布羅塞特暴力風險評估量表在精神科應(yīng)用的研究進展

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基金項目：河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題（編號：20130075）

【摘要】 精神科的暴力問題一直備受關(guān)注，如何進行暴力風險評估，及時采取有效的防范措施，將暴力風險降到最低，具有很重要的臨床意義。布羅塞特暴力風險評估量表（BVC）作為一個簡單且較為有效的評估工具，在國外已經(jīng)逐漸得到推廣?，F(xiàn)將其應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，旨在為醫(yī)務(wù)工作者預(yù)防和管理精神科暴力提供參考。

【文獻標識碼】 A

【文章編號】 2095－9346（2015）－05－0388－05

doi：10.3969/j.issn.2095－9346.2015.05.023

作者單位：1.071000河北保定，河北大學(xué)護理學(xué)院 2.河北省第六人民醫(yī)院

通訊作者：栗克清，Email：like1002＠sina.com

由于疾病和精神癥狀的影響，精神障礙患者常會出現(xiàn)許多異常行為，其中暴力行為一直是醫(yī)務(wù)工作者較為關(guān)注的問題 ［1］。有研究表明，住院精神障礙患者暴力的發(fā)生率較高 ［2］，暴力行為的發(fā)生不僅延長住院時間、增加疾病負擔，也給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來許多負面影響 ［3－5］。因此，對患者進行暴力風險評估，識別高風險行為并及時采取有效的干預(yù)措施，對于減少精神科的暴力事件、保護患者及醫(yī)務(wù)工作者的人身安全、維持和諧的醫(yī)療秩序具有至關(guān)重要的作用。為了早期識別患者的高風險行為，越來越多的研究者開始關(guān)注住院精神障礙患者暴力風險的評估。精神科的暴力風險評估在國外已經(jīng)相對成熟，從上世紀八十年代起，國外學(xué)者就已在此領(lǐng)域進行研究，并發(fā)展出了一系列風險評估工具來評估患者的暴力攻擊風險 ［6，7］，而國內(nèi)卻仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗性評估或靜態(tài)評估階段 ［8］。

近年來，布羅塞特暴力風險評估量表（BrsetViolenceChecklist，BVC）作為一個有效的結(jié)構(gòu)化臨床評估工具，因其簡單易行，易于被工作人員所掌握，而逐漸得以推廣 ［9］?，F(xiàn)對BVC的發(fā)展歷程及應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，以期為從事精神科暴力風險評估與管理工作的醫(yī)務(wù)工作者提供參考。

1　BVC的概述

BVC是由Almvik R等 ［10］于1997年研制。1995年，Linaker OM和BuschIversen H ［11］回顧了挪威布羅塞特精神病院的患者從1988年到1993年內(nèi)的日常行為的護理記錄后，發(fā)現(xiàn)患者在發(fā)生暴力行為前的24 h內(nèi)會有55種不同的行為，有6種最為常見：混亂、易激惹、喧鬧、口頭威脅、軀體威脅、毀物行為，Logistic回歸分析顯示這6種行為均能很好的預(yù)測暴力。Almvik R等 ［10］在前人研究的基礎(chǔ)上，發(fā)展出了BVC，用于評估住院精神障礙患者的暴力風險。該量表對以上6種行為是否存在進行賦分，每個條目賦予0或1分（無＝0；有＝1），對于不熟悉的患者，按條目出現(xiàn)與否評分；對于熟悉患者的不會引起暴力的習慣性行為，行為加重時評1分，行為無變化時評0分；最后將各條目評分相加，總分最低為0分，最高為6分。其中，0分為低風險；1～2分為中等風險，需采取預(yù)防措施；3～6分為高風險，需采取預(yù)防措施，并做出計劃來管理暴力攻擊。該量表每天評估2～3次 ［10，12］，由護士在接班后的2.5 h內(nèi)完成 ［13］。

