微創(chuàng)切取腓動脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損

楊潤功 朱加亮 楊林 王國寶

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微創(chuàng)切取腓動脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損

楊潤功 朱加亮 楊林 王國寶

作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院四肢修復重建外科

【摘要】目的 報告微創(chuàng)切取以腓動脈終末穿支為血供的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管(肌)皮瓣修復足踝部軟組織缺損的方法及其臨床應用結(jié)果。方法 2011 年 10 月至 2014 年 8 月，用等離子射頻技術(shù)微創(chuàng)切取以腓動脈終末穿支為蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，于外踝尖上 1～3 cm 處反折皮瓣覆蓋足踝部組織缺損創(chuàng)面的方法治療了 12 例患者，其中足跟部缺損 8 例，足踝部缺損 4 例，組織缺損面積 5 cm×4 cm～10 cm×9 cm，皮瓣面積 6 cm×6 cm～12 cm×11 cm。結(jié)果 除 1 例皮瓣邊緣 1 cm 部分壞死外，其余 11 例皮瓣全部成活；供區(qū)創(chuàng)面減張后二次縫合 4 例，一期植皮覆蓋 8 例。隨訪 6 個月～3 年，皮瓣外形和治療效果滿意。結(jié)論 微創(chuàng)切取遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可以最大程度地保留供區(qū)結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷??；用于修復足踝部軟組織缺損外形美觀。

【關(guān)鍵詞】軟組織損傷；外科皮瓣；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；踝關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷和損傷；足

1992 年 Masquelet 等[1]報道了遠端腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的成功經(jīng)驗后，該皮瓣在小腿遠端和(或)足踝部軟組織缺損的修復應用中愈來愈顯示出其優(yōu)越性，獲得了臨床的廣泛應用[2]。但皮瓣供區(qū)外形不佳問題一直沒有得到有效的解決[3]。隨著微創(chuàng)理念和患者要求增高，皮瓣的切取方式逐漸得到重視。2011 年 10 月至 2014 年 8 月，行微創(chuàng)切取以腓動脈終末穿支為血供的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管(肌)皮瓣修復足踝部大面積軟組織缺損 12 例，全部獲得成功，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、病例資料

本組 12 例。男 9 例，女 3 例；年齡 21～67 歲，平均 34.5 歲。修復部位：足跟部 8 例，足踝部 4 例，組織缺損面積 5 cm×4 cm～10 cm×9 cm。病因：8 例為創(chuàng)傷所致，4 例為腫瘤切除后遺留缺損。切取皮瓣面積 6 cm×6 cm～12 cm×11cm。皮瓣均設計成乒乓球拍狀，以腓動脈終末穿支遠端為蒂帶 2 cm 寬皮蒂暗道轉(zhuǎn)移修復。

