外側(cè)柱單鋼板固定治療肩胛骨體部骨折療效分析

孫 賀，李 哲，劉正蓬，孫志杰，信麗麗，王愛輝

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外一科1、CT科2，河北 承德 067000)

外側(cè)柱單鋼板固定治療肩胛骨體部骨折療效分析

孫 賀1，李 哲1，劉正蓬1，孫志杰1，信麗麗1，王愛輝2

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外一科1、CT科2，河北 承德 067000)

目的 觀察外側(cè)柱單鋼板固定法治療肩胛骨體部骨折的療效。方法選取我院2012年1月至2014年6月收治的肩胛骨體部骨折患者104例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組52例。觀察組采用外側(cè)柱單鋼板法進(jìn)行固定，對照組采用雙重建鋼板內(nèi)固定法。觀察兩組患者骨折愈合時(shí)間、恢復(fù)正常工作時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生情況、治療后肩關(guān)節(jié)Constant評分、臂肩手功能障礙(DASH)評分、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能質(zhì)量。結(jié)果兩組患者骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組返回正常工作時(shí)間明顯快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.92%，明顯低于對照組的15.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組肩關(guān)節(jié)Constant評分和DASH評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組的優(yōu)良率為92.31%，明顯高于對照組的71.15%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論采用外側(cè)柱單鋼板固定法治療肩胛骨體部骨折明顯優(yōu)于雙重建鋼板內(nèi)固定法，該術(shù)式可更顯著地促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)綜合功能的恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)患者更早實(shí)現(xiàn)正常生產(chǎn)生活活動，且術(shù)后并發(fā)癥少。

外側(cè)柱單鋼板固定法；重建鋼板內(nèi)固定法；肩胛骨體部骨折；療效

肩胛骨骨折在臨床上并不常見，占肩部骨折的4%～5%，占全身骨折的1%左右[1]。大多數(shù)肩胛骨骨折是由于外界的暴力創(chuàng)傷因素造成，90%的肩胛骨骨折可以采取保守方法進(jìn)行治療，經(jīng)研究表明，采用保守方法治療的肩胛骨骨折容易遺留肩關(guān)節(jié)活動障礙、僵硬、疼痛等不良后遺癥[2]。隨著交通事故的頻發(fā)及高空墜落傷的發(fā)生，肩胛骨體部骨折的發(fā)生率也不斷上升，通過對其損傷機(jī)制及臨床機(jī)制認(rèn)識的不斷加深，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為有必要對發(fā)生嚴(yán)重移位的肩胛骨體部骨折患者進(jìn)行積極手術(shù)治療，這將有利于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及上肢肢體功能的恢復(fù)。本研究通過對我院近年來收治的104例肩胛骨體部骨折患者分別進(jìn)行外側(cè)柱單鋼板固定法及雙重建鋼板內(nèi)固定法治療，均獲得了一定的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨外一科2012年1月至2014年6月收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的肩胛骨體部骨折患者104例。術(shù)前對所有患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)拍攝正位X線片，重建肩胛骨三維結(jié)構(gòu)并對患者骨折類型及移位程度進(jìn)行評估?？紤]到外展肩關(guān)節(jié)會引起疼痛，故不對肩胛骨進(jìn)行軸位X線檢查。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組52例。觀察組中男性34例，女性18例；年齡21～70歲，平均(45.1±3.4)歲；病程2～168 h，平均(37.2±3.7)h；左側(cè)28例，右側(cè)24例；重物砸傷5例，高處墜落傷13例，車禍傷34；陳舊性骨折5例，新鮮骨折47例，均為閉合性骨折；合并損傷包括：鎖骨骨折3例，顱腦損傷7例，多發(fā)肋骨骨折21例，腹部內(nèi)臟損傷8例；均為肩胛骨體部骨折，合并肩胛岡骨折3例，肩胛盂窩骨折5例，肩胛頸部骨折7例，肩峰骨折9例；23例采用肩胛骨外側(cè)緣入路切口法，29例采用Judet入路手術(shù)切口。對照組中男性41例，女性11例；年齡24～75歲，平均(40.9±4.7)歲；病程3 h～6 d，平均(34.6±2.9)h；左側(cè)19例，右側(cè)33例；重物砸傷1例，高處墜落傷19例，車禍傷32；陳舊性骨折1例，新鮮骨折51例，均為閉合性骨折；合并損傷包括：鎖骨骨折8例，顱腦損傷2例，多發(fā)肋骨骨折16例，腹部內(nèi)臟損傷3例；均為肩胛骨體部骨折，合并肩胛岡骨折2例，肩胛盂窩骨折6例，肩胛頸部骨折9例，肩峰骨折9例；31例采用外側(cè)緣入路切口法，21例采用Judet入路切口。兩組患者在性別、年齡、病程、受傷部位、受傷原因、受傷類別、合并部位、手術(shù)方法等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合第八版外科學(xué)肩胛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)病史及影像學(xué)檢查確診為肩胛骨體部骨折；(3)骨折部位均累及肩胛骨體部內(nèi)、外側(cè)柱；(4)所有患者骨折移位程度至少滿足下列4個(gè)條件之一：①盂極角(Glenopolar angle，GPA)＜22°；②成角移位＞35°且側(cè)向移位＞15 mm；③成角移位＞45°；④側(cè)向移位＞20 mm；(5)臨床資料完整，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者知情同意，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肩胛骨頸部及尾部骨折；(2)患者年齡＞80歲或＜5歲；(3)不能配合醫(yī)生進(jìn)行治療者。