2　BVC的信度研究現(xiàn)狀

1997年，Almvik R等 ［13］對BVC的評定者間信度進行測評，測得各條目的Kappa值為0.44～1.00，采用另一種方法測量，測得不同評估者對量表條目的一致認可程度為0.9～1.0，可見該量表的評定者間信度較好。2004年，Abderhalden C等 ［12］選取4名護士對16名患者進行的評定者間信度的評估結(jié)果顯示，不同評估者對同一患者評估的結(jié)果中6個條目得分的相關(guān)性從r＝0.64至r＝1.0不等，也表明量表的評定者間信度處于較高水平。2012年，國內(nèi)學(xué)者姚秀鈺等 ［14］首次將該量表引入中國內(nèi)地，12名護士經(jīng)培訓(xùn)后對13名患者進行的評定者間信度測定，結(jié)果顯示，量表各條目的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)較為理想（0.67～0.94），量表總的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.94，可見中文版BVC信度良好。同年，施忠英等 ［15］對12名精神科護士進行培訓(xùn)，對10名住院精神障礙患者評估發(fā)現(xiàn)，BVC的ICC為0.95，BVC中6個條目的Cronbach’s α系數(shù)為0.81，與姚秀鈺的結(jié)果類似。可見無論國內(nèi)外的研究，BVC的信度均較好。

3　BVC的預(yù)測效度研究現(xiàn)狀

目前評價預(yù)測工具準確性的方法通常有兩種，一種是檢查工具的靈敏度（sensitivity）和特異度（specificity），另一種是檢驗工具的ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）。靈敏度和特異度指的是正確區(qū)分暴力和非暴力的患者的概率。對于靈敏度和特異度，同時提高二者是風險評估期望的目標，但在實際工作中較難實現(xiàn)，應(yīng)視具體情況而定，風險評估通常認為靈敏度更重要 ［16］。AUC被認為是目前計算未來暴力風險預(yù)測效度較為先進的指標 ［17］，雖然關(guān)于解釋AUC分值的預(yù)測效度還沒有達成一致，但是有學(xué)者認為：＜0.6時精確性較低，0.6～0.7時處于邊緣性精確，0.7～0.8時適度精確，0.8～0.9時中度精確，＞0.9時高度精確 ［18］。目前，BVC的預(yù)測效度已經(jīng)在不同國家和地區(qū)得到了驗證。

3.1 BVC在精神科急診病房的應(yīng)用 BVC最早被應(yīng)用于精神科急診病房。1997年，Almvik R等 ［10］將BVC應(yīng)用于挪威中北部的三個精神科急診病房，進行了為期兩個月的研究，發(fā)現(xiàn)當診斷界值為2時，靈敏度為74.5%，特異度為91.5%，AUC為0.82，可見該量表的靈敏度適中，特異度較好 ［19］。但是該學(xué)者也指出了一些問題，在預(yù)測結(jié)果為陽性的136個案例中，有70個為真陽性，66個為假陽性，也就是說預(yù)測結(jié)果為陽性的案例中有將近一半的患者并未發(fā)生暴力，可見該量表的假陽性較高。2003年，Stewart R ［20］在美國科羅拉多州普韋布洛市某公立醫(yī)院的精神科急診病房應(yīng)用BVC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當診斷界值為2時，靈敏度為80.0%，特異度為95.0%，應(yīng)用BVC預(yù)測效果較好。2004年瑞士學(xué)者Abderhalden C等 ［12］在瑞士蘇黎世的3個精神病醫(yī)院進行的一項多中心前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，當診斷界值為3時，靈敏度為64.3%，特異度為93.9%，AUC為0.88，與該量表原始研究的結(jié)果基本一致。但是該學(xué)者也同樣指出了BVC存在的假陽性問題，在研究中，當診斷界值為3時，共有77個假性預(yù)測被觀測到，其中有72個為假陽性，通過引進額外的觀測指標，如對所觀測到的行為的嚴重性和頻率進行評估后，也沒有提高BVC的預(yù)測性能。

