案例教學(xué)法結(jié)合W2H2思維教學(xué)法在比較形態(tài)學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用

彭慧琴，危曉莉，毛崢嶸，楊水友，李冬梅

(浙江大學(xué) 醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系1.形態(tài)中心;2.病理學(xué)課程組，浙江 杭州310058)

比較形態(tài)學(xué)以循環(huán)、呼吸、消化和泌尿等8 大系統(tǒng)為中心，以精選的各系統(tǒng)常見疾病的典型案例為先導(dǎo)，將組織學(xué)和病理學(xué)實驗整合為從正常到異常、從宏觀到微觀的比較實驗，使學(xué)生建立完整的人體形態(tài)學(xué)知識結(jié)構(gòu)，在人體形態(tài)學(xué)的比較學(xué)習(xí)中提高學(xué)習(xí)的興趣和積極性，提高教與學(xué)的效率，取得了良好的教學(xué)效果[1]。在以案例為先導(dǎo)的教學(xué)過程中，融入W2H2思維教學(xué)法。W2H2 即“What-Why-How-How do的縮寫WWHH(W2H2)”，在教學(xué)中以What 為主線，按What-Why-How-How do 思維方式進行教學(xué)，通過環(huán)環(huán)相扣的問題、思考、解決、綜合逐步深入，刺激學(xué)生探索未知領(lǐng)域的興趣，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力[2]。

在案例教學(xué)法結(jié)合W2H2思維教學(xué)法中，授課教師先根據(jù)比較形態(tài)學(xué)實驗的教學(xué)任務(wù)和內(nèi)容，選擇典型案例，再以臨床案例為主線，按“What-Why-How-How do”思維方式對疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化及轉(zhuǎn)歸進行一次系統(tǒng)的梳理，加深對相關(guān)理論知識的記憶，達到事半功倍的效果。增加學(xué)生對疾病的感性認(rèn)識，縮短理論與實踐的距離，為以后臨床醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)建立一個良好的開端。案例教學(xué)法結(jié)合W2H2思維教學(xué)法，開創(chuàng)了比較形態(tài)學(xué)實驗教學(xué)的新模式，將有助于進一步深化比較形態(tài)學(xué)實驗教學(xué)改革，提高實驗教學(xué)質(zhì)量。

1 展示案例，讓學(xué)生對疾病有全面的了解

比較形態(tài)學(xué)是一門重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，其教學(xué)往往安排在臨床醫(yī)學(xué)課程之前，這時學(xué)生對疾病缺乏了解，甚至有一些病理過程從未接觸過。授課教師在授課前結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，選擇典型病例，課前1 周展示給學(xué)生，讓學(xué)生對所學(xué)疾病有所了解。如在學(xué)習(xí)循環(huán)系統(tǒng)時，向?qū)W生展示“風(fēng)濕性心臟病發(fā)生心力衰竭的病例合并亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，并引起栓子脫落造成脾、腎等器官栓塞”這一典型案例，該案例有完整的臨床和病理尸體解剖資料，如發(fā)病過程、治療經(jīng)過、死亡記錄、輔助治療、尸體檢查的大體及鏡下病理改變等。布置學(xué)生結(jié)合案例預(yù)習(xí)相關(guān)臨床案例材料，要求學(xué)生查閱相關(guān)的臨床資料，但亦應(yīng)注意不能過多涉及尚未學(xué)過的臨床各學(xué)科知識，以免增加討論的難度，影響學(xué)生的討論興趣。要求學(xué)生對所要討論的內(nèi)容有所了解，并通過推理和分析初步得出患者的病程演變過程及死亡原因，教師制作多媒體課件，以便于課堂上進行分組討論。

2 What:為本例尸檢各器官改變進行病理診斷

比較形態(tài)學(xué)實驗課是按正常到異常，宏觀到微觀的順序組織教學(xué)，讓學(xué)生通過比較學(xué)習(xí)，建立完整的人體形態(tài)學(xué)知識結(jié)構(gòu)。在進行實驗教學(xué)時，圍繞案例，教師適時提供案例中所涉器官的組織學(xué)和病理學(xué)切片、病變器官的大體標(biāo)本，要求學(xué)生先觀察正常臟器的組織結(jié)構(gòu)，再觀察病變臟器的大體及鏡下病理改變。如結(jié)合案例中對心臟病變的描述(心臟:質(zhì)量為550 g，大小約為死者右拳2倍，心尖鈍圓。主動脈瓣口高度狹窄僅容探針通過，二尖瓣孔勉強通過2 指。剪開心臟，見二尖瓣增厚，不透明，閉鎖緣上有多顆灰黃色贅生物，大小如粟粒，與瓣膜緊密黏連。腱索增粗。主動脈瓣葉相互黏連增厚，其上有較大不規(guī)則灰黃色贅生物附著，質(zhì)松脆，左、右各心腔明顯擴張，心肌肥厚，左心室壁厚約1.5 cm，右心室壁厚0.6 cm。鏡檢:二尖瓣及主動脈瓣肉芽組織增生纖維化，其間有少量淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞侵襲，兩處瓣膜表面所附著的贅生物均由血小板和纖維素組成。主動脈瓣上的較大的贅生物中還有少數(shù)菌叢，其基底附著處有肉芽組織增生和淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞侵襲。心肌間質(zhì)血管周圍有細(xì)胞聚集形成的結(jié)節(jié)，該細(xì)胞不規(guī)則形，胞質(zhì)呈嗜堿性、核圓或卵圓、濃染，核膜清楚，并有淋巴細(xì)胞等侵襲。有的血管周圍見纖維組織增生，及少量淋巴細(xì)胞侵襲。)[3]，要求學(xué)生先觀察心壁的組織結(jié)構(gòu)，再觀察風(fēng)濕性心臟病心瓣膜病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的大體標(biāo)本和風(fēng)濕性心肌炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病理切片，然后引導(dǎo)學(xué)生用學(xué)到的比較形態(tài)學(xué)知識進行討論和發(fā)言，得出本例尸檢心臟是一個“什么(What)”樣的病理診斷。按同樣的步驟，結(jié)合案例中對肺、肝、脾和腎臟病變的描述，要求學(xué)生觀察肺、肝、脾、腎的組織切片，及觀察慢性肺淤血、慢性肝淤血、脾貧血性梗死、腎貧血性梗死的大體標(biāo)本和病理切片，得出本例尸檢肺、肝、脾和腎臟分別是“什么(What)”樣的病理診斷。

