外側(cè)單切口四間室減壓術(shù)治療小腿筋膜間室綜合征

陳華 郝明 張巍 高遠(yuǎn) 梁向黨 張群 郭義柱 陶笙 張立海 唐佩福

?

外側(cè)單切口四間室減壓術(shù)治療小腿筋膜間室綜合征

陳華 郝明 張巍 高遠(yuǎn) 梁向黨 張群 郭義柱 陶笙 張立海 唐佩福

【摘要】目的 評(píng)價(jià)外側(cè)單切口四間室筋膜間室減壓術(shù)(single-incision four-compartment fasciotomy，SICF)治療急性小腿筋膜間室綜合征(compartment syndrome，CS)的臨床效果。方法 2011 年 1 月至 2013 年12 月，我院收治 32 例(32 側(cè))脛腓骨骨折合并小腿 CS 患者。男 20 例，女 12 例；年齡 25～50 歲，平均33.4 歲；左側(cè) 14 例，右側(cè) 18 例；閉合損傷 20 例，開(kāi)放損傷 12 例(Gustilo-Anderson I 型 8 例，II 型 4 例)。受傷至手術(shù)切開(kāi)減壓時(shí)間 5～16 h，中位時(shí)間 10 h。術(shù)中采用外側(cè)單切口進(jìn)行小腿四間室減壓。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間 40～90 min，平均 70.0 min；切口長(zhǎng) 20～25 cm，平均 22.4 cm。術(shù)后切口均愈合，無(wú)切口感染、下肢深靜脈血栓形成、腓淺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。32 例隨訪 12～24 個(gè)月隨訪，平均 16 個(gè)月，骨折均愈合，無(wú)骨感染發(fā)生。結(jié)論 SICF 手術(shù)技術(shù)軟組織損傷相對(duì)較小、外科顯露清楚、小腿筋膜四間室充分減壓，是雙切口減壓術(shù)一種很好的替代方法。

【關(guān)鍵詞】軟組織損傷；減壓術(shù)，外科；筋膜間室綜合征；四肢；創(chuàng)傷和損傷

脛骨骨干骨折發(fā)生小腿筋膜間室綜合征(compartment syndrome，CS)的發(fā)生率達(dá) 2.7%～15.6%。CS 是指骨和筋膜封閉的區(qū)域內(nèi)，由于不同原因所致壓力升高，使組織的微循環(huán)灌注不良，導(dǎo)致以肌肉和神經(jīng)急性缺血為特征的一種疾病。如未及時(shí)診治，將造成間室內(nèi)肌肉不可逆性損害，嚴(yán)重導(dǎo)致肢體殘廢、甚至危及生命。一旦確診或是可疑診斷，均應(yīng)行急診切開(kāi)減壓手術(shù)；目前多采用“雙切口一期切開(kāi)減壓－術(shù)后換藥或負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)封閉創(chuàng)面－延期閉創(chuàng)”治療方法，術(shù)后創(chuàng)面大、閉創(chuàng)困難、閉創(chuàng)時(shí)間長(zhǎng)是困擾臨床醫(yī)師的棘手問(wèn)題[1-3]。2011 年至 2013 年 12 月，我科采用外側(cè)單切口、不切除腓骨、進(jìn)行四間室筋膜切開(kāi)減壓技術(shù)治療小腿 CS 32 例，取得滿意療效，現(xiàn)回顧分析如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 32 例(32 側(cè))，女 12 例，男 20 例，年齡25～50 歲，平均 33.4 歲；左側(cè) 14 例，右側(cè) 18 例；閉合損傷 20 例，開(kāi)放損傷 12 例(Gustilo-Anderson I 型 8 例，II 型 4 例)。損傷機(jī)制包括機(jī)動(dòng)車(chē)事故23 例、騎摩托車(chē)摔傷 8 例、12 例為行人被機(jī)動(dòng)車(chē)撞傷、2 例滑雪傷。同期有 8 例脛骨干骨折合并 CS 采用雙切口筋膜間室切開(kāi)減壓術(shù)治療。手術(shù)方案的選擇取決于手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)式的熟悉程度。

本組病例手術(shù)切開(kāi)減壓時(shí)間為傷后 5～16 h，中位時(shí)間 10 h；手術(shù)時(shí)間 40～90 min，平均 70.0 min；切口長(zhǎng) 20～25 cm，平均 22.4 cm。

二、手術(shù)技術(shù)