3.2 BVC在精神科老年病房的應(yīng)用 2007年Almvik R等 ［21］首次將BVC應(yīng)用于2個精神科老年病房和2個療養(yǎng)院的老年癡呆特護病房，進行了為期3個月的研究，結(jié)果顯示發(fā)生暴力組的患者的BVC得分明顯高于非暴力組，該量表在預(yù)測患者未來8 h暴力的ROC曲線下面積達0.94，患者未來24 h暴力的ROC曲線下面積達0.69，由此可見，BVC在老年精神障礙患者中，預(yù)測效度較好，特別是預(yù)測未來8 h的暴力行為。

3.3 BVC在精神科重癥監(jiān)護病房的應(yīng)用 許多患者剛?cè)朐簳r，由于病情不穩(wěn)定，常常最先被收入精神科重癥監(jiān)護病房（Psychiatric Intensive Care Unit，PICU）。此類患者往往伴有嚴重的行為紊亂，暴力攻擊傾向更為突出，因此驗證BVC在PICU患者的預(yù)測能力尤為重要。2006年，Bjorkdahl A等 ［9］在瑞典斯德哥爾摩郊區(qū)的一個精神病院進行的回顧性研究表明，在過去3個月內(nèi)，BVC的預(yù)測能力較好，COX比例風險回歸模型分析顯示，當BVC總分為1分或以上時，發(fā)生暴力的風險是總分為0分時的6倍，此外，當風險比率為3.0～6.3時，6個條目中有4個條目會顯著增加暴力風險。

3.4 BVC在精神科普通成人病房的應(yīng)用 2012年，姚秀鈺等 ［14］應(yīng)用中文版BVC對北京安定醫(yī)院兩個病區(qū)的281例新入院精神障礙患者進行每天2次連續(xù)7 d的評估，發(fā)現(xiàn)當診斷界值為2時，靈敏度為69.9%，特異度為93.2%，可見該量表的預(yù)測能力較好，但是依然存在假陽性高的問題，其中BVC≥2的案例有312例，而真正發(fā)生暴力的只有39例，相較于國外的研究結(jié)果，假陽性更高，這可能與文化差異、病區(qū)環(huán)境不同等因素有關(guān)。

3.5 BVC在司法精神科病房的應(yīng)用 2008年，Hvidhjelm J等 ［22］將BVC應(yīng)用于丹麥某司法精神病院的6個病區(qū)，進行了為期兩年的研究，發(fā)現(xiàn)當診斷界值為3時，靈敏度為65.6%，特異度為99.7%，結(jié)果顯示，BVC在司法精神科的患者中應(yīng)用的預(yù)測效度較好。

4　BVC的臨床實用性研究現(xiàn)狀

4.1 BVC在預(yù)防暴力中的作用 2010年Clarke DE等 ［23］在加拿大某大學(xué)附屬醫(yī)院的PICU應(yīng)用BVC 3個月后，患者平均隔離次數(shù)從應(yīng)用BVC前的30次/月下降至12次/月，可見該量表有助于護理人員識別暴力先兆，減少暴力發(fā)生。2013年，施忠英等 ［15］將中文版BVC應(yīng)用于上海市精神衛(wèi)生中心的3個精神科病房，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用BVC后，暴力行為的發(fā)生率和約束保護率相比往年均得到降低，患者家屬的滿意度有所提高。也有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，BVC提高了工作人員的評估意識，增強了工作警覺性。BVC可以在不同班次的工作人員間傳遞有價值的信息，給予其更充分的時間做計劃和實施干預(yù) ［9］。對于缺乏經(jīng)驗的工作人員或?qū)嵙暽@種量化的工具可以協(xié)助他們預(yù)測暴力風險，從而減少暴力發(fā)生。

4.2 BVC的可推廣性 與其他短期暴力風險評估工具相比，如M55（M55 Form） ［24］和暴力危險量表（Violence Risk Scale，VRS） ［25］等，BVC最顯著的優(yōu)點是耗時短，可在5 min內(nèi)完成評估 ［13，19］，Abderhalden C等 ［12］的調(diào)查結(jié)果顯示，在1 203份評估表中，93.2%的評估是在3 min內(nèi)完成。某研究顯示，在應(yīng)用BVC 1年后，大部分員工反映該量表容易使用，且67%的員工愿意繼續(xù)使用BVC。五年的隨訪結(jié)果表明，BVC已成為PICU常規(guī)護理的一部分 ［23］。由此可見，BVC簡單易行，易于被工作人員所掌握。相較于其他工具，BVC更容易在繁忙的臨床工作中得以推廣，更適合我國臨床的實際情況，具有很強的實用價值。