3 Why:闡明這些病變相互間的關(guān)系

在案例教學(xué)法與W2H2思維教學(xué)法結(jié)合的教學(xué)中，當(dāng)學(xué)生圍繞第1個問題掌握了各臟器的病理診斷(What)后，授課教師接著提出第2個問題:患者“為什么(why)”會出現(xiàn)這些病理表現(xiàn)，各病變相互間有什么關(guān)系?要回答這些問題就需要學(xué)生理解和掌握這些病理過程的常見病因與發(fā)生機制，然后結(jié)合案例去尋找病因并分析其發(fā)生機理。針對上述案例，通常采用逐步引導(dǎo)的問答法進行討論。如風(fēng)濕性心臟病為什么會引起慢性肺淤血和慢性肝淤血?風(fēng)濕性心臟病為什么能引起二尖瓣和主動脈瓣狹窄?引申出亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病變特點是常在有病變的瓣膜上形成贅生物，贅生物呈息肉狀或菜花狀、質(zhì)松脆、易破碎脫落。接著逐步延伸，贅生物脫落形成栓子為什么會引起脾和腎的貧血性梗死?通過這樣環(huán)環(huán)相扣提出問題逐步闡明，這些病變相互間的關(guān)系就清晰了，學(xué)生的思路也理清楚了。

4 How:分析病理變化及臨床病理聯(lián)系，讓學(xué)生理解疾病的臨床表現(xiàn)

每個疾病或病理過程有其特殊的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，有自身特殊的臨床表現(xiàn)。這些臨床表現(xiàn)同時也是臨床上診斷和治療疾病的依據(jù)。在學(xué)生理解和掌握疾病或病理過程的概念、病因及發(fā)生機制后，授課教師圍繞案例提出第3個問題:這些病理變化能出現(xiàn)“怎么樣(How)”的臨床表現(xiàn)?對這個問題回答的探索有助于學(xué)生理解和記憶不同疾病或病理過程的臨床表現(xiàn)，從而對疾病或病理過程進行正確的判斷。針對上述病例，授課教師采用引導(dǎo)式的方法[4]，引導(dǎo)學(xué)生圍繞風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣和主動脈瓣狹窄時機體發(fā)生的病理過程的特點進而理解心力衰竭的臨床表現(xiàn)，圍繞瓣膜受損引致細(xì)菌感染進而理解亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，圍繞贅生物脫落形成栓子進而理解脾和腎的貧血性梗死的臨床表現(xiàn)。

5 How do:解決問題，讓學(xué)生了解疾病的治療方法

在案例教學(xué)法與W2H2思維教學(xué)法結(jié)合的教學(xué)中，圍繞案例，不僅要求學(xué)生掌握疾病或病理過程的概念、病因、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，能對疾病或病理過程進行正確的診斷，還要求學(xué)生探尋這些疾病或病理過程的治療原則。因此，在學(xué)生對病例的發(fā)生發(fā)展機制有所理解后，提出第4個問題:針對患者發(fā)生的這些病理表現(xiàn)應(yīng)該“怎么去(How do)”處理?圍繞案例，引導(dǎo)學(xué)生針對風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等疾病的治療方案展開討論。

在比較形態(tài)學(xué)的實驗教學(xué)中，以精選的各系統(tǒng)常見疾病的典型案例為先導(dǎo)，圍繞W2H2思維網(wǎng)絡(luò)提出問題展開教學(xué)，通過案例問題的設(shè)置，使學(xué)生認(rèn)識疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、結(jié)局及轉(zhuǎn)歸，能夠由表及里地掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，拓展學(xué)生的醫(yī)學(xué)思維。案例教學(xué)法結(jié)合W2H2思維教學(xué)法不僅能充分發(fā)揮教師在教學(xué)各環(huán)節(jié)的主導(dǎo)作用，創(chuàng)新教師的教學(xué)觀念和教學(xué)方法，也有利于調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，在互動的教學(xué)中得到創(chuàng)新思維的訓(xùn)練，進行創(chuàng)新性學(xué)習(xí)，營造富有探索性的教學(xué)氛圍。

[1]毛崢嶸，楊友金，李冬梅，等.以案例為先導(dǎo)比較形態(tài)學(xué)實驗教學(xué)體系的構(gòu)建和實踐[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，33:126-128.

[2]蘇娟，田昆侖，唐蘭蘭，等.“W2H2”思維網(wǎng)絡(luò)法在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].四川生理科學(xué)雜志，2008，30:92-93.

[3]周韌，陳季強，楊水友.臨床病例討論[M].第1版.杭州:浙江大學(xué)出版社，2006:183-184.

[4]張周林，武建軍，鄧蘭萍.“引導(dǎo)式教學(xué)法”在解剖學(xué)教學(xué)中運用的體會[J].解剖學(xué)雜志，2014，37:570-571.