1.3 治療方法 觀察組采用外側(cè)柱單鋼板法進(jìn)行固定，對照組采用重建鋼板內(nèi)固定法。

1.3.1 手術(shù)方法 (1)外側(cè)緣入路手術(shù)方法：對患者采用全身麻醉，健側(cè)臥位，對手術(shù)區(qū)及其周邊部位進(jìn)行消毒3次。對于合并有同側(cè)肱骨或鎖骨骨折患者采取半仰臥位切開內(nèi)固定術(shù)。肩胛骨骨折患者取半俯臥位，進(jìn)行外側(cè)緣入路切口，切口從肩峰下緣肩胛骨外側(cè)緣到肩胛角連線部位，切口長10～13 cm，近端切口為弧形，遠(yuǎn)端切口呈直線。切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切斷深筋膜下的三角肌并向兩側(cè)拉開，充分暴露其下的小圓肌和岡下肌，分離小圓肌和岡下肌之間的縫隙，暴露肩胛骨頸部及體部，剝離包繞肩胛骨的外側(cè)骨膜，肩胛骨頸部處有血管通過，注意止血。對于合并有肩胛盂骨折的患者需縱向切開關(guān)節(jié)囊部位，同時(shí)采取移動上肢的方法來減輕切口部位肌肉的牽拉力，此時(shí)可充分顯露肩胛骨盂部及頸部。對肩胛盂進(jìn)行復(fù)位時(shí)一定要盡量恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，先采用空心螺紋釘兩枚進(jìn)行固定，切忌不宜加壓過大。對于肩胛頸部復(fù)位困難者，可采用尖頭復(fù)位鉗進(jìn)行輔助操作，并盡可能的糾正旋轉(zhuǎn)移位及肢體短縮。(2) Judet入路手術(shù)方法：手術(shù)起始切口為肩峰后緣，沿著肩胛岡下緣到肩胛骨內(nèi)上角，然后沿著肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下延伸至肩胛骨下角，將附著于肩胛岡的三角肌止點(diǎn)切開，并向外側(cè)牽拉三角肌，充分暴露其下的小圓肌及岡下肌，分離兩者之間的縫隙暴露肩胛體、肩胛頸、關(guān)節(jié)囊，然后剝離岡下肌可充分暴露肩胛骨體部。待充分顯露骨折部位后，進(jìn)行切口復(fù)位內(nèi)固定。

1.3.2 固定方法 (1)外側(cè)柱單鋼板固定法：直視下對骨折部位進(jìn)行復(fù)位，用3.5 mm鎖定加壓鋼板塑形后放置于外側(cè)柱上，兩端固定采用至少3枚螺釘。(2)雙重建鋼板內(nèi)固定：直視下對骨折部位進(jìn)行復(fù)位，盡可能地恢復(fù)其原先的解剖結(jié)構(gòu)，采用克氏針進(jìn)行暫時(shí)固定，重建鋼板塑形后進(jìn)行內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者骨折愈合時(shí)間、恢復(fù)正常工作時(shí)間；②統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況；③觀察兩組治療后肩關(guān)節(jié)Constant評分[3]和臂肩手功能障礙(Disabilities of the arm，shoulder，and hand，DASH)評分[4]；④對比兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能質(zhì)量。