5　BVC的擴展研究現(xiàn)狀

5.1 攻擊風險篩查量表（Violence Risk Screening10，VRISK10） Hartvig P等 ［26］和Bjorkly S等 ［27］為了延長BVC的預(yù)測時間，將其與長期風險評估工具暴力歷史、臨床、風險評估量表20（Historical，Clinical，and Risk Management20，HCR20）相結(jié)合，發(fā)展出了10條目的VRISK10，作為住院和出院患者攻擊風險的篩查工具。國外研究顯示 ［28］，VRISK10評定者間信度為0.87，AUC為0.83，靈敏度為81.0%，特異度為73.0%。姚秀鈺等 ［29］測得中文版VRISK10的內(nèi)容效度指數(shù)（Content Validation Index，CVI）為0.94，當診斷界值為8時，AUC為0.63，靈敏度為79.6%，特異度為38.4%，可見工具的靈敏度居中，特異度較低，略低于國外的研究結(jié)果。國內(nèi)另一位學(xué)者的研究結(jié)果顯示 ［29］，當診斷界值為10時，AUC為0.76，靈敏度為79.6%，特異度為71.9%，結(jié)果優(yōu)于前者。國內(nèi)兩位學(xué)者的研究結(jié)果有差異，可能與研究方法不同有關(guān)。有專家指出該工具的部分條目不適合我國的精神障礙患者，VRISK10雖然結(jié)合了短期和長期風險評估的優(yōu)勢，但針對性不強。因此，若將VRISK10真正應(yīng)用于我國臨床實踐，還應(yīng)結(jié)合我國的實際情況，酌情修訂。

5.2 擴展版BVC（The extended Brset violence Checklist，BVCCH） 有學(xué)者為提高BVC的預(yù)測準確性對其進行了擴展。Abderhalden C等 ［30］于2006年將BVC與視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）相結(jié)合，研制成BVCCH，通過對瑞士兩家精神病院的519名新住院患者進行評估，結(jié)果表明BVCCH的AUC為0.89，可見BVCCH的預(yù)測效果較好，但是并沒有改變原始BVC的預(yù)測精度，原量表的假陽性問題依然沒有改善。2014年澳大利亞學(xué)者Rechenmacher J等 ［31］將BVCCH應(yīng)用于澳大利亞4個病區(qū)后發(fā)現(xiàn)，診斷界值為6時，該量表的靈敏度為64.7%，特異度為95.1%，AUC為0.93，擴展版BVC的靈敏度仍不甚理想。目前國內(nèi)還未有對BVC進行擴展的研究，在提高BVC的預(yù)測準確性方面仍值得進一步研究。

6　BVC的局限性及分析

6.1 靈敏度偏低 從以上數(shù)據(jù)可看出，各位學(xué)者的研究結(jié)果普遍認為該量表特異度較好（91.0%～95.1%），靈敏度偏低（64.3%～74.5%） ［10，12］。而對于暴力預(yù)測工具而言，靈敏度相較于特異度更重要，可見該量表有待完善。有學(xué)者的研究結(jié)果顯示，所有夜班的靈敏度均低于白班和下午班，可能是由于藥物原因，或者是因為夜班工作人員少從而迫使工作人員比白天采用更多的方法來避免患者發(fā)生暴力行為，從而降低了暴力發(fā)生率 ［13］。也可能是由于少報現(xiàn)象，護士怕上報不良事件對自身帶來影響，從而導(dǎo)致測出的靈敏度比實際的低。

