機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者過(guò)渡期自我管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

辜玉磊，王翠麗

（1.山東大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南250012；2.山東聊城市人民醫(yī)院 心臟外科，山東 聊城252000）

心臟瓣膜置換手術(shù)是目前治療嚴(yán)重心臟瓣膜疾病的最有效手段之一。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者需要終身抗凝治療和定期復(fù)查，且易發(fā)生血栓栓塞、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，故出院后患者能否做好疾病的自我管理［1］（如服藥、改變飲食、自我監(jiān)測(cè)脈搏等），建立和保持在工作、家庭和朋友中的新角色，處理和應(yīng)對(duì)疾病所帶來(lái)的各種情緒等，對(duì)提升其生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥有重要意義。術(shù)后過(guò)渡期是指患者出院后轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院、社區(qū)診所或家庭繼續(xù)進(jìn)行治療和護(hù)理的銜接階段［2］，一般指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。本研究深入分析了機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者過(guò)渡期自我管理的真實(shí)體驗(yàn)，以期為完善該類患者的過(guò)渡期護(hù)理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的性抽樣法，抽取2013年1月至2014年1月在聊城市人民醫(yī)院接受心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次成功接受心臟機(jī)械瓣膜置換手術(shù)；（2）出院6個(gè)月內(nèi)，在本地進(jìn)行康復(fù)；（3）對(duì)本研究的目的和方案知情同意并自愿參與，能正常交流。排除合并有嚴(yán)重肝腎功能障礙及惡性腫瘤者。研究樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)［3］。最終確定具有代表性和典型性的患者18例。受訪對(duì)象中，男8例，女10例；35～45歲9例，46～65歲9例；文化程度：專科2例，高中4例，初中6例，小學(xué)4例，文盲2例；家庭情況：與老伴居住5例，與老伴及子女居住10例，與孫輩居住3例；人均月收入：＜1000元14例，1000～1500元3例，＞1500元1例；醫(yī)保情況：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保1例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保6例，新農(nóng)合9例，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)2例。

1.2 方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)分析法［4］進(jìn)行研究，采用歸納性、描述性的研究設(shè)計(jì)。

1.2.1 資料收集方法 訪談前，通過(guò)文獻(xiàn)研究擬定訪談提綱，并在訪談中不斷加以完善。向受訪者解釋訪談的性質(zhì)、目的、所需時(shí)間，承諾用代碼代替其姓名，保護(hù)被訪談?wù)叩碾[私，獲取知情同意后進(jìn)行訪談并錄音，密切觀察受訪者的肢體語(yǔ)言。訪談內(nèi)容包括：患者的健康狀況（精神、食欲、睡眠、心理狀況、自理能力、勞動(dòng)能力等），遵醫(yī)行為（飲食、服藥、運(yùn)動(dòng)），近期凝血酶原時(shí)間復(fù)查情況，華法林用量及有無(wú)不良反應(yīng)，自我管理有何困難。每個(gè)受訪者訪談2～4次，電話訪談安排在術(shù)后1周，面對(duì)面訪談安排在術(shù)后1、3、6個(gè)月患者復(fù)查時(shí)。每次20～60min，訪談地點(diǎn)設(shè)在病房，僅限受訪者一人在場(chǎng)，以保證訪談資料的真實(shí)完整。所得錄音及文字資料妥善保管。