二、手術(shù)方法

術(shù)前用多普勒探測皮瓣皮動脈穿支的情況并做好標記，選擇較粗大皮支作為皮瓣血管蒂，一般以外踝上 1～3 cm 處作為皮瓣旋轉(zhuǎn)反折點，以外踝與跟骨連線的中點至窩中點的連線為切取皮瓣的軸線(沿淺靜脈及皮神經(jīng)干的任何部位均可設計皮瓣)，根據(jù)創(chuàng)面的大小設計皮瓣切取范圍。皮瓣設計成乒乓球拍狀，切取的皮瓣要比實際創(chuàng)面大 1～2 cm，皮瓣蒂部含寬 2 cm 的筋膜?？上惹虚_蒂部皮膚 5～7 cm，沿真皮下向兩側(cè)各分離 0.5 cm，再沿其后方切開皮下組織及深筋膜。沿深筋膜深面向前銳性分離，便可清楚地看到從肌間隔發(fā)出的皮支穿動脈，根據(jù)神經(jīng)血管蒂的部位重新調(diào)整皮瓣設計的部位，確保神經(jīng)血管蒂在皮瓣的中心位置。進一步辨認從肌間隔發(fā)出的皮支動脈。保護好較粗的一組腓動脈終末穿支及其與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的交通支為皮瓣供血動脈。在此切口內(nèi)游離 4 cm 長的腓腸神經(jīng)及其伴行血管，根據(jù)其近端延長線走形方向，跳躍式切取皮瓣，即不全程切開腓腸神經(jīng)走行線，從而形成皮下隧道。然后再沿設計皮瓣四周全層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，注意對皮緣保護固定。如果受區(qū)創(chuàng)面有死腔，則同時切取部分腓腸肌肌肉。皮下隧道采用會師法打通：先用兩把甲狀腺拉鉤將皮下隧道遠端皮膚分別向近端兩側(cè)牽開，用等離子射頻切割游離隧道內(nèi)遠端蒂部；用相同方法處理隧道另一端。待通道會師后即完全游離皮瓣蒂部。皮下隧道一般寬度約 4 cm，隧道長度約 6～8 cm。等離子設備選用美國杰西公司的 ArthoCare 射頻系統(tǒng)，使用 F 刀頭，射頻切割選用切割檔 7 檔，凝血選用凝血檔 3 檔，對于皮下隧道內(nèi)的筋膜蒂周圍進行切割，小血管給予凝血。將皮瓣經(jīng)兩次皮下隧道轉(zhuǎn)移，逆行旋轉(zhuǎn) 180° 至創(chuàng)面處，皮下放半管引流，縫合皮膚。供區(qū)面積小者可以采用橡皮筋拉攏縮小創(chuàng)面，二次手術(shù)直接縫合；供區(qū)面積較大者可取中厚皮片植皮覆蓋創(chuàng)面打包加壓。

三、術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢 30°～60° 以利靜脈回流；按顯微外科術(shù)后常規(guī)觀察及“三抗”處理常規(guī)，嚴密觀察皮瓣的血循環(huán)情況；及時觀察引流管通常情況，保持引流管通常。3～5 天拔出引流管。

結(jié) 果

一、治療效果

本組共 12 例，除 1 例皮瓣邊沿 1 cm 部分壞死外，其余皮瓣全部成活；供區(qū)減張縫合后二次縫合4 例，一期植皮覆蓋供區(qū) 8 例。經(jīng) 6 個月～3 年的隨訪，所有皮瓣均未行二期整形手術(shù)，皮瓣外形和治療效果滿意。

二、典型病例

例 1：男，67 歲，足底慢性病灶清除術(shù)后遺留直徑 5 cm 的軟組織缺損(圖1a)，待創(chuàng)面肉芽新鮮后，設計一個面積 6 cm×6 cm 的腓動脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣(圖1b，應用等離子系統(tǒng)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)，通過皮下隧道會師法完整切取皮瓣(圖1c)，經(jīng)皮下隧道，將皮瓣轉(zhuǎn)移修復受區(qū)，供區(qū)減張縫合直接閉合(圖1d)，術(shù)后 2 周皮瓣完全成活(圖1e)，術(shù)后 6 周皮瓣供區(qū)顯示線狀瘢痕，外形美觀(圖1f)。

例 2：女，22 歲，跟骨慢性骨髓炎，在外院行萬古霉素骨水泥填塞，依然遺留慢性竇道，在本院病灶清除時取出大塊死骨和填塞的骨水泥(圖2a)，摘除死骨和異物發(fā)現(xiàn)跟骨內(nèi)有巨大空腔充滿分泌物，移除后清理空腔直至潔凈(圖2b)，設計腓動脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌瓣，微創(chuàng)切取肌瓣，肌肉體積約 6 cm×2 cm×1 cm(圖2c)，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至跟骨缺損部位(圖2d)，肌肉表面全厚植皮覆蓋(圖2e)，術(shù)后肌瓣順利成活，表面植皮區(qū)成活，拔除跟骨引流管，術(shù)后 2 個月復查，顯示創(chuàng)面愈合，供區(qū)呈線狀瘢痕(圖2f)。

