社區(qū)老年人日間照護服務模式的研究進展

劉曉雙，周曉美，朱秀梅，柳韋華

（1.泰山醫(yī)學院 護理學院，山東 泰安271000；2.泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 泰安271000）

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人口老齡化與高齡化趨勢逐漸明顯。中國社會科學院發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》指出，2013年老年人口數(shù)量突破2億大關(guān)，達到2.02億，老齡化水平達到14.8%；在2025年之前，老年人口將每年增長100萬人［1］。長久以來，由于受傳統(tǒng)文化的影響，我國的養(yǎng)老模式仍以家庭養(yǎng)老為主。隨著計劃生育后效應的顯現(xiàn)、價值觀念的轉(zhuǎn)變以及經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，家庭形態(tài)日趨小型化，空巢家庭不斷增加，子女將很難承擔起老年人長期照護的巨大壓力，老年人的長期照護問題己經(jīng)成為一個亟待解決的社會問題。隨著“在地老化（aging in place）”理念在全球范圍內(nèi)的盛行，基于社區(qū)的日間照護服務將會為老年人的長期照護問題提供新的解決思路。本文就社區(qū)老年人日間照護服務模式的研究進展作一綜述。

1 日間照護概念的演變

1.1 日間照護的起源 日間照護也稱日間照顧或日間照料，源于1942年蘇俄首創(chuàng)的精神病患者日間照顧方案。英國于1950年開辦了第一所老年人日間醫(yī)院，目的在于減少患者的住院率，也作為入院前的評估觀察。關(guān)于美國的第一所日間照顧中心有兩種說法：一為1947年肯薩斯州門寧格診所（Menninger Clinic）指導成立的老年人日間照顧中心；二為1960年末，英國的寇辛博士將老年人日間醫(yī)院模式移至美國的北卡切里州立醫(yī)院（Cherry State Hospital）［2］。

日間照護在英國和美國是有區(qū)別的。在英國，老年人日間照顧首先以“日間醫(yī)院”的形式發(fā)展而來，而成人日間照顧則以社區(qū)照顧為主。在美國，成人日間照顧同時包含社會型模式和醫(yī)療型模式［2］。社會型模式為一般的日間照顧，著重社會互動的提供；醫(yī)療型模式為一個以健康為導向的照護，著重技巧性的護理服務。

1.2 日間照護概念的演變 日間照護中心在美國稱為成人日間照顧中心（adult day care centers），在澳大 利 亞 稱 為 日 間 照 顧 中 心 （centre－based day care），在香港稱為長者日間護理中心（day care centre for the elderly）。雖然各個國家及地區(qū)在命名上存在差異，但均指白天為需要照顧的老年人提供照顧或護理服務的場所［3］。我國民政部2010年出臺的《社區(qū)老年人日間照料中心建設標準》［4］中將日間照護定義為：“為社區(qū)內(nèi)生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人提供膳食供應、個人照顧、保健康復、休閑娛樂等日間托養(yǎng)服務。是一種適合半失能老年人白天入托接受照顧和參與活動，晚上回家享受家庭生活的社區(qū)居家養(yǎng)老服務新模式”。現(xiàn)階段被公認且最常被引用的定義是由美國成 人 日 間 照 顧 協(xié) 會 （national adult day service association，NADSA）于1984年所提出：“成人日間照顧是一種以社區(qū)為基礎的團體方案，通過個體身體受損的情況擬定特別照護計劃，在保護性的環(huán)境中提供少于24h的醫(yī)療性、社會性及支持性服務，使個體仍可留在家中接受照顧”。

日間照護是長期照護的發(fā)展趨勢。長期照護（long－term care，LTC）的概念最早出現(xiàn)于1963年，由美國醫(yī)療救助福利部提出［5］。目前，LTC在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定義。歐洲經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Co－operation and Development，OECD）［6］強調(diào)要幫助身體功能障礙者進行基本日常生活活動，以緩解疼痛。WHO強調(diào)確保長期缺乏自理能力的人享有最大程度的獨立、自主、參與、自我實現(xiàn)以及尊嚴，維持最佳的生活品質(zhì)［7］。長期照護工作主要由家庭、社區(qū)、長期護理機構(gòu)等承擔，老年人長期照護模式的服務方式主要包括機構(gòu)式、居家式和社區(qū)式［8］。機構(gòu)式主要有敬老院、養(yǎng)老院、老年護理院等；居家式則以上門服務為主；社區(qū)式主要有日間照料和居家養(yǎng)老［9］。在長期照護過程中，護理服務是其重要組成部分，護理服務由護理人員承擔，包括注冊護士及相關(guān)輔助人員［10］。