1.2.2 資料的整理與分析 錄音及文字資料的轉(zhuǎn)錄與整理在訪談結(jié)束后12h內(nèi)完成，以確保數(shù)據(jù)分析的時(shí)效性。整理過(guò)程中，研究者逐字逐句分析其含義，并進(jìn)行分類推理，適時(shí)回憶訪談時(shí)的情形，做到真正深入到資料中去。資料分析采取Colaizzi［5］關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的內(nèi)容分析法：（1）詳細(xì)記錄、仔細(xì)閱讀所有的訪談資料；（2）摘錄出與所研究現(xiàn)象相似的、有意義的陳述；（3）對(duì)有意義的陳述進(jìn)行歸納和提煉；（4）尋找有意義的共同概念或特性，形成主題；（5）將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)象進(jìn)行完整的敘述；（6）陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；（7）將所得結(jié)果返給受訪者，求證內(nèi)容的真實(shí)性。主題歸納采用奧馬哈護(hù)理問(wèn)題分類系統(tǒng)［6］，該系統(tǒng)是對(duì)評(píng)估對(duì)象的健康問(wèn)題進(jìn)行全面、有序、非具體的多個(gè)獨(dú)立分類［7］，是護(hù)理科研中常使用的護(hù)理診斷分類。具體分為4個(gè)層面：（1）劃分評(píng)估出的護(hù)理問(wèn)題的范疇，包括生理領(lǐng)域、社會(huì)心理相關(guān)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域；（2）寫出具體的問(wèn)題；（3）對(duì)問(wèn)題進(jìn)行描述；（4）具體描述評(píng)估對(duì)象存在的癥狀、體征。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究有目的地選取具有代表性的訪談對(duì)象，盡量使不同特征的樣本均勻分布；為避免霍桑效應(yīng)，盡量在隨訪時(shí)營(yíng)造自然氣氛，隨訪中堅(jiān)持中立原則；選取業(yè)務(wù)能力和溝通能力較強(qiáng)、至少有1年心外科?？谱o(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)豐富的護(hù)師以上職稱護(hù)士，對(duì)術(shù)后患者生理、心理、社會(huì)等問(wèn)題有相當(dāng)程度的了解。為保證訪談?wù)咧g的信度，訪談前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，了解研究目的、訪談對(duì)象和訪談提綱，掌握訪談的程序、要求和相關(guān)技巧，交代訪談過(guò)程中的注意事項(xiàng)。資料分析結(jié)束，研究小組進(jìn)行審核，檢查資料的可信度。

2 結(jié)果

將患者訪談資料進(jìn)行反復(fù)比較、歸納，提煉出關(guān)于此類患者過(guò)渡期自我管理體驗(yàn)的三大領(lǐng)域主題。

2.1 主題一：心理社會(huì)領(lǐng)域

2.1.1 情緒低落、消極 由于疾病所造成的經(jīng)濟(jì)和精神兩方面的壓力，很多患者心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒低落、消極，導(dǎo)致放棄自我監(jiān)測(cè)、不定期復(fù)查、不按時(shí)服藥。案例9：“這次住院花去八九萬(wàn)，村里人都不給俺兒介紹對(duì)象啦。我也不能掙錢了，房子也蓋不起來(lái)，都怪我拖累了孩子?！卑咐?8：“我覺得完了，怎么讓我得這種病呢，一輩子吃藥，活著真沒意思。”案例2因家庭變故導(dǎo)致心情低落，食欲變差，1個(gè)月體質(zhì)量下降5kg，而華法林還是原來(lái)的劑量，以致發(fā)生咯血來(lái)復(fù)查。

2.1.2 角色適應(yīng)不良 多數(shù)受訪者表示，希望家人在關(guān)心疾病的同時(shí)，也能給他們一個(gè)輕松的康復(fù)環(huán)境，而不是過(guò)分地保護(hù)與限制。案例14：“住院前我和老伴一起住，出院后孩子非要把我們接過(guò)來(lái)和他們一起住。在家把我當(dāng)患者，什么事都不讓我干，也不放心我一個(gè)人出去，我成廢人了?！被颊叱鲈汉笞罱K要回歸社會(huì)，是否能承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任、得到他人認(rèn)可，是一個(gè)人價(jià)值的最好體現(xiàn)。案例6：“真想病快點(diǎn)好，以前孫子都是我?guī)?，現(xiàn)在家里人不讓我?guī)?，我就等過(guò)段時(shí)間把他給接過(guò)來(lái)，沒有他在身邊還真是不習(xí)慣。”

