齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)在Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角改善中的臨床應(yīng)用

趙旭輝，呂中強(qiáng)，王強(qiáng)

1.河北省邢臺市第一醫(yī)院 a.急診室；b.神經(jīng)外科，河北 邢臺 054001；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000

齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)在Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角改善中的臨床應(yīng)用

趙旭輝1a，呂中強(qiáng)2，王強(qiáng)1b

1.河北省邢臺市第一醫(yī)院 a.急診室；b.神經(jīng)外科，河北 邢臺 054001；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000

目的分析齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)在Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角改善中的臨床價(jià)值。方法選取1994年9月～2004年9月于本院就診的Chiari畸形Ⅰ型患者36例，隨機(jī)分為對照組（21例）和試驗(yàn)組（15例）。對所有患者進(jìn)行顱脊角測量后，對對照組患者行枕下后顱窩減壓術(shù)聯(lián)合硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)，對試驗(yàn)組患者行齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)。結(jié)果與對照組比較，試驗(yàn)組的顱脊角更小，枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度更長，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組的臨床總有效率顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組隨訪的遠(yuǎn)期效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論采用齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)對Chiari畸形Ⅰ型患者進(jìn)行治療，具有良好的效果。

齒狀突磨除；鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)；Chiari畸形Ⅰ型；顱脊角

Chiari畸形是一種神經(jīng)外科的常見疾病，以Ⅰ型最為多見，常合并脊髓空洞癥。發(fā)生部位為顱頸交界處，即后顱窩的位置，發(fā)生原因是由于胚胎分化中胚層發(fā)育異常導(dǎo)致后顱窩結(jié)構(gòu)過于狹窄，小腦扁桃體下疝通過枕骨大孔入椎管內(nèi)，壓迫顱底正常神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。臨床表現(xiàn)有共濟(jì)失調(diào)、四肢運(yùn)動和感覺障礙、偏癱等[1]。顱脊角為斜坡延長線與第4腦室底向下延長線相交構(gòu)成的夾角，可以反應(yīng)斜坡的異常及腦干的受壓程度。關(guān)于后顱窩形態(tài)學(xué)測量的研究已經(jīng)證實(shí)，Chiari畸形患者的斜坡和其他參數(shù)如蝶骨底是發(fā)育不良的，但是這些研究并未將后顱骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育異常與腦干的受壓相結(jié)合，而關(guān)于顱脊角的研究則正視了這個(gè)問題[2]。本文主要探討齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)在Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角改善中的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 試驗(yàn)對象

連續(xù)選取1994年9月～2004年9月于本院診斷為Chiari畸形Ⅰ型的患者36例，所有患者均經(jīng)MRI檢查明確診斷。臨床表現(xiàn)均為枕頸區(qū)神經(jīng)壓迫、后組顱神經(jīng)及小腦損害、脊髓受損等?；颊呓?jīng)詳細(xì)體格檢查及MRI檢查排除顱內(nèi)占位性病變、顱骨破壞以及顱骨手術(shù)史，獲得性Chiari畸形Ⅰ、Chiari畸形Ⅱ、Ⅲ型及脊髓空洞癥等。該研究已經(jīng)本院倫理委員會審查通過，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

將36例患者隨機(jī)分成對照組（21例）和試驗(yàn)組（15例），對所有患者進(jìn)行顱脊角測量后，對對照組患者行枕下后顱窩減壓術(shù)聯(lián)合硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)，對試驗(yàn)組患者行齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)。兩組患者的性別、年齡、體重、臨床表現(xiàn)、顱脊角大小等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 顱脊角測量

術(shù)前采用1.5T飛利浦磁共振成像儀對所有患者行頭頸部矢狀位MRI薄層掃描，待正中矢狀面確定后，測量其顱脊角大小，并于術(shù)后一年采用同樣方法測量隨訪患者的顱脊角大小。

1.2.2 枕下后顱窩減壓術(shù)聯(lián)合硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)

對照組患者行枕下后顱窩減壓術(shù)聯(lián)合硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)：于全麻狀態(tài)下，取俯臥位，并用頭架進(jìn)行頭部固定；經(jīng)枕外隆突至頸4棘突后方，行正中切口，各層組織逐層切開，分離頸部肌肉，注意避免損傷椎動脈，暴露枕骨大孔及寰椎后弓；切除枕骨鱗部約3 cm×4 cm，咬除枕骨大孔后緣約2.0 cm，寰椎后弓1.5～2.0 cm；顯微鏡下切除增厚的寰椎筋膜，將硬膜以“Y”字形切開，取人工補(bǔ)片行硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)并擴(kuò)大成型，懸吊硬膜使其呈帳篷狀，逐層嚴(yán)密縫合各層組織[3]。

1.2.3 齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)

