不同角膜移植方法治療圓錐角膜臨床效果分析

黃圣鄧，陳家祺

(1.東莞市光明眼科醫(yī)院眼科，廣東 東莞 523000；2.中山眼科中心眼科，廣東 廣州 510080)

不同角膜移植方法治療圓錐角膜臨床效果分析

黃圣鄧1，陳家祺2

(1.東莞市光明眼科醫(yī)院眼科，廣東 東莞 523000；2.中山眼科中心眼科，廣東 廣州 510080)

目的 比較不同角膜移植方法治療圓錐角膜的臨床效果。方法選取圓錐角膜患者51例(60眼)，隨機(jī)將其分為兩組，A組26例(30眼)實施穿透性角膜移植；B組25例(30眼)實施深板層角膜移植。比較兩組患者治療前后的視力，治療后的散光度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和排斥反應(yīng)發(fā)生率等。結(jié)果治療后兩組患者的視力均較治療前有明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但治療后兩組患者的視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后3個月、拆線前、拆線后散光度數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組患者術(shù)后3個月、6個月和1年角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度分別為(3 094.74±30.88)個/mm2、(2 904.84±22.55)個/mm2和(2 667.94±24.83)個/mm2，B組分別為(3 682.66±28.17)個/mm2、(3 317.27±23.81)個/mm2和(3 016.73±24.28)個/mm2，B組明顯多于A組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組患者5例出現(xiàn)排斥反應(yīng)，發(fā)生率為16.67%，B組患者無排斥反應(yīng)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對圓錐角膜患者實施角膜移植時，深板層角膜移植在不影響患者視力而增加散光度數(shù)的情況下，有利于保護(hù)角膜內(nèi)皮，減少排斥反應(yīng)，是首選的手術(shù)方式，但是在操作過程中應(yīng)結(jié)合手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)，合理應(yīng)用。

角膜移植；圓錐角膜；深板層；穿透性；療效

圓錐角膜是一種遺傳性角膜疾病，該病以角膜中央或旁中央進(jìn)行性擴(kuò)張和變薄為主要特征，多伴有高度近視以及不規(guī)則散光[1]。晚期患者矯正視力不能提高，而且有發(fā)生角膜穿孔的風(fēng)險，需要進(jìn)行角膜移植[2]。目前治療圓錐角膜常用的移植方式包括板層角膜移植和穿透性角膜移植，兩種方法各有優(yōu)缺點。筆者對60只診斷為圓錐角膜的眼睛分別實施兩種角膜移植手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年3月至2013年9月期間我院收治的圓錐角膜患者51例(60眼)，所有患者均于青春期發(fā)病，表現(xiàn)為雙眼或者單眼慢性進(jìn)行性視力下降，驗光發(fā)現(xiàn)有不能矯正的不規(guī)則散光；裂隙燈檢查可見角膜光學(xué)區(qū)呈圓錐樣突起；經(jīng)角膜曲率計及角膜地形圖檢查確診為圓錐角膜[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：測量視力不準(zhǔn)確者；隨訪丟失或者隨訪時間＜6個月者；角膜水腫嚴(yán)重不能進(jìn)行手術(shù)者；已經(jīng)合并其他眼部并發(fā)癥者；其他眼部疾病及眼部有手術(shù)病史者。隨機(jī)分為兩組。A組26例(30眼)，男性18例，女性8例，左眼13只，右眼17只，年齡14～38歲，平均(19.37±1.77)歲，完成期17眼，變性期13例；病程4～10年，平均(6.40±0.82)年。B組25例(30眼)，男性17例，女性8例，左眼14例，女16眼，年齡15～38歲，平均(19.44±1.63)歲，完成期18只，變性期12只；病程4～11年，平均(6.43±0.79)年。兩組患者的性別、年齡、病程、眼別以及分期等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有植片均為全層角膜，均來自新鮮尸眼。保存于Optisol液中5～7 d。(1)A組：行穿透性角膜移植。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前2 h給藥乙酰唑胺0.25 g口服，并在術(shù)前30 min給予250 ml甘露醇快速靜滴。毛果蕓香堿點眼，5 min一次，縮瞳。使用5 ml 2%利多卡因進(jìn)行球后阻滯麻醉和眼輪匝肌浸潤麻醉。使用7.5～7.75 mm環(huán)鉆從供體角膜內(nèi)皮面取植片；使用7.25～7.5 mm自受體角膜上皮面部分鉆穿，然后用剪刀制作完成植床。在植床上放置植片，使用10-0尼龍線進(jìn)行簡短縫合。BSS液恢復(fù)前房，檢查切口呈水密狀態(tài)，并適當(dāng)調(diào)整散光。以2萬單位慶大霉素+2.5 mg地塞米松進(jìn)行結(jié)膜下注射，涂紅霉素眼膏加壓包扎術(shù)眼。(2)B組：行深板層角膜移植。術(shù)前準(zhǔn)備同A組。制作受體植床達(dá)到后彈力層，使用10-0尼龍線間斷縫合，縫線深度為植床凹的底邊，與植片相比略淺。術(shù)后處理同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前后為兩組患者檢查視力并進(jìn)行記錄。分別于術(shù)后3個月、拆線前及拆線后通過綜合驗光確定兩組患者散光度數(shù)；分別于術(shù)后3個月、6個月和一年采用內(nèi)皮計數(shù)儀測量兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。以患者于術(shù)后2～3周突然出現(xiàn)嚴(yán)重刺激癥狀，如眼痛、異物感以及視力下降；查體見睫狀充血、角膜后沉著物，前房閃輝；移植片水腫明顯，尤其以靠近新生血管處明顯為出現(xiàn)了移植排斥[4]。統(tǒng)計兩組患者排斥反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用軼和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 治療后兩組患者視力均較治療前有明顯提高，兩組患者治療前后的視力比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但治療后兩組患者的視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后散光和角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度 A組患者術(shù)后3個月、拆線前、拆線后術(shù)后散光度數(shù)和B組患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；A組患者術(shù)后3個月、6個月和1年角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度明顯低于同時段B組患者，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后的視力比較[眼(%)]