2.1.3 缺乏家庭－社會(huì)支持 案例8：“我住院花了不少錢，兒子兒媳都去外地打工了，老伴去世了，我自己在家照顧兩個(gè)孫子，又當(dāng)?shù)之?dāng)媽，別說(shuō)去復(fù)查了，吃藥也經(jīng)常忘?！弊≡簳r(shí)，患者與醫(yī)護(hù)人員、病友可以進(jìn)行信息交流，出院后溝通渠道消失了。案例3：“在醫(yī)院，可以隨時(shí)咨詢醫(yī)生、護(hù)士，到時(shí)間有護(hù)士來(lái)發(fā)藥，能吃什么、不能吃什么也都會(huì)告訴我。但到家卻沒有了（這些支持）?！碑?dāng)問(wèn)其是否希望由醫(yī)護(hù)人員來(lái)告訴相關(guān)信息時(shí)，受訪談?wù)弑硎練g迎，也透露著擔(dān)心。案例17：“醫(yī)生每天那么多的患者，怎么可能都去找他們，如果有人專門定期打電話督促患者，或者來(lái)詢問(wèn)我們的話會(huì)更好。”

2.2 主題二：健康行為相關(guān)領(lǐng)域

2.2.1 自我護(hù)理能力不足 出院后離開醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和護(hù)理，受訪談?wù)咂毡榇嬖谧晕易o(hù)理缺陷。案例1：“俺文化程度低，不識(shí)字，孩子每天專門跑來(lái)給我數(shù)脈搏（服用地高辛前），給我拿藥，生怕我吃錯(cuò)藥?！卑咐?5在藥物更改批號(hào)后未按劑量服用，仍按片劑數(shù)量服用，如原來(lái)服用2.5mg／片，再次購(gòu)買為5mg／片，仍每天服用1片，造成大量皮下瘀斑。

2.2.2 用藥依從性降低

2.2.2.1 對(duì)術(shù)后抗凝治療重要性認(rèn)識(shí)不足 40%

的受訪者不了解抗凝治療的重要性，尤其文化程度較低者。有的患者雖然按劑量服用藥物，但未定時(shí)；有的患者漏服抗凝藥，認(rèn)為少吃一兩次藥無(wú)關(guān)大局。案例16：“我昨晚打麻將到凌晨?jī)牲c(diǎn)，今天早晨才想起服藥（華法林），不過(guò)少吃一次也沒事?！彪S著瓣膜置換術(shù)后身體康復(fù)，患者思想上容易松懈，有的患者忽視凝血酶原時(shí)間監(jiān)測(cè)。案例4：“我感覺很好，復(fù)查時(shí)不僅在醫(yī)院長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)，還得耽誤孩子功夫，我真覺得沒那必要?！庇械幕颊咴谡{(diào)整劑量后不遵醫(yī)囑復(fù)診，以致不能正確地按時(shí)按量服藥。

2.2.2.2 不了解華法林抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥 有些患者對(duì)抗凝治療的相關(guān)并發(fā)癥不了解，案例7因牙疼自行服用甲硝唑減緩了華法林的代謝，引起凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)牙齦出血。案例11近期經(jīng)常食用大蒜增強(qiáng)了華法林的抗凝作用，腳踝扭傷2d，越來(lái)越腫，不知怎么回事，幸虧值班醫(yī)師讓其復(fù)查出凝血時(shí)間，才知道自己已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2.2.3 失眠和不良生活習(xí)慣 案例5因擔(dān)心瓣膜突然失靈，精神經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，加之瓣膜聲響造成嚴(yán)重失眠，生活質(zhì)量下降。隨著癥狀和病情得到緩解，部分患者出院后對(duì)醫(yī)生的囑咐慢慢淡忘，生活沒有規(guī)律；有些患者自控能力差，一些不良嗜好不能戒除，如吸煙、酗酒，打麻將。案例10：“我才不管呢，該喝就喝，喝完酒再吃藥不誤事?！?/p>