2 日間照護的相關(guān)理論基礎

2.1 社區(qū)照顧理念 社區(qū)照顧理念（community care）于20世紀50年代由英國提出，是在當時社會福利危機背景下針對院舍式的照顧提出的一種社會政策［11］。其主要是讓老年人盡量不離開其所居住的家庭及社區(qū)，又能得到充分照顧與支持。英國學者Test［12］認為，全面的社區(qū)照顧應該包括室內(nèi)保健、居住地保健和福利機構(gòu)服務、家庭外醫(yī)療服務、日間照顧服務，以及有助于保證老年人生活質(zhì)量的社交、休閑的和教育服務等。目前我國借鑒最多的是英國學者提出的社區(qū)照顧的內(nèi)涵，即“在社區(qū)內(nèi)照顧 （care in the community）”、“由社區(qū)來照顧 （care by the community）”和“與社區(qū)一起照顧（care for the community）”［13］?！霸谏鐓^(qū)內(nèi)照顧”是指將服務對象留在社區(qū)內(nèi)接受專業(yè)人員的照顧，核心是強調(diào)“非機構(gòu)化”；“由社區(qū)來照顧”是指接受家庭、親友、鄰里及社區(qū)內(nèi)的志愿者等提供的照顧，核心是動用社區(qū)內(nèi)的非正規(guī)照顧系統(tǒng)；“與社區(qū)一起照顧”的核心是強調(diào)正規(guī)照顧和非正規(guī)照顧相輔相成、互為補充。

2.2 疾病壓縮理論 疾病壓縮理論（compression of morbidity）由Fries于1980年提出［14］。該理論指出，通過改變個人的行為和生活方式，能夠延遲個體慢性病以及身體功能障礙發(fā)生的時間，提高生活質(zhì)量。許多針對老年人的研究［15－17］顯示，健康教育及重建健康的生活型態(tài)，可以讓老年人的健康狀況得到提升，使其享有較高的生活質(zhì)量，這與Fries提出的改變生活方式可以延緩老年人失能時間的理論是一致的。而老年人日間照料中心就是在此理論背景下產(chǎn)生的。

2.3 持續(xù)理論 持續(xù)理論（continuous theory）由Bultena于1969年提出［18］，該理論認為老年期是早年生活的自然延續(xù)，并非一個特定的階段，因此人們會追求早年的生活型態(tài)、角色，即使處在逆境時，也不會放棄這種追求。由此可見，持續(xù)理論說明日間照護服務有助于老年人延續(xù)其原本的生活型態(tài)以及社會角色。通過社區(qū)式的照護模式提供服務，能夠協(xié)助老年人維持他們的自理能力，提高他們的生活質(zhì)量。

2.4 在地老化 在地老化（aging in place）的概念于1960年由北歐國家提出［15］。它不僅是北歐國家目前老年人照護體系的基礎，更是世界許多先進國家長期照護的目標。在地老化理論指出，老年人會盡可能維持原本的生活型態(tài)，在自己熟悉的環(huán)境中頤養(yǎng)天年［19］。強調(diào)老年人不必為了適應不斷變化的需求而搬離自己所熟悉的場所［20］。Dross［21］在他的著作中指出，大多數(shù)老年人，即使是在高齡甚至嚴重殘疾或不能自理的狀態(tài)下，他們?nèi)匀粫x擇住在自己家里。

2.5 人與環(huán)境理論 人與環(huán)境理論（person－environment theory）由 Hooyman等于2010年提出［22］，該理論指出老年人由于生理的老化會發(fā)生各種變化甚至罹患疾病，使其對環(huán)境的適應能力減弱，與環(huán)境互動的能力也會減弱，從而產(chǎn)生各種壓力。社區(qū)式的長期照護避免了老年人由于環(huán)境的改變而引發(fā)的負面影響，使老年人得以維持其原來的角色。陳亞鵬［23］通過對各地養(yǎng)老實踐的調(diào)查指出，既能充分利用社區(qū)資源為老年人在其熟悉的環(huán)境中提供服務，又不需要耗費過高成本的社區(qū)式日間照護將成為未來中國老年人養(yǎng)老的主要方式。