患者平臥位，膝下墊枕，髕骨朝上，自腓骨小頭遠(yuǎn)側(cè) 4～7 cm 至外踝尖近側(cè)大約 5 cm(腓骨長(zhǎng)肌腱腹交界處)，于小腿后外側(cè)做一與腓骨平行的縱行直切口(圖1 A)。切開(kāi)皮膚、皮下組織，于切口兩側(cè)、在筋膜表面用紗布將皮下組織推開(kāi)形成前、后皮瓣。其間要妥善保護(hù)位于肌間隔附近、呈放射狀排列的皮膚穿支動(dòng)脈；在切口遠(yuǎn)側(cè)推開(kāi)前側(cè)皮瓣時(shí)，要注意保護(hù)穿出外側(cè)肌間隔的腓淺神經(jīng)。推移皮瓣清楚顯示小腿筋膜間室前側(cè)、外側(cè)、后淺或后深 4 個(gè)間室。前、外側(cè)肌間隔能夠直接觸及，后淺間室的筋膜首先被切開(kāi)，隨后是外側(cè)間室，最后是前側(cè)間室。通過(guò)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)，檢查間室內(nèi)每一塊肌肉。為了避免出血，只能手術(shù)切開(kāi)間室表面的筋膜，不能切斷間室內(nèi)肌肉。用 Allis 鉗夾持外側(cè)肌間隔的后面部分向外側(cè)牽開(kāi)，外側(cè)間室內(nèi)的肌肉組織自外側(cè)肌間隔表面向前側(cè)推開(kāi)，直至顯露外側(cè)肌間隔在腓骨附著部位，在腓骨表面、銳性切斷外側(cè)肌間隔，完成后深間室徹底減壓(圖1 B)。

減壓時(shí)必須沿腓骨附著部位的表面切開(kāi)外側(cè)肌間隔，以免損傷腓側(cè)血管神經(jīng)束。后深間室的充分減壓的標(biāo)志是抵達(dá)間室內(nèi)的長(zhǎng)屈肌，通過(guò)屈伸趾的跖趾關(guān)節(jié)可以確定長(zhǎng)屈肌的肌腹和肌腱。一旦 4 個(gè)間室都充分減壓，就檢查間室內(nèi)各肌肉的顏色、韌性和收縮能力，以評(píng)估肌肉的活性。確認(rèn)壞死的肌肉，應(yīng)予徹底清除。

使用髓內(nèi)釘固定脛骨，以免增加小腿的容量。當(dāng)然也可以根據(jù)骨折的類型及嚴(yán)重程度需要選用外固定架或鋼板螺釘固定脛骨。腓骨有附著在其表面的肌肉保護(hù)，在脛骨固定之后多不需要另外固定腓骨。本組 32 例均在筋膜切開(kāi)的同時(shí)進(jìn)行脛骨骨折的復(fù)位和固定，27 例髓內(nèi)釘、3 例鋼板和 3 例外固定架固定。3 例外固定架固定作為臨時(shí)穩(wěn)定裝置，因?yàn)榛颊吆喜⒏骨慌K器損傷，在患者病情平穩(wěn)后，都更換為髓內(nèi)釘固定。

筋膜間室減壓之后，切口的處理可以選擇多種方式：VSD、血管彈性細(xì)帶拉攏縫合、無(wú)菌敷料加壓包扎、以及聯(lián)合應(yīng)用等。目前推薦使用 VSD 裝置，因?yàn)樗梢苑忾]傷口、使其與外界環(huán)境隔開(kāi)、減少細(xì)菌污染機(jī)會(huì)，同時(shí)還能夠促進(jìn)肢體腫脹的消退。應(yīng)用彈性細(xì)帶拉攏縫合技術(shù)主要是為了有效避免減壓切口皮膚的攣縮，不只是推進(jìn)皮瓣縮小傷口。小腿應(yīng)該用石膏或支具保護(hù)，維持踝關(guān)節(jié)于中立位，防止術(shù)后跟腱攣縮致踝關(guān)節(jié)僵硬在跖屈位。