2.3 主題三：環(huán)境領(lǐng)域

2.3.1 收入限制就醫(yī)行為 心臟瓣膜病患者由于病程長(zhǎng)、手術(shù)后需終身服藥、定期復(fù)診耗費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用，給家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。部分中青年患者更是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱，由于疾病本身造成勞動(dòng)能力下降，家庭收入減少，從而限制患者及時(shí)就醫(yī)。案例12：“我今年才38歲，兩個(gè)男孩正上中學(xué)，父母身體不好，我現(xiàn)在的身體條件干不了原來(lái)建筑工地上的活了，所以盡量少去醫(yī)院復(fù)查，少花一點(diǎn)錢?！?/p>

2.3.2 交通不便 部分患者家住偏遠(yuǎn)地區(qū)，就醫(yī)復(fù)查路程遠(yuǎn)，交通不方便。例如，案例13表示：“上次復(fù)查倒了2回公共汽車、花了3h才到醫(yī)院，抽完血11點(diǎn)半，下午兩點(diǎn)半才出結(jié)果，我在門診大廳的椅子上等了一中午，回來(lái)就累病了。看病真難！”

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)機(jī)械瓣膜置換術(shù)后過(guò)渡期患者的深度訪談，對(duì)其在過(guò)渡期心理社會(huì)、健康行為、環(huán)境等領(lǐng)域的體驗(yàn)有了更深入的了解，發(fā)現(xiàn)此階段患者在自我管理體驗(yàn)方面具有一定的相似之處，存在自我管理困難，需要家人及社會(huì)的關(guān)心與支持，更需要醫(yī)護(hù)人員及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助與支持，以提高其自我管理水平。

3.1 加強(qiáng)患者的心理社會(huì)支持 本研究結(jié)果顯示，在心理社會(huì)領(lǐng)域，受訪者主要表現(xiàn)為情緒低落、角色適應(yīng)不良和缺少家庭－社會(huì)支持。因此，建議經(jīng)濟(jì)困難的患者家屬應(yīng)盡量避免在患者面前談?wù)撡M(fèi)用問(wèn)題，以免加重患者的負(fù)擔(dān)和心理壓力；進(jìn)一步完善健康宣教，并請(qǐng)家屬協(xié)助督促患者，使其從家庭內(nèi)獲得各種物質(zhì)資源和正性情感資源，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)角色適應(yīng)；定期組織講座、病友聯(lián)誼會(huì)，促進(jìn)醫(yī)患之間、患者之間的相互交流，擴(kuò)大患者的社交范圍、加大社會(huì)支持力度，提高其自我管理水平［8］。

3.2 加強(qiáng)患者的系統(tǒng)化健康教育 本研究結(jié)果顯示，在健康行為領(lǐng)域，患者主要表現(xiàn)為自我管理能力不足、服藥依從性低、失眠和不良生活習(xí)慣。服藥依從性低主要是因?yàn)閷?duì)抗凝治療認(rèn)識(shí)不足，不了解相關(guān)并發(fā)癥［9］。因此，有必要加強(qiáng)患者的系統(tǒng)化健康教育。（1）進(jìn)一步加強(qiáng)住院患者的健康教育，提高其自我監(jiān)測(cè)能力，注重效果評(píng)價(jià)，及時(shí)評(píng)價(jià)他們對(duì)宣教知識(shí)的掌握程度及執(zhí)行情況，對(duì)不足之處給予反復(fù)強(qiáng)化，進(jìn)行循環(huán)鞏固［10］。使評(píng)價(jià)－反饋－再?gòu)?qiáng)化成為提高健康教育效果的重要措施。（2）根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，制定個(gè)體化的指導(dǎo)手冊(cè)并發(fā)放給患者。寫清用藥劑量方法、服藥時(shí)間及藥物主要不良反應(yīng)，提高治療依從性。讓患者保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量。鼓勵(lì)患者適度運(yùn)動(dòng)，改變生活方式，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，增強(qiáng)自我管理能力。（3）制訂個(gè)體化復(fù)查方案，定期督促患者去醫(yī)院復(fù)查，告知就醫(yī)地點(diǎn)及聯(lián)系人電話；建立康復(fù)手冊(cè)，將歷次凝血酶原檢查時(shí)間及口服抗凝藥劑量逐一進(jìn)行登記，掌握患者的就診規(guī)律；利用患者復(fù)診機(jī)會(huì)面對(duì)面訪談，了解患者的情況，并進(jìn)行針對(duì)性教育；對(duì)不按時(shí)復(fù)診的患者可通過(guò)電話進(jìn)行溝通指導(dǎo)。（4）擴(kuò)大護(hù)理工作領(lǐng)域，全面推行過(guò)渡期護(hù)理，構(gòu)建與完善出院后干預(yù)支持系統(tǒng)，使以患者為中心的服務(wù)延伸至患者家庭［11－12］。根據(jù)患者需要配備專職護(hù)士術(shù)后定期隨訪，階段性、分批式地給予專業(yè)健康指導(dǎo)與個(gè)體化、持續(xù)性的信息支持，填補(bǔ)患者出院后醫(yī)療信息缺乏、護(hù)理服務(wù)中斷、健康需求難以滿足的空白，體現(xiàn)護(hù)理工作的價(jià)值。