討 論

一、復合組織瓣的切取與供區(qū)的美容

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣，大多以外踝上 5～6 cm 處為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點，攜帶較寬的筋膜蒂。切取后雖然能保證皮瓣的成活和創(chuàng)面的覆蓋，但蒂部臃腫，影響外觀和美容。根據(jù)腓動脈穿支和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管存在吻合網(wǎng)的解剖學特點，設計和切取以腓動脈終末穿支為血供的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管(肌)皮瓣進行足踝部軟組織缺損的修復[4-5]，不僅能保證皮瓣的血供，同時可以減少皮瓣血運對蒂部寬度的依賴度，為減少皮瓣蒂部寬度提供了良好的基礎，進而不同程度地改善了皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)部位的外形，此種皮瓣切取方式逐漸成為主流，但蒂部廣泛的全程切開依然影響小腿供區(qū)的外形。采用等離子射頻技術(shù)微創(chuàng)切取皮瓣蒂部，便于隧道作業(yè)，可以不全程切開皮膚而完成皮瓣蒂部的游離。等離子射頻技術(shù)具備的低溫、無創(chuàng)特性保證了皮瓣蒂部免受損傷，還能良好止血，并使得皮瓣轉(zhuǎn)移后皮下隧道明顯減少血腫壓迫因素[6]。由于保留了蒂部皮膚部分完整性，皮瓣供區(qū)可以采用封閉負壓引流技術(shù)縮小供區(qū)面積，以便直接縫合閉合或分期縫合供區(qū)，使供區(qū)創(chuàng)口愈合后僅遺留線狀瘢痕，保證供區(qū)美觀。

二、低溫等離子消融技術(shù)的應用

低溫等離子消融技術(shù)是利用等離子高頻運動所產(chǎn)生的能量，將雙極和組織之間的電解液激發(fā)為等離子體的離子蒸汽層，利用高速運動的等離子體打開細胞間分子結(jié)合鍵，使細胞逐漸分解為碳水化合物等，實現(xiàn)軟組織的消融。溫度達到 40 ℃～70 ℃，利用電極間的等離子體對靶組織進行準確和有限的消融，讓水分蒸發(fā)，蛋白變性壞死，使組織周圍的血管及組織收縮封閉、凝固。等離子消融技術(shù)具有工作時低溫、消融時精確等優(yōu)點，使其在工作時對周圍的組織損傷小，從而減少術(shù)后疼痛和愈合時間。等離子消融系統(tǒng)還有多種刀頭可供選擇，既可用于開放性的手術(shù)，也可用于關(guān)節(jié)鏡等閉合性的手術(shù)，被廣泛應用在脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、腱性疾病的治療。在感染性創(chuàng)面病灶清除動物實驗取得成功的基礎上[7-8]，筆者將其用于皮瓣的切取。手術(shù)過程中可隨時切換等離子的檔位，邊切割邊止血，使得皮瓣蒂部的切取達到創(chuàng)傷小、精度高的優(yōu)良效果。由于開展時間短、臨床應用例數(shù)少，還需要繼續(xù)觀察療效和進一步積累經(jīng)驗。

圖1　腓動脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復足跟皮膚缺損 a：足底慢性潰瘍病灶清除術(shù)創(chuàng)面后；b：皮瓣設計標線；c：腓動脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)皮瓣游離完畢；d：術(shù)畢照片顯示切口關(guān)閉、供區(qū)減張縫合；e：術(shù)后 2 周，皮瓣完全成活；f：術(shù)后 6 周照片顯示供區(qū)線狀瘢痕，外形美觀Fig.1 Peroneal artery perforator-based sural neurofaciocutaneous flap repairing skin defect of heel a: Chronic ulcer wound after debridement; b: Marking the design of flap; c: Peroneal artery perforator-based sural neurofaciocutaneous flap; d: Skin donor site was tension sutured and incision was closed; e: Two weeks post-operation, the flap survived completely; f: Six weeks post-operation, skin donor site showed beautiful appearance with linear scar