1.5 療效評價(jià) 本次研究肩關(guān)節(jié)功能質(zhì)量根據(jù)Hardegger的肩關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)[6]來評定患者的療效：優(yōu)，外展肌力V級，肩關(guān)節(jié)活動不受限制，無肩關(guān)節(jié)疼痛；良，外展肌力Ⅳ級，肩關(guān)節(jié)活動稍微受限，肩關(guān)節(jié)周圍輕度疼痛；可，外展肌力Ⅲ級，肩關(guān)節(jié)活動中度受限，肩關(guān)節(jié)周圍疼痛加重；差，外展肌力Ⅱ級，肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，肩關(guān)節(jié)周圍疼痛感明顯。優(yōu)良率= (優(yōu)+良)/(優(yōu)+良+可+差)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合時(shí)間和返回正常工作時(shí)間比較 兩組患者骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者恢復(fù)正常工作時(shí)間明顯快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者骨折愈合時(shí)間和返回正常工作時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者骨折愈合時(shí)間和返回正常工作時(shí)間比較(±s)

組別觀察組(n=52)對照組(n=52)t值P值骨折愈合時(shí)間(周) 7.5±2.1 8.0±2.8 1.030 0.153恢復(fù)正常工作時(shí)間(月) 3.5±0.8 4.5±0.9 5.988 0.000

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.92%，明顯低于對照組的15.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.165，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

2.3 兩組患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)Constant評分和DASH評分比較 觀察組肩關(guān)節(jié)Constant評分和DASH評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)Constant評分和DASH評分比較(±s，分)

表3 兩組患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)Constant評分和DASH評分比較(±s，分)

組別觀察組(n=52)對照組(n=52)t值P值肩關(guān)節(jié)Constant評分96.8±4.9 85.3±2.7 14.822 0.000 DASH評分6.5±2.1 9.2±2.5 5.963 0.000

2.4 兩組患者的治療效果比較 觀察組的優(yōu)良率為92.31%，明顯高于對照組的71.15%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.971，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

3 討論

由于肩胛骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)及其周圍神經(jīng)血管分布關(guān)系，對于有移位的肩胛骨骨折是否手術(shù)仍然存在爭議[7]。敖榮廣等[8]認(rèn)為，對于移位幅度＜5 mm者可通過非手術(shù)治療獲得良好的治療效果，從而避免手術(shù)所產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)。近年來，隨著對肩胛骨骨折生物力學(xué)、解剖特點(diǎn)、損傷機(jī)制的進(jìn)一步研究，以及內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展和醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，國內(nèi)外學(xué)者多認(rèn)為手術(shù)治療要優(yōu)于非手術(shù)治療。鄭毅等[9]認(rèn)為對于發(fā)生嚴(yán)重移位的肩胛體骨折，手術(shù)治療有助于患者進(jìn)行早期的肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，減少關(guān)節(jié)周圍組織的粘連，防止肩部疼痛、畸形的發(fā)生，對于年紀(jì)較輕、發(fā)生明顯移位的肩胛體骨折患者，手術(shù)應(yīng)是其首選治療方法。王勇等[10]認(rèn)為對于出現(xiàn)體部外緣骨折片刺入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的肩胛體部骨折患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)治療能清除骨折斷端的瘀血，使骨折部位達(dá)到良好的復(fù)位及固定，促進(jìn)肩胛骨表面平整，恢復(fù)肩胛骨周圍肌肉組織的張力，避免肩胛骨骨折對肩袖的旋轉(zhuǎn)功能產(chǎn)生影響，為肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練提供了動力保障，縮短了肩關(guān)節(jié)的外固定及制動時(shí)間，避免肌肉發(fā)生廢用性萎縮，減少組織粘連，降低疼痛、肩關(guān)節(jié)畸形等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

