員對疾病認識及防護安全措施有了大幅提高，但一些不可預見的情況仍然會增加醫(yī)護人員操作的難度及感染的風險性。醫(yī)療隊專家及時認識到此情況，給醫(yī)護人員明確了操作的高危環(huán)節(jié)，制定減少被感染的有效措施。例如在炎熱氣候中，PPE較熱且穿戴繁瑣，這嚴重限制了醫(yī)生和護士可在隔離病房工作的時間。我們明確了安全工作時間為1～1.5 h；但有醫(yī)護人員在未離開病房時，遇到患者突發(fā)病情變化，從而導致醫(yī)護人員待在病房時間超出規(guī)定的安全工作時間的情況。因此，我們明確此時為高危環(huán)節(jié)，要求醫(yī)護人員恰當評估自身狀況后在決定是否繼續(xù)工作。WHO提出，消毒劑會對醫(yī)護人員產(chǎn)生較大的刺激，這也成為對高危環(huán)節(jié)之一。為此，我們要求醫(yī)護人員離開病房后要及時洗澡，沖洗殘留在皮膚表面及呼吸道黏膜的含氯制劑，以減少對身體損害。針對操作環(huán)節(jié)，我們則將采血、靜脈穿刺、更換被服及正面面對EHF患者等情況時定義為高危環(huán)節(jié)。通過明確并加強高危環(huán)節(jié)管理，醫(yī)護人員提高了警惕，個人防護安全得到了保障。

4 小結(jié)

EHF的流行造成了大量醫(yī)護人員的感染。目前，疫情雖然沒有結(jié)束，但由于后期對該病認識的增強，不斷完善防護措施，醫(yī)護人員的感染情況已經(jīng)大量減少。中國ETC與德國、美國的醫(yī)療隊在救援期間進行了很好的交流，在抗擊此次EHF疫情中醫(yī)護人員“零感染”的經(jīng)驗為各國醫(yī)護人員進行安全防護起到了很好的借鑒作用。

[1] 世界衛(wèi)生組織.埃博拉病毒病實況報道第103號[EB/OL].[2014-09-15].http://www.who.int/mediacentre/factsheets.

[2] 世界衛(wèi)生組織.感染預防控制指南概要：埃博拉病毒病防控指南工具包[EB/OL].[2014-08-30].http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/EHF-guidance-summary/zh/.

(本文編輯：郁曉路)

2015-04-25

2015-05-05

王永華，碩士，主管護師，主要從事護理管理及外科護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.10.008

R512.8

A

1008-9993(2015)10-0022-03