3 日間照護的服務模式

3.1 根據(jù)主要服務取向分 Kalish等［24］于1975年依照日間照護的主要服務取向從7個角度提出了分類模式：（1）以健康照顧取向的不同來劃分，主要分為健康照顧或休閑活動兩種；（2）以服務能力的不同來劃分，包括提供整體服務和轉(zhuǎn)介服務兩種；（3）以附屬機構(gòu)形式的不同來劃分，可分為整合性服務及獨立運作服務兩種；（4）以成本的不同來劃分，主要差異在于成本的高低；（5）以經(jīng)濟來源的不同區(qū)分，包括政府補助、自費或保險給付等；（6）以服務對象的不同來劃分，包括孤立或整合于社區(qū)中的個案；（7）以社區(qū)資源的可獲得性來劃分，可分為社區(qū)資源多或少兩種。該服務模式的提出為日后社區(qū)式日間照護服務模式的發(fā)展提供了理論依據(jù)。該模式較為注重社區(qū)的健康服務，認識到社區(qū)服務的多面性；但尚未提及醫(yī)療和社區(qū)的連續(xù)性整合，因此在一定程度上不能滿足失能老年人的真正需要。丁玉琴等［25］的調(diào)查顯示：失能時間越長的患者需要專業(yè)機構(gòu)照護的需求也越高。在失能老人社區(qū)照護需求中，需要養(yǎng)老機構(gòu)照護的占30.74%，需住院治療的占13.36%。因此，整合性的服務對老年人尤其是失能老年人來說顯得尤為重要。

Harder等［26］將Kalish的模式進行修正，將健康照顧取向再細分為兩項：健康服務成分及社會服務成分；另外再添加一項指標：服務時間長短，包括過渡性日間照顧服務和長期性日間照顧服務，成為9項指標。該模式完善了Kalish等所提出的模式，對照護的時間進行了劃分，根據(jù)老年人的不同需要來提供不同的服務，但更多地仍然關(guān)注了社區(qū)照顧本身，忽略了社區(qū)與醫(yī)療的連續(xù)性整合。

3.2 根據(jù)服務對象的需求分 Robins［27］于1976年以老年人日間照顧的需求，將日間照顧根據(jù)醫(yī)療型、初級醫(yī)療服務、半專業(yè)照顧及社會性服務分為四種模式：（1）模式一，服務內(nèi)容為密集式復健服務，針對剛出院且處于復原狀態(tài)下的患者，附屬于急性病醫(yī)院；（2）模式二，服務內(nèi)容為短期密集式復健服務，針對剛出院的慢性病患者，附屬于護理之家；（3）模式三，服務內(nèi)容為長期護理及照顧等健康維持性服務，針對過早被機構(gòu)安置的老年人，附屬于護理之家、社區(qū)中心；（4）模式四，服務內(nèi)容為保護性環(huán)境下提供心理康復等預防性健康服務，針對需要社會心理康復的失能老年人，附屬于社區(qū)中心、多功能老年人中心、護理之家。該分類模式與Kalish的模式相比，同時注重了醫(yī)療型與社會型的服務，關(guān)注了老年人的心理活動，并且每種服務針對特定的人群，較為清晰明了。但是該模式關(guān)于社會型服務關(guān)注的重點較為片面，僅僅針對了老年人的心理活動，忽略了老年人的其他需求。姜向群等［28］的研究表明，醫(yī)療健康服務是失能老年人最需要的服務，其次是生活照料服務。生活照料服務以老年人綜合照顧服務為主，其他服務如精神慰藉、休閑活動服務、法律援助等居于末位。這表明，失能老年人最主要的需求是提供其生理和安全方面的服務。

3.3 根據(jù)復健取向的程度分 Weissert等［29］于1977年根據(jù)復健取向的程度將日間照顧中心分為醫(yī)療型及非醫(yī)療型兩種模式。醫(yī)療型模式中，專業(yè)人員介入較多，強調(diào)醫(yī)療復健照顧服務；非醫(yī)療型模式中專業(yè)人員介入較少，并不強調(diào)復健。該分類模式是目前應用最廣泛的一種模式。越偏向醫(yī)療型模式，其所提供的醫(yī)療服務就越專業(yè)，照護人員的照護水平也就越專業(yè)；而越偏向社會型模式，其所提供的醫(yī)療服務通常只需要經(jīng)過培訓的半專業(yè)化人士即可。就目前的照護現(xiàn)狀來看，醫(yī)療型與非醫(yī)療型的服務模式相互獨立，各司其職，依然未能解決實際生活中醫(yī)療資源過度浪費的現(xiàn)狀。研究［30］顯示，實施整合型醫(yī)療服務的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)具有更強的競爭力，能夠提高醫(yī)療資源的利用率，有利于緩解“看病難”的問題。