2.3 并發(fā)癥 A組患者5例出現(xiàn)排斥反應(yīng)，發(fā)生率為16.67%，B組患者無排斥反應(yīng)發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.783，P＜0.05)。

表2 兩組患者治療后散光度數(shù)及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較(±s)

表2 兩組患者治療后散光度數(shù)及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較(±s)

組別眼 術(shù)后散光(DC) 角膜內(nèi)皮密度(個/mm2) A組B組t值P值30 30術(shù)后3個月4.85±0.37 4.20±0.32 0.847 0.539拆線前3.20±0.27 3.48±0.21 0.481 0.725拆線后2.68±0.21 2.37±0.27 0.726 0.603術(shù)后3個月3094.74±30.88 3682.66±28.17 3.746 0.036術(shù)后6個月2904.84±22.55 3317.27±23.81 3.046 0.021術(shù)后1年2667.94±24.83 3016.73±24.28 3.893 0.028

3 討論

角膜圓錐是一種遺傳性角膜疾病，大多為常染色體顯性遺傳。患者以角膜擴(kuò)張為主要特征，大多為角膜中央向前突出而成為圓錐形，故得名。在病變早期患者可沒有明顯癥狀，但是隨著病情進(jìn)展，患者可產(chǎn)生高度的不規(guī)則散光，到病變晚期時患者可以出現(xiàn)急性角膜水腫，形成角膜瘢痕，患者的視力也會明顯受到影響[5]。根據(jù)圓錐角膜的病變程度不同，治療方式也不同，對于輕度的圓錐角膜可以通過硬性角膜接觸鏡進(jìn)行治療，以消除不規(guī)則散光，但是并不能夠控制病情的發(fā)展[6]。當(dāng)圓錐角膜不斷進(jìn)展，特別是圓錐突起較高而無法用角膜接觸鏡進(jìn)行矯正時，或者角膜前、后彈力層破裂時角膜移植是治療晚期圓錐角膜的有效方式。通過角膜移植可以將病變的角膜組織替換為正常組織，由于正常的角膜組織沒有血管和淋巴管，可以有效的組織相容性抗體達(dá)到局部移植組織，從而隔絕免疫系統(tǒng)的接觸，因此很少發(fā)生移植物排斥，成功率極高[7]。

與穿透性角膜移植相比，深板層移植不侵入眼球內(nèi)部，損傷更小。也有研究認(rèn)為，深板層移植在制作角膜植片時直徑往往要略大于植床，因此在植入早期可能出現(xiàn)后彈力層皺褶，而影響患者的視力，但是在術(shù)后1～3個月，這種影響可以逐漸消失[8]。但是在本研究中深板層角膜移植的患者與穿透性角膜移植患者術(shù)后早期視力比較并無明顯差異。術(shù)后3個月、拆線前以及拆線后穿透性角膜移植患者的散光度數(shù)分別為(4.85±0.37)DC、(3.20±0.27)DC和(2.68±0.21)DC，而深板層角膜移植患者分別為(4.20±0.32)DC、 (3.48±0.21)DC和(2.37±0.27)DC，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在健康人眼，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度每年都會有所減少，但是角膜移植術(shù)后，這種丟失速率會由0.6%增加至4.2%，而隨著內(nèi)皮細(xì)胞的丟失，角膜內(nèi)皮的泵功能和屏障功能都會降低，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償，表現(xiàn)為角膜混濁和水腫，嚴(yán)重者角膜上皮可以出現(xiàn)水皰而嚴(yán)重影響視力[9]。穿透性角膜移植在取材和保存的過程中難免會損傷內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞丟失和功能降低，而深板層角膜移植不需要供體提供角膜內(nèi)皮，因此內(nèi)皮細(xì)胞密度要優(yōu)于穿透性角膜移植。在本研究中，B組患者術(shù)后3個月、6個月及一年時角膜內(nèi)皮密度均明顯高于A組。

由于深板層移植年術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞存活較多，因此內(nèi)皮炎癥反應(yīng)輕微，且植片不直接接觸房水，減少了發(fā)生排斥反應(yīng)的概率。在本研究中A組患者5例出現(xiàn)排斥反應(yīng)，發(fā)生率為16.67%，B組患者無排斥反應(yīng)發(fā)生，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

但是需要注意的是，深板層移植的操作難度較大，如果剖切深度不夠，則可能殘留較多的基質(zhì)層，致使植床界面不平整而影響術(shù)后的視力，但是如果剖切深度過深，則有可能發(fā)生后彈力層穿孔[10]，而不得不改為穿透性角膜移植。

總之，對圓錐角膜患者實施角膜移植時，深板層角膜移植在不影響患者視力而增加散光度數(shù)的情況下，有利于保護(hù)角膜內(nèi)皮，減少排斥反應(yīng)，是首選的手術(shù)方式，但是在操作過程中應(yīng)結(jié)合手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)，合理應(yīng)用。

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R772.2

B

1003—6350（2015）19—2926—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1065

2015-01-21)

黃圣鄧。E-mail：huangshengdeng@126.com