三、術(shù)后處理

在維持患肢有充分的動(dòng)脈供血的前提下，可抬高患肢以改善肢體靜脈、淋巴回流。術(shù)后 48～72 h重新進(jìn)手術(shù)室清創(chuàng)，再次評(píng)價(jià) 4 個(gè)間室內(nèi)的肌肉活性。發(fā)現(xiàn)有肌肉壞死，即應(yīng)予以徹底清除。減壓傷口的處理應(yīng)依傷口內(nèi)組織腫脹的情況而定，后者與肢體組織創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度以及 CS 持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。傷口閉合時(shí)機(jī)取決于傷口內(nèi)是否還有壞死肌肉組織。筋膜切開(kāi)減壓后皮膚切口可以直接關(guān)閉的情況是很少的，在肌肉組織腫脹較輕時(shí)，才有可能直接縫合皮膚關(guān)閉傷口。通常情況下，切口遠(yuǎn)端和近端可以直接閉合，而傷口的中間部分以中厚皮片植皮覆蓋，創(chuàng)面覆蓋油紗布，肢體用彈力繃帶加壓包扎。植皮 48～72 h 后更換敷料。患肢用石膏或支具固定于踝關(guān)節(jié)中立位，防止跟腱攣縮。囑患者每日進(jìn)行下肢的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以改善肢體的血液回流，一定程度上可以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

圖1　外側(cè)單切口四間室筋膜切開(kāi)減壓示意圖Fig.1 Lateral single-incision four-compartment fasciotomy

結(jié) 果

本組病例筋膜間室減壓之后，所有肢體血液循環(huán)都得以改善，沒(méi)有發(fā)生肢體壞死而截肢的情況。5 例術(shù)后疼痛緩解、腫脹消退，術(shù)后第 3 天就直接皮膚拉攏縫合，切口愈合良好。另外 27 例，術(shù)后3 天探查時(shí)傷口仍腫脹，皮膚不能直接拉攏縫合，遂用大量生理鹽水沖洗傷口，再次 VSD 封閉創(chuàng)面，術(shù)后 6～12 天創(chuàng)面潔凈，沒(méi)有壞死肌肉和組織，腫脹減輕，切口拉攏減張、中厚皮片拉網(wǎng)植皮覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎。植皮術(shù)后 10～14 天創(chuàng)面都得到愈合，未發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓形成和腓淺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

32 例均獲 12～24 個(gè)月隨訪，平均 16 個(gè)月；所有病例的骨折均愈合，愈合時(shí)間 4～8 個(gè)月，平均4.5 個(gè)月，無(wú) 1 例發(fā)生骨感染；沒(méi)有患者因?yàn)槌醮谓钅らg室減壓不徹底而需要再次筋膜間室減壓手術(shù)，也沒(méi)有出現(xiàn)爪形趾、馬蹄內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

典型病例：患者，男，32 歲，行走時(shí)被機(jī)動(dòng)車(chē)撞擊致右脛腓骨中段骨折(AO/OTA 分型 42A2)(圖2a)，傷后 6 h 急診入院，檢查右小腿發(fā)現(xiàn)急性CS，傷后 10 h 急診手術(shù)。在硬膜外麻醉行右脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定(圖2b)，同時(shí)行外側(cè)單切口四間室筋膜減壓術(shù)，術(shù)中見(jiàn)前外側(cè)、外側(cè)間室部分肌肉壞死、予以清除，術(shù)后血管細(xì)彩帶拉攏切口(圖2c)、VSD 關(guān)閉創(chuàng)面(圖2d)，用支具固定踝關(guān)節(jié)于中立位。術(shù)后 3 天，肢體腫脹消退，再次在硬膜外麻醉下清創(chuàng)，繼續(xù)用 VSD 覆蓋創(chuàng)面；術(shù)后 4 天手術(shù)探查見(jiàn)創(chuàng)面干凈，有肉芽形成(圖2e)，遂減張拉攏兩側(cè)皮瓣(圖2f)，剩余創(chuàng)面取同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片，拉網(wǎng)器拉網(wǎng)后覆蓋(圖2g)，皮釘固定，上敷小塊凡士林紗布，無(wú)菌敷料加壓包扎。探查術(shù)后3 天換藥，打開(kāi)敷料，見(jiàn)移植皮片貼附良好，更換敷料后繼續(xù)加壓包扎。探查術(shù)后 10 天，打開(kāi)敷料，見(jiàn)創(chuàng)面愈合良好(圖2h)。術(shù)后 2 年復(fù)查骨折愈合(圖2i)，患肢行走下蹲自如，功能滿意(圖2j)。