圖2　腓動脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌瓣帶蒂轉(zhuǎn)移治療跟骨骨髓炎 a：病灶取出大塊死骨和填塞的骨水泥；b：清創(chuàng)后跟骨遺留巨大空腔；c：肌瓣已完全游離；d：肌瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至跟骨缺損部位；e：術(shù)后 5 周照片顯示供區(qū)切口關(guān)閉和肌肉表面全厚植皮覆蓋；f：術(shù)后 2 個月照片，顯示創(chuàng)面愈合，供區(qū)呈線狀瘢痕Fig.2 Peroneal artery perforator-based sural neurofaciocutaneous flap to treat calcaneal osteomyelitis a: Removing the dead bone and bone cement packing from lesion; b: Huge cavity left in calcaneus after debridment; c: Muscle flap completely free; d: Muscle flap transferred through subcutaneous tunnel to the calcaneus defect; e: After operation, the donor site wound closed and the muscle flap surface covered with full thickness skin grafting; f: Two months post-operation, wound healing and donor site appearance of linear scars

三、微創(chuàng)切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是由腓動脈細小穿支供養(yǎng)的。這些小動脈本身供養(yǎng)范圍有限，僅營養(yǎng)神經(jīng)的一段。由于小動脈向皮瓣蒂部提供的灌注壓較低，所以皮瓣近端不宜超過小腿后側(cè)中上 1/3 處，以此設計的皮瓣在旋轉(zhuǎn)之后其最遠端不會超過足背中部[9]。有學者研究了遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，認為依靠更遠的外踝后動脈和跟外側(cè)動脈為血供，可將皮瓣旋轉(zhuǎn)點下降到外踝尖上 1～3 cm 處，以修復更遠端創(chuàng)面，為此，高位粗大的皮穿支供血可保證皮瓣有充足的血供。應用解剖研究提示，常在外踝上 4 cm 和 8 cm 左右處發(fā)現(xiàn)一組恒定的較粗大的腓動脈穿支進入筋膜蒂組織內(nèi)，穿支血管外徑約 1 mm，將這些腓動脈粗大穿支設計到腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，即可極大地增加了皮瓣的灌注壓。這樣，皮瓣近端可達窩區(qū)域，轉(zhuǎn)位后可達足底中遠及足背跖趾關(guān)節(jié)處。由于保留了粗大的穿支血管，蒂部寬度可以變窄，為微創(chuàng)切取皮瓣提供了解剖學基礎，旋轉(zhuǎn)時更加靈活，也不會增加皮瓣旋轉(zhuǎn)點的壓力，更有利于皮瓣的成活。

四、手術(shù)注意事項

術(shù)前進行腓動脈穿支 B 超定位，使皮瓣設計更有針對性和個體化?；颊呷「┡P位。皮瓣設計時，血管投影稍偏腓骨側(cè)，以外踝后與窩橫紋中點連線為軸線，這樣可保證腓動脈穿支進入遠端蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣中，使皮瓣上的血管網(wǎng)及交通支更加豐富。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點常為外踝上 6.0～8.5 cm 處。切取皮瓣時首先顯露蒂部，自蒂部的脛側(cè)向腓側(cè)顯露，在此范圍內(nèi)可發(fā)現(xiàn)較粗大的腓動脈穿支，待穿支血管確定后重新調(diào)整、設計皮瓣；皮瓣的近端可達窩橫紋連線處。腓腸神經(jīng)在小腿中上 1/3 處，主要行走于腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的肌溝中，游離皮瓣近端時，可從皮瓣兩側(cè)深筋膜下向中間分離，接近肌溝時，宜將肌間隙中的深筋膜及小隱靜脈、腓腸神經(jīng)一并游離切取并適當縫合固定，防止皮瓣分離[10-11]。利用等離子射頻技術(shù)切取皮瓣隧道時，邊切、邊止血、邊吸引，可以保證視野清晰；在皮瓣轉(zhuǎn)移之前嚴密止血可以防止蒂部血腫形成，進而確保皮瓣成活。

參考文獻

[1]Masquelet AC, Romana MC, Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg, 1992, 89(6):1115-1121.

