雙下肢放射性難愈性潰瘍高齡患者的護(hù)理

向軍琳，朱靜，李曉娜，胡文萍

（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形科，北京100071）

放射性難愈性潰瘍是一種臨床上常見(jiàn)的難愈性潰瘍，往往由于放療或放射性物質(zhì)的直接或間接作用所致［1］。這些難愈性潰瘍雖然暫時(shí)不會(huì)威脅患者生命安全，但創(chuàng)面遷延不愈，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年，大大降低了患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，甚至?xí)霈F(xiàn)癌變。2015年1－4月我科收治了2例雙下肢放射性難愈性潰瘍高齡患者，經(jīng)過(guò)充分的創(chuàng)面評(píng)估、使用適宜的創(chuàng)面敷料、及時(shí)指導(dǎo)功能鍛練，患者成功康復(fù)，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者2例，均為男性，分別為83歲和85歲，均雙下肢慢性放射性難愈性潰瘍10余年。創(chuàng)面均位于脛前區(qū)下端、雙踝關(guān)節(jié)、足背周?chē)?，最?.0cm×5.0cm×1.0cm，肌腱外露，未見(jiàn)關(guān)節(jié)和骨骼外露。2例患者病史相似，但創(chuàng)面大小、感染程度、自理能力不同。因此，我們?yōu)榛颊咧贫藗€(gè)性化治療方案。首先局部使用抗菌敷料控制感染，再外敷創(chuàng)面敷料（雪利昂）促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)，后期行超薄皮片移植術(shù)封閉創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況隨時(shí)調(diào)整換藥頻次。同時(shí)輔以高壓氧治療，提高創(chuàng)面氧分壓減少酸性代謝產(chǎn)物［2］。

2 創(chuàng)面評(píng)估及護(hù)理

2.1 創(chuàng)面評(píng)估 2例患者創(chuàng)面遷延不愈，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)10年。我們首先對(duì)患者進(jìn)行全身情況評(píng)估，如生命體征、肢體功能障礙程度等，全面了解相關(guān)病史；其次評(píng)估影響創(chuàng)面愈合的因素，如營(yíng)養(yǎng)狀況、潛在疾病、既往治療史等，重點(diǎn)評(píng)估創(chuàng)面感染情況，以便及時(shí)制定個(gè)性化治療方案。放射性難愈性潰瘍往往有其特殊性，在評(píng)價(jià)時(shí)一定要詳細(xì)詢問(wèn)患者放療病史或放射性物質(zhì)接觸史，必要時(shí)需要采用物理模擬或是生物模擬的方法確定放射劑量。同時(shí)，還應(yīng)注意明確放射線的類(lèi)型、穿透情況，周?chē)欠裼猩⑸鋼p傷等也應(yīng)該加入評(píng)估的范圍中［2］。換藥時(shí)，護(hù)士要認(rèn)真查看創(chuàng)面周?chē)つw情況，詳細(xì)評(píng)估創(chuàng)面顏色、局部皮溫、感覺(jué)情況、局部腫脹情況、創(chuàng)面深度及潛行范圍，同時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)患者感受并記錄。

2.2 創(chuàng)面護(hù)理

2.2.1 敷料選擇 2例患者均為放射性難愈性潰瘍，創(chuàng)面有大量黑、黃、白色膿性壞死組織覆蓋，感染不可避免，故首先使用抗菌敷料控制感染。與創(chuàng)面敷料（雪利昂）聯(lián)用，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，獲得維持組織生長(zhǎng)必需的最適宜的濕潤(rùn)環(huán)境。同時(shí)，聯(lián)合使用清創(chuàng)膠涂抹創(chuàng)面，待壞死組織溶解、軟化后徹底剪除，以利于創(chuàng)面愈合［3］。但需要指出的是，不提倡局部創(chuàng)面使用抗生素，分析其原因，主要是外用靜脈抗生素不能起到體表殺菌和抑菌效果，且局部高濃度使用短時(shí)間就會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。此2例患者均在早期救治中使用抗菌銀離子敷料，必要時(shí)使用碘仿紗布覆蓋抗菌治療。