3.4 根據(jù)附屬機構(gòu)分 Weissert等［31］于1990年根據(jù)日間照顧所附屬機構(gòu)的性質(zhì)將其分成3種類型：（1）附屬于護理之家或復健醫(yī)院，對象為失能的老年人，多數(shù)沒有精神疾病，有完整的醫(yī)療團隊提供護理、醫(yī)療、復健、飲食營養(yǎng)等服務，多為自費。（2）附屬于一般綜合醫(yī)院、社會服務機構(gòu)，對象為少數(shù)民族未婚的老年女性，日常生活稍微需協(xié)助，小部分有精神疾病，以個案管理、飲食、咨詢、交通及保健為主，多半由政府補助。（3）有特定目的或?qū)儆谔囟ǖ姆諏ο?，如對國家有特殊貢獻的人、盲人或精神病患等。該模式根據(jù)機構(gòu)性質(zhì)對服務對象進行了具體的劃分，更加注重失能老年人的醫(yī)療康復，社區(qū)服務介入相對較少，社區(qū)服務的適用人群比較局限，不能完全體現(xiàn)出社區(qū)照護的優(yōu)越性及實用性。有研究［32］表明，社區(qū)養(yǎng)老的老年人生活質(zhì)量高于在養(yǎng)老機構(gòu)中生活的老年人，社區(qū)養(yǎng)老服務中心的專業(yè)養(yǎng)老護理員為社區(qū)中的老年人提供服務，兼具居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)點，又避免了兩者的短處，是一種揚長避短的新型養(yǎng)老模式。

3.5 混合分類 臺灣學者王增勇［2］于1998年對美國學者Yee提出的模式進行了總結(jié)，形成了最復雜的日間照顧模式分類。（1）日間照護中心的環(huán)境，包括只要求基本的清潔與安全、像家一樣的布置及空間具有治療功能等3個層次。（2）老年人的活動方案：①為了避免老年人無聊，進行消極的休閑娛樂；②刺激社交的活動；③積極維持與改進身心功能的終生學習活動。（3）暫歇服務性質(zhì)，即老年人與家屬聯(lián)系的密切程度。（4）護理服務定位，分為增進身體及認知功能、健康檢查及必要時轉(zhuǎn)至醫(yī)療服務機構(gòu)、避免有關(guān)的危險因素等3個層次。（5）照顧計劃與管理，分為針對不同的老年人提供個性化的照顧計劃以及強調(diào)老年人的共性、以團體活動照顧老年人兩個層次。（6）對工作人員的管理：①無論員工的特長如何，只是提供服務的工具；②將員工的特長與服務相融合；③提供員工發(fā)展特長的機會。（7）個案混合與否，根據(jù)是否失智分為兩種。該分類模式主要針對老年癡呆患者提出，適用范圍較窄，不能涵蓋所有的老年人，有一定的局限性；但是該服務模式同時關(guān)注了環(huán)境、老年人及其家屬、醫(yī)療服務與社區(qū)服務的轉(zhuǎn)介、個案管理服務以及社區(qū)工作者，與前幾個分類模式相比更為具體、全面。

4 思考與啟示

目前，日間照護服務在我國尚未得到有效的推廣和實行，日間照護是否能滿足老年人群的真正需求也需進一步驗證。筆者在總結(jié)分析社區(qū)老年人日間照護服務模式的基礎上，提出以下建議：（1）由于養(yǎng)老服務機構(gòu)的專業(yè)人員短缺，沒有形成專業(yè)化的養(yǎng)老隊伍，使得養(yǎng)老服務人員素質(zhì)參差不齊，建議增加專業(yè)化、正規(guī)化的服務人員培訓，以提高養(yǎng)老服務質(zhì)量。（2）目前日間照護服務所提供的內(nèi)容大部分僅局限于吃、住以及生活輔助等簡單的照料，醫(yī)療、康復以及精神上的護理還嚴重缺乏，建議增加日間照護服務的連續(xù)性，使得老年人從家庭照護、社區(qū)照護、機構(gòu)照護再到醫(yī)院以及從醫(yī)院返回到家庭、社區(qū)、機構(gòu)接受照護服務時能夠環(huán)環(huán)相扣，減少老年人不必要的轉(zhuǎn)運，使醫(yī)療資源能夠得到充分利用。（3）由于我國的社會保障制度尚不夠健全，老年社會保障的政策法規(guī)體系建設相對滯后，制約了老年人長期照護服務的發(fā)展，因此建議完善長期照護的制度和法律，為養(yǎng)老服務提供法律保障。歐美國家的日間照護起步較早，發(fā)展較為完善，對我國日間照護的發(fā)展有一定的借鑒意義，但是這些模式都是基于各國的實務經(jīng)驗，反映了國外照護體系的特殊性。對我們而言，這些模式的參考價值有一定的局限性，不能單純照搬；而且靜態(tài)的服務模式解決不了動態(tài)發(fā)展的需要，應根據(jù)我國具體的國情及性質(zhì)，制定出本土化的老年人日間照護服務模式。

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