試驗(yàn)組患者行齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)：枕骨大孔暴露方法同后顱窩減壓術(shù)，根據(jù)脊髓受壓程度適當(dāng)切除寰椎后弓，適當(dāng)松懈增厚的黃韌帶及寰枕筋膜，擴(kuò)大枕骨大孔等；根據(jù)頸部生理曲度，于頸2椎弓根及頸3椎體附近，算定鉆孔位置并鉆孔，選取兩塊重建鈦鋼板，將直徑合適的螺釘通過鈦板擰入預(yù)留孔，在顱底側(cè)靠攏鈦板，漸漸擰緊螺釘，進(jìn)行床旁X線檢查觀察復(fù)位效果，復(fù)位滿意后，植入其他螺釘并固定鈦板；徹底清理術(shù)野，準(zhǔn)備好植骨床，于髂后上棘處取松質(zhì)骨并將其剪成顆粒狀，均勻植入植骨床上，引流管放置引流，逐層嚴(yán)密縫合各層組織[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析兩組患者手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥（如頭暈、頭痛、感染、高熱、腦脊髓漏、眼震等）發(fā)生率，出院時(shí)及隨訪1年后的療效，隨訪1年后的顱脊角改善情況的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱脊角的比較

顱脊角、枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度測量示意圖，見圖1。治療前，兩組患者的顱脊角、枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的顱脊角均變小，枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度均變長；與對照組相比，試驗(yàn)組的顱脊角更小，枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度更長，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果見表1。

圖1 顱脊角、枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度測量示意圖。α為顱脊角大小；CD間距離為枕骨大孔徑；AD間距離為斜坡的長度；AB間距離為Twings線長度。

2.2 兩組患者的臨床效果與并發(fā)癥的比較

試驗(yàn)組患者的臨床總有效率顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率包括頭痛、頭暈，顱內(nèi)感染、切口感染、腦脊髓漏和眼震等顯著低于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果見表2。

表1 兩組患者顱脊角的比較（±s）

表1 兩組患者顱脊角的比較（±s）

組別顱脊角(°)枕骨大孔徑（mm）斜坡的長度（mm）Twings線長度（mm）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組36.47±5.0228.34±2.0432.19±2.3335.58±2.6431.23±1.4639.27±5.2474.28±6.6486.49±6.48對照組35.21±4.2331.22±3.2532.68±1.3934.34±1.2532.07±1.3235.36±4.6775.04±5.9181.34±7.13t0.2473.2680.7143.6540.9044.0210.8473.936P0.1320.0340.6350.0310.7560.0270.6130.028

表2 兩組患者的臨床效果與并發(fā)癥的比較（%）

2.3 術(shù)后隨訪療效的比較

隨訪采取術(shù)后1年來院復(fù)查隨訪的方式，其中對照組術(shù)后好轉(zhuǎn)5例，病情穩(wěn)定9例，病情惡化7例，總有效率66.7%；試驗(yàn)組術(shù)后好轉(zhuǎn)8例，病情穩(wěn)定5例，病情惡化2例，總有效率86.7%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

Chiari是一種先天畸形，與遺傳因素關(guān)系密切。其典型特點(diǎn)是小腦扁桃體延長可突入C3-4頸椎水平，腦橋、第4腦室等結(jié)構(gòu)受壓向后向下延長，使后顱及脊髓等相關(guān)正常解剖結(jié)構(gòu)受牽拉壓迫。顱脊角為斜坡延長線與第4腦室底向下延長線相交構(gòu)成的夾角，可以作為腦干受壓程度的評判標(biāo)準(zhǔn)。臨床上發(fā)現(xiàn)ChiariⅠ型患者的顱脊角明顯增大，推測可能是由于后顱窩骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，第4腦室受壓向后推移所致。Chiari畸形患者大多合并脊髓空洞癥，目前臨床上對于這一發(fā)病機(jī)制的意見不統(tǒng)一，有多重學(xué)說來解釋這一機(jī)制，如脊髓滲入學(xué)說等，現(xiàn)在普遍認(rèn)為是封閉的第4腦室受壓打開，使腦脊液出現(xiàn)在異常生理位置所致。目前有研究證據(jù)表明，脊髓空洞癥的發(fā)生與顱脊角的大小呈正相關(guān)關(guān)系[5]。