2.2.2 局部負(fù)壓 對(duì)于難愈性潰瘍，局部負(fù)壓治療非常必要。局部負(fù)壓可以充分引流創(chuàng)面滲液，縮小創(chuàng)腔，使之盡快閉合。我們使用的創(chuàng)面負(fù)壓引流主要是VSD和VCA兩種，要求負(fù)壓大小在－0.02～－0.04mPa。在負(fù)壓引流期間應(yīng)保持引流管路暢通，避免打折或扭曲影響引流效果。觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，檢查肢體血液循環(huán)有無(wú)異常，及時(shí)詢問(wèn)患者感受。此2例患者負(fù)壓引流治療順利，引流量逐日減少，有效促進(jìn)愈合［4］。

2.3 心理護(hù)理 2例患者均為農(nóng)村老年男性，醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，且因病程遷延不愈導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)匱乏，需要給予全身心的護(hù)理干預(yù)。我們與之交流時(shí)言語(yǔ)溫和，減慢語(yǔ)速并配合肢體語(yǔ)言便于患者理解健康指導(dǎo)內(nèi)容；進(jìn)行創(chuàng)面換藥時(shí)先告知目的及方法，緩解患者緊張情緒，同時(shí)講解創(chuàng)面愈合情況，幫助患者樹(shù)立信心。2例患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，我們根據(jù)患者多年習(xí)俗定制營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的個(gè)性化餐飲，確?；颊邤z入足夠營(yíng)養(yǎng)素，滿足創(chuàng)面組織修復(fù)需求。

2.4 功能鍛煉 向患者說(shuō)明功能鍛煉的重要性及具體方法，協(xié)助患者進(jìn)行傷肢功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直，可以分3步進(jìn)行。第1步，治療初期，教會(huì)患者做患肢抬高、屈曲活動(dòng)，20組/次，早晚各練習(xí)1次，以防關(guān)節(jié)粘連、僵硬，影響功能。囑患者動(dòng)作適度，次數(shù)不宜過(guò)多，以免過(guò)度牽拉導(dǎo)致疲勞和創(chuàng)面疼痛。第2步，治療中期，鼓勵(lì)患者下地短時(shí)站立活動(dòng)，根據(jù)病情逐量增加時(shí)間和次數(shù)，輔以上肢、腰部活動(dòng)，以增強(qiáng)身體機(jī)能，利于功能恢復(fù)。第3步，治療后期，指導(dǎo)患者慢步行走，鍛煉患肢承重功能，恢復(fù)行動(dòng)能力，提升生活質(zhì)量。此2例均系高齡患者，鍛煉時(shí)注意適時(shí)扶行，避免摔倒或暈厥。

3 小結(jié)

放射性難愈性潰瘍有感染率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，若醫(yī)治不當(dāng)可導(dǎo)致骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后果，創(chuàng)面護(hù)理難度極高。護(hù)理上要對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，先抗感染再促愈合，最后植皮封閉創(chuàng)面，應(yīng)選擇適宜的濕性敷料，保留滲出液內(nèi)的生長(zhǎng)因子并促進(jìn)其釋放，利于壞死組織的溶解、細(xì)胞的增殖分化和移行，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合［2－3］。

［1］涂倩，姜麗萍，張靜偉，等.創(chuàng)面敷料選擇及其應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（4）：87－88.

［2］王永莉.濕性創(chuàng)面愈合理論在壓瘡治療中應(yīng)用的臨床觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（21）：23－24.

［3］徐元玲，蔣琪霞，王建東.慢性創(chuàng)面細(xì)菌生物膜處理方法的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（11）：1382－1386.

［4］王一清，段培蓓，楊麗華，等.潰瘍性結(jié)腸炎患者生存質(zhì)量量表的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（35）：29－31.