6.2 假陽性高 也有學(xué)者提出該量表存在較高的假陽性 ［13，32］。假陽性是指未發(fā)生暴力的患者被評估為有發(fā)生暴力的風險。假陽性會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者采取不必要的干預(yù)措施，既給工作人員增加了負擔，更損害了患者的權(quán)益。干預(yù)措施通常為藥物和保護性約束與隔離 ［21］。保護性約束不僅侵犯了患者的自由權(quán)和知情同意權(quán) ［33］，還會引起神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)攣縮、肌力喪失、感染、壓瘡、大小便失禁、骨折、深靜脈血栓等危險 ［34，35］。有調(diào)查顯示，保護性約束會傷害患者的自尊心，強化患者被排斥、被拒絕、被拋棄和被孤立的情緒 ［36］，過度依賴保護性約束來管理暴力行為，還可誘發(fā)患者的對立情緒，甚至可能引起攻擊行為 ［37］。自2013年5月1日中華人民共和國《精神衛(wèi)生法》實施以來，人們越來越重視保護精神障礙患者合法權(quán)益，降低保護性約束使用率 ［38］。因此降低評估中的假陽性，減少不必要的約束措施具有很重要的臨床意義。但有學(xué)者分析，假陽性也許是由于采取了預(yù)防措施，從而減少了暴力行為的發(fā)生，當前的研究確實有數(shù)據(jù)說明在BVC分值高但未發(fā)生暴力的患者的案例中，有額外的醫(yī)護人員被召集，也采取了其他預(yù)防措施的情況，因此至少有一部分的假陽性預(yù)測是有效的預(yù)防措施的結(jié)果［39］。

6.3 個別條目問題 有學(xué)者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有護士認為個別條目有歧義 ［23］，而且護士在預(yù)先定義的分值后采取暴力預(yù)防措施，可以干擾BVC預(yù)測能力的評估 ［9］。也有學(xué)者指出，用BVC評估暴力風險完全依賴患者的行為，但是已知其他變量也會影響暴力行為的發(fā)生 ［40］，比如環(huán)境因素可能會提高BVC的預(yù)測準確性。

針對BVC的問題，許多學(xué)者提出了自己的建議。姚秀鈺 ［16］指出BVC未包含對暴力史的評估，然而國內(nèi)外多項研究一致表明，暴力史同住院期間暴力行為的發(fā)生明顯相關(guān)，精神障礙患者暴力行為的突出特點是少數(shù)患者反復(fù)發(fā)生 ［41］。因此暴力史在精神障礙患者暴力風險的評估中是很重要的。也有學(xué)者指出，大部分患者為非自愿住院，容易發(fā)生暴力行為，但是BVC并沒有收集相關(guān)的信息，將來的研究也許可以納入這個關(guān)鍵變量，因為其可能對結(jié)果有影響 ［13］。有學(xué)者建議，應(yīng)該對BVC的某些條目給予更詳細的解釋，比如哪些行為被認為是易激惹，以便于工作人員更好的理解，最大限度的減少由于人們主觀理解的差異造成的評估結(jié)果的不一致 ［13］。

7　總結(jié)與展望

綜上所述，BVC作為一個有效的結(jié)構(gòu)化預(yù)測工具已經(jīng)在歐洲、北美洲等多個國家和地區(qū)廣泛使用，但近幾年才引入我國。目前國內(nèi)針對BVC的研究較少，已有研究局限于普通成人精神障礙患者，且多為小樣本研究，缺乏多中心大樣本的前瞻性研究，研究結(jié)果難以推廣到國內(nèi)整個精神科領(lǐng)域。以后的研究中應(yīng)該增加樣本量，在更多的地區(qū)中檢驗其應(yīng)用效果。該量表雖簡單易行，但也存在靈敏度低、假陽性高等缺陷，且由于國情、文化、精神衛(wèi)生體制的差異以及對暴力攻擊行為的認識不同，在應(yīng)用BVC的過程中，應(yīng)該結(jié)合我國的實際國情以及目前精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，對該量表酌情進行修訂，以使其更好地服務(wù)于我國精神科的臨床實踐。