3.3 提高醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量 本研究提示，在環(huán)境領(lǐng)域，患者主要表現(xiàn)為收入限制就醫(yī)行為、生活區(qū)域偏遠(yuǎn)、交通不方便。護(hù)士應(yīng)為患者提供24h電話咨詢服務(wù)；考慮患者的實(shí)際困難，與醫(yī)院有關(guān)科室協(xié)調(diào)，為患者提供經(jīng)濟(jì)的復(fù)查方案，如復(fù)查患者免收掛號(hào)費(fèi)、化驗(yàn)采血僅收成本費(fèi)等；門診系統(tǒng)開展“三增一禁”便民正風(fēng)行動(dòng)，增設(shè)節(jié)假日門診、錯(cuò)時(shí)門診、夏季夜間門診，嚴(yán)禁本院工作人員帶熟人插隊(duì)加塞、掛人情號(hào)等，努力為患者就醫(yī)提供方便；進(jìn)一步優(yōu)化管理，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力，充分完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，以便更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

［1］Lorig K R，Holman H.Self－management education：history，definition，outcomes and mechanisms［J］.Ann Behav Med，2003，26（1）：1－7.

［2］Naylor M D，Sochalski J A.Scaling up：Bringing the transitional care model into the mainstream［J］.Issue Brief（Commonw Fund），2010，103：1－12.

［3］劉臘梅，周蘭姝.老年慢性患者的家庭照顧者照護(hù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（8A）：67－69.

［4］Patton M Q，Variety in qualitative inquiry：Theoretical orientation［M］.3ed.California：Thousand Oaks，2002：75－142.

［5］Sanders C.Application of Colaizzi’s method interpretation of an auditable decision trail by a novice researcher［J］.Contemp Nurse，2003，14（3）：292－302.

［6］錢春榮，朱京慈.介紹一種護(hù)理實(shí)踐分類標(biāo)準(zhǔn)——奧馬哈系統(tǒng)［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（11A）：15－17.

［7］劉雪琴，譚曉青奧馬哈系統(tǒng)的發(fā)展及在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：369－371.

［8］周婷婷，司在霞，周敏，等.換瓣術(shù)后患者華法林依從性與社會(huì)支持關(guān)系［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2013，29（10）：1476－1478.

［9］屈清榮，郭亞男，喬晨暉，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者院外早期抗凝監(jiān)測(cè)的依從性及其影響因素［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（20）：13－16.

［10］吳慧蘭，周淑英，龍洪，等.臨床護(hù)理路徑在心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝健康教育中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究：中旬版，2014，28（10）：3641－3643.

［11］王樹影.電話隨訪式健康教育對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者出院后抗凝治療依從性的影響［J］.甘肅科技，2014，30（19）：122－123.

［12］李彬，多伶俐，于游游，等.延續(xù)護(hù)理對(duì)提高心臟瓣膜置換術(shù)出院患者抗凝治療依從性的研究［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（12）：1278－1281.