[2]Follmar KE, Baccarani A, Baumeister SP, et al.The distally based sural flap.Plast Reconstr Surg, 2007, 119(6):138e-148e.

[3]彭輝煌, 吳建偉, 楊國敬, 等.腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)皮瓣修復足踝部軟組織缺損.中華整形外科雜志, 2009, 25(6): 466-467.

[5]Chang SM, Wang X, Huang YG, et al.Distally based perforator propeller sural flap for foot and ankle reconstruction: a modified flap dissection technique.Ann Plast Surg, 2014, 72(3):340-345.[6]Uygur F, Evin? R, Noyan N, et al.Should we hesitate to use subcutaneous tunneling for fear of damaging the sural flap pedicle? Ann Plast Surg, 2009, 63(1):89-93.

[7]Sonnergren HH, Strombeck L, Faergemann J.Antimicrobial effects of plasma-mediated bipolar radiofrequency ablation on bacteria and fungi relevant for wound infection.Acta Derm Venereol, 2012, 92:29-33.

[8]Yang R, Zuo T, Zhu J, et al.Effect of radiofrequency ablation on healing of infected full-thickness wounds in minipigs.Int J Low Extrem Wounds, 2013, 12(4):265-270.

[9]Liu LF, Zhang L, Li ZY, et al.The extended distally based sural neurocutaneous flap for foot and ankle reconstruction: a retrospective review of 10 years of experience.Ann Plast Surg, 2014, 72(6):689-694.

[10]Yao SQ, Zhang FQ, Pan JS, et al.Modified distally based sural nerve flaps in acute traumatic forefeet reconstructions.Ann Plast Surg, 2009, 63(1):77-80.

[11]Zhang FH, Chang SM, Lin SQ, et al.Modified distally based sural neuro-veno-fasciocutaneous flap: anatomical study and clinical applications.Microsurgery, 2005, 25(7):543-550.

(本文編輯：王永剛)

Repair of soft tissue defects in the ankle and foot with peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous island flap harvested by minimally invasive dissection

YANG Run-gong, ZHU Jia-liang, YANG Lin, WANG Guo-bao.
Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of PLA General Hospital.Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Objectives To report the technique of minimally invasive dissection of the soft tissue defects repair in the ankle and foot with peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous flap and the results of its clinical application.Methods From October 2011 to August 2014, 12 patients with sole defects in 8 and foot defects in 4 were treated by peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous flaps which were harvested by Plasma-mediated bipolar radiofrequency ablation and turned distally at a point 1-3 cm above the external malleolus to cover the recipient wounds.The area of the skin defects ranged 5 cm×4 cm-10 cm×9 cm, while the flap 6 cm×6 cm-12 cm×11 cm.Results All the flaps in this series survived completely except one which presented with a partial necrosis in the distal 1 cm of the flap.Donor wounds were covered with skin graft in 8 cases and closed by suture following incision distention in 4.Follow-up ranging from 6 months to 3 years revealed good configuration of the flaps and satisfactory therapeutic results.Conclusions Minimally invasive dissection of the peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous flap can preserve as many as possible donor tissues minimizing the damage to the donor sites, and the flaps can be used to repair the tissue defects in the ankle and foot with satisfactory outcomes.

【Key words】Soft tissue injuries; Surgical flaps; Surgical procedures, Minimally invasive; Ankle joint; Wounds and injuries; Foot

(收稿日期：2015-03-25)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.004

中圖分類號：R685.4