圖2　典型病例 a：術(shù)前 X 線片；b：內(nèi)固定術(shù)后 X 線片；c：筋膜間室減壓術(shù)后照片，顯示切口用血管細(xì)彩帶拉攏；d：術(shù)中照片顯示 VSD 覆蓋創(chuàng)面；e：二次清創(chuàng)術(shù)后 4 天探查術(shù)中照片顯示創(chuàng)面潔凈肉芽生長(zhǎng)；f：術(shù)中照片顯示減張拉攏縮小創(chuàng)面；g：植皮后的情景；h：植皮術(shù)后 10 天照片顯示植皮成活創(chuàng)面愈合；i：術(shù)后2 年隨訪時(shí)的 X 線片；j：術(shù)后 2 年隨訪功能Fig.2 a: Preoperative X-ray; b: Postoperative X-ray; c: Photos after fasciotomy showed that the incision was pulled closely with elastic rubber band; d: Wound was closed with vaccum sealing drainage(VSD); e: Granulation tissue grows in the open wound the 4th day after the second debridement operation; f: Open wound was growing smaller with the pulling function of elastic band; g: Postoperative skin graft; h: Open wounds healed 10th day after grafted skin transplanted operation; i: X-ray 2 years postoperatively; j: Lower extremity functions, 2 years postoperatively

討 論

一、CS 的處理原則

及時(shí)發(fā)現(xiàn)明確診斷是正確處理的基本條件。診斷主要依賴臨床表現(xiàn)和體格檢查；只有對(duì)那些意識(shí)喪失或者查體不能配合的患者，才使用筋膜間室壓力測(cè)定結(jié)果作為診斷的依據(jù)。因此要注重臨床檢查，包括疼痛程度、肢體腫脹程度、壓痛、趾被動(dòng)牽拉痛、骨折類型；而壓力測(cè)定僅作為臨床診斷佐證，不作為主要依據(jù)?；颊叩呐R床體征決定是否和何時(shí)進(jìn)行筋膜間室切開(kāi)的主要依據(jù)。一旦 CS 診斷成立，間室切開(kāi)就作為急診手術(shù)來(lái)準(zhǔn)備，通常在入院 12 h 內(nèi)切開(kāi)。

二、筋膜間室減壓方式的發(fā)展

二次大戰(zhàn)期間，對(duì)脛骨骨折并發(fā) CS 就得到了很好的認(rèn)識(shí)，雙切口筋膜切開(kāi)減壓實(shí)現(xiàn)小腿四間室減壓就已經(jīng)作為常規(guī)技術(shù)，但切口長(zhǎng)、術(shù)后瘢痕大。1967 年有學(xué)者嘗試使用外側(cè)單切口、通過(guò)腓骨切除手術(shù)實(shí)現(xiàn)小腿 4 個(gè)筋膜間室的減壓，由于腓骨切除后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到影響，引發(fā)了新的思考。1977年，Mubarak 等[4]從切口長(zhǎng)度、手術(shù)難易、術(shù)后功能等多個(gè)方面，比較了雙切口筋膜間室切開(kāi)減壓技術(shù)和單切口腓骨切除手術(shù)治療 CS 的功能結(jié)局，建議使用雙切口筋膜間室切開(kāi)減壓技術(shù)治療小腿 CS。1980 年 Matsen 等[5]、Nghiem 等[6]相繼提出單切口、不切除腓骨、進(jìn)行四筋膜間室切開(kāi)減壓術(shù)治療小腿 CS。1992 年 Copper 對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行了發(fā)展和推廣。2008 年 Maheshwari 等[7]通過(guò)尸體解剖對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行了研究，提出了如何有效避免腓淺神經(jīng)損傷、腓側(cè)血管束等并發(fā)癥的方法。此外，有學(xué)者提倡使用小切口、皮下減壓治療 CS，但是存在醫(yī)源性損傷腓淺神經(jīng)、后深間隙無(wú)法減壓、不能有效評(píng)估肌肉壞死等問(wèn)題，盡管有肢體美觀優(yōu)勢(shì)、但考慮肢體神經(jīng)功能機(jī)肌肉活性，因此不建議使用[7-10]。