臨床上已經(jīng)有多種傳統(tǒng)術(shù)式來治療Chiari畸形，如脊髓空洞分流術(shù)、穿刺抽吸、硬脊膜修補(bǔ)等，其目的在于解除后顱結(jié)構(gòu)的骨性壓迫，恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán)以及硬膜的密閉性，并使脊髓功能得到改善。但是傳統(tǒng)的手術(shù)方法存在許多不足，如術(shù)后軟組織增生容易導(dǎo)致后顱窩組織的再次壓迫，易引發(fā)中樞感染、腦膜刺激癥狀，不能徹底改善腦脊液的通路循環(huán)等[6]。針對經(jīng)典的外科手術(shù)方法所存在的缺陷，臨床上已經(jīng)在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上改良了許多新型術(shù)式，如齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)，此術(shù)式根據(jù)腦干、脊髓的受壓程度來進(jìn)行寰椎部分齒狀突的切除，目的在于后顱窩的解壓，再采用鈦板在合適的生理曲度上進(jìn)行融合固定，以維持枕骨部分枕池的形態(tài)穩(wěn)定[7]。這種術(shù)式具有如下優(yōu)點(diǎn)：① 對改善顱脊角的大小具有顯著意義，其原因在于：手術(shù)可增大后顱窩的容積，恢復(fù)正常的斜坡長度，增加枕骨大孔的前后徑，恢復(fù)移位的腦干腦室結(jié)構(gòu)；② 鈦合金具有良好的組織相容性，對人體沒有副作用，利于植骨融合；③ 對CT和MRI的檢查效果沒有影響，可以進(jìn)行正常的復(fù)查治療；④ 可重建寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，維持?jǐn)U大的后顱窩結(jié)構(gòu)，支撐正常的小腦形態(tài)，徹底改善腦脊液的循環(huán)動力，減少術(shù)后并發(fā)癥；⑤ 適用于Chairi畸形合并脊髓空洞癥的患者，通過顱后窩的擴(kuò)大解壓可恢復(fù)正常的腦脊液通路，使小腦和脊髓的壓力差趨于正常，再加上脊髓引流，可顯著改善脊髓空洞癥；⑥ 克服了傳統(tǒng)手術(shù)方法可能會導(dǎo)致小腦下垂，再次影響腦脊液的循環(huán)動力，加重腦部損傷[4-8]。

本研究結(jié)果也顯示，采用齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)對Chiari畸形Ⅰ型患者進(jìn)行治療，不僅能減小椎管及顱內(nèi)壓力，解除脊髓及延髓的壓迫效應(yīng)，還能增加患者術(shù)后頸部穩(wěn)定性，糾正其顱脊角，具有良好的治療效果。

綜上所述，對于Chairi畸形的治療，臨床上雖然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)模式，但是齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比所顯示的巨大優(yōu)越性已經(jīng)越來越受重視，具有良好的良好的應(yīng)用前景。

[1] 孫剛鋒．Chiari畸形的外科治療[D]．長沙:中南大學(xué),2010．

[2] 羅文偉,王守森．Chiari畸形的研究進(jìn)展[J]．慢性病學(xué)雜志,2010, 7(3):660-662．

[3] 張立華,任印斌,許希海．Chiari畸形診斷與治療的研究進(jìn)展[J]．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2012,4(1):253-256．

[4] 趙旭輝．Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角的研究[D]．石家莊:河北醫(yī)科大學(xué),2014．

[5] Jenifer J．Anomalous development of brain structure and function in spina bifida myelomeningocele[J]．Dev Disabil Res Rev, 2010,16(1):23-30．

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Combination of Odontoid Removal and Titanium Plate Occipital-Cervical Posterior Fixation Suture for Patients with Type I Chiari Malformation

ZHAO XU-hui1a, LV Zhong-qiang2, WANG Qiang1b
1.a.Emergency Room; b.Department of Neurosurgery, the First Hospital of Xingtai, Xingtai Hebei 054001, China; 2.Department of Neurosurgery, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050000, China

ObjectiveTo study the clinical effectiveness of combination of odontoid removal and titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture in cranial spinal angle improvement for patients with type I Chiari malformation.MethodsAltogether 36 patients who had been diagnosed with type I Chiari malformation from September 1994 to September 2004 were divided randomly into control group (n=21) and experiment group (n=15). Cranial ridge angle measurement was made in patients of both groups. Additionally, all the patients in control group received the combination of suboccipital-posterior cranial fossa ecompression and endocranium expansion-repairing. While, the patients in experiment group received the combination of odontoid removal and titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture.ResultsThe cranial spina angle was smaller and the foramen magnum diameter, slope and twings length were significantly longer in experiment group than that in control group with statistically significant differences. The total clinical efficacy rate in experiment group was significantly higher with lower occurrence rate of complications and statistically significant differences. The follow-up long-term effectiveness in experimental group was significantly lower than that in control group with statistically significant differences.ConclusionApplication of combination of odontoid removal and titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture in treatment of patients with type I Chiari malformation achieved excellent therapeutic effectiveness.

odontoid removal; titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture; type I Chiari malformation; cranial spinal angle

R651.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.06.033

1674-1633(2015)06-0117-03

2015-02-05

呂中強(qiáng)，主任醫(yī)師。

作者郵箱：1198805814@qq．com