三、外側(cè)單切口筋膜間室減壓術(shù)的筋膜間室減壓效果是否充分？

2008 年，Maheshwari 等[7]回顧了 56 例(58 個(gè)肢體)CS。外側(cè)單切口進(jìn)行筋膜間室切開(kāi)減壓的臨床結(jié)果，術(shù)后隨訪評(píng)估沒(méi)有發(fā)現(xiàn)減壓不徹底和因減壓不充分而需要再次減壓的情況。本組患者在治療過(guò)程中，也沒(méi)有見(jiàn)到減壓不徹底而需要二次減壓的病例，提示單切口能夠?qū)崿F(xiàn)小腿全部 4 個(gè)筋膜間室的減壓，能夠收到與雙側(cè)切口減壓一樣的臨床結(jié)果，軟組織損傷相對(duì)較小、外科顯露清楚、4 個(gè)筋膜間室都充分減壓，是雙切口減壓術(shù)的一種有效、安全的替代方法。

參考文獻(xiàn)

[1]曾展鵬, 黃楓, 蘇博源.改良Whiteside法與負(fù)壓封閉引流技術(shù)在診治骨筋膜間室綜合征中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2012, 14(10):872-875.

[2]于華清, 于芙萍.急性骨筋膜間室綜合征82例分析.中國(guó)骨傷, 2007, 20(4):277-277.

[3]胡曉林, 郭新輝, 趙兵清, 等.小腿骨筋膜間室綜合征5例報(bào)告.中國(guó)矯形外科雜志, 2007, 15(4):319-320.

[4]Mubarak SJ, Owen CA.Double-incision fasciotomy of the leg for decompression in compartment syndromes.J Bone Joint Surg Am, 1977, 59(2):184-187.

[5]Matsen FA 3rd, Winquist RA, Krugmire RB Jr.Diagnosis and management of compartmental syndromes.J Bone Joint Surg Am, 1980, 62(2):286-291.

[6]Nghiem DD, Boland JP.Four-compartment fasciotomy of the lower extremity without fibulectomy: a new approach.Am Surg, 1980, 46(7):414-417.

[7]Maheshwari R, Taitsman LA, Barei DP.Single-incision fasciotomy for compartmental syndrome of the leg in patients with diaphyseal tibial fractures.J Orthop Trauma, 2008, 22(10): 723-730.

[8]Patman RD.Compartmental syndromes in peripheral vascular surgery.Clin Orthop Relat Res, 1975,(113):103-110.

[9]Gaspard DJ, Kohl RD Jr.Compartmental syndromes in which the skin is the limiting boundary.Clin Orthop Relat Res, 1975,(113):65-68.

[10]陳剛, 周世林, 黃茂林.小切口減壓術(shù)治療骨筋膜間室綜合征37例.人民軍醫(yī), 2008: 51(1):34.

(本文編輯：李貴存)

Treatment of acute leg compartment syndromes by lateral single-incision four-compartment fasciotomy

CHENHua, HAO Ming, ZHANG Wei, GAO Yuan, LIANG Xiang-dang, ZHANG Qun, GUO Yi-zhu, TAO Sheng, ZHANG Lihai, TANG Pei-fu.
Department of Orthopaedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, PRC Corresponding author: TANG Pei-fu, Email: tangpf301@163.com

【Abstract】Objective To evaluate clinical effects of single-incision four-compartment fasciotomy(SICF)in the treatment of acute leg compartment syndromes.Methods From January 2011 to December 2013, 32 patients(32 sides)with acute leg compartment syndromes and tibia and fibula diaphyseal fractures were treated with SICF techniques.This series covered 20 males and 12 females with the average age of 33.4 years(range: 25-50 years).The left leg was involved in 14 cases, while the right in 18.Twenty patients presented with close injuries, and the other 12 sustained from open fractures(Gustilo-Anderson I in 8 cases and II in 4).The time from injury to operation ranged from 5hrs to 16 hrs(neutral: 10 hrs).Decompression was done in all cases by SICF technique.Results The operation time ranged 40-90 mins(mean: 70 mins).The length of incision ranged 20-25 cm with a mean of 22.4 cm.The wounds in all cases healed well without any incision related complications such as deep vein thrombosis, peroneal superficial nerve injuries.All patients in this series got followed-up, which ranged from 12 to 24 months with an average of 16 months and revealed fracture union without infections in all cases.Conclusions SICF can provide a complete decompression of the four compartments in the leg with relatively minimal damage to the soft tissues and a clear surgical exploration, being a good alternative to the conventional double incision fasciotomy.

【Key words】Soft tissue injuries; Decompression, surgical; Compartmental syndrome; Extremities; Wounds and injuries

(收稿日期：2015-02-28)

通信作者：唐佩福，Email: tangpf301@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.003
作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院骨科

中圖分類號(hào)：R685.4