肩胛骨骨質(zhì)脆弱，其邊緣骨結(jié)構(gòu)相對較厚，韌度較強(qiáng)，為骨折的內(nèi)固定提供了基礎(chǔ)[11]。肩胛骨體部骨折進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定的關(guān)鍵部位在于肩胛骨的外側(cè)柱，而對于內(nèi)側(cè)柱的固定則有助于進(jìn)一步增加骨折部位的穩(wěn)定性[12-13]。對于雙柱受累的肩胛骨體部骨折，是單純的進(jìn)行外側(cè)柱固定還是進(jìn)行雙柱固定更有助于骨折部位的穩(wěn)定性尚無明確報(bào)道。大多數(shù)文獻(xiàn)多關(guān)注手術(shù)入路方式的選擇，而對于內(nèi)固定物的放置及材料選擇研究不是很多。對于雙柱受累的肩胛骨體部骨折，張輝等[14]認(rèn)為最好采用雙柱固定，而對于鋼板的使用材料及使用數(shù)目則無統(tǒng)一意見。袁鍵冰等[15]應(yīng)用重建鋼板、跟骨鋼板治療23例粉碎性肩胛骨骨折患者，獲得了不錯(cuò)的治療效果。張峻瑋等[16]采用Judet入路方式治療34例嚴(yán)重移位的肩胛骨體部骨折患者，對其肩胛骨體部薄弱部位及內(nèi)外側(cè)柱進(jìn)行鋼板固定，外側(cè)柱采用3.5 mm的鎖定加壓鋼板固定，其兩端至少3枚螺釘；部分內(nèi)側(cè)柱采用3.5 mm的加壓鋼板固定，部分采用2.7 mm的T形鋼板固定，而對于骨質(zhì)薄弱部位2.7 mm的T形鋼板固定，術(shù)后隨訪2年，末期隨訪肩關(guān)節(jié)Constant評分為96分，DASH評分為2.5分。本研究采用外側(cè)柱單鋼板固定治療52例肩胛骨體部骨折，肩關(guān)節(jié)Constant評分與張峻瑋的研究結(jié)果一致。外側(cè)柱單鋼板固定術(shù)后短時(shí)間內(nèi)側(cè)柱容易出現(xiàn)輕微的晃動，致使患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動時(shí)出現(xiàn)疼痛，因此，手術(shù)后患者肩部制動至少1周才可以進(jìn)行鐘擺活動和其他的功能恢復(fù)訓(xùn)練，其功能鍛煉時(shí)間遲于雙柱固定的患者，通過后期的功能訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)功能基本可以恢復(fù)[17-18]。

本研究結(jié)果表明，兩組患者在骨折愈合時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在返回正常工作或活動的時(shí)間上，觀察組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者在肩關(guān)節(jié)Constant評分及和臂肩手功能障礙(DASH)評分比較時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組的優(yōu)良率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明采用外側(cè)柱單鋼板固定嚴(yán)重移位的肩胛骨體部骨折可以達(dá)到復(fù)位良好，同時(shí)促進(jìn)內(nèi)固定穩(wěn)定的效果，其近期療效不錯(cuò)，然而其遠(yuǎn)期療效如何尚不確切，此外，本文為回顧性研究，樣本量有限，隨訪時(shí)間短，沒有與前瞻性對比研究進(jìn)行比較，關(guān)于手術(shù)指征也不是很明確，故其結(jié)論有一定的局限性。

綜上所述，采用外側(cè)柱單鋼板固定法明顯優(yōu)于重建鋼板內(nèi)固定法，其不良反應(yīng)發(fā)生率低，肩關(guān)節(jié)Constant評分高，DASH評分低，優(yōu)良率高，值得臨床推廣使用。

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Clinical effect of lateral column single plate fixation in the treatment of patients with fracture of shoulder blade.

SUN He1,LI Zhe1,LIU Zheng-peng1,SUN Zhi-jie1,XIN Li-li1,WANG Ai-hui2.No.1 Department of Orthopeadic Surgery1,Department of CT2,the Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Chengde 067000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of the lateral column single plate fixation in the treatment of the fracture of shoulder blade.MethodsA total of 104 patients with fracture of shoulder blade in our hospital from January 2012 to June 2014 were randomly divided into observation group and control group,with 52 patients in each group.The observation group was fixed with lateral column single plate,and the control group was fixed by double reconstruction plate.The fracture healing time,time for recovery of normal working,the incidence of complications,Constant score of shoulder joint after treatment,score of the arm,shoulder and hand(DASH score),and the function of shoulder joint were observed in the two groups.ResultsThere was no significant difference in fracture healing time between the two groups(P＞0.05).The time for recovery of normal working in the observation group was significantly shorter than that in the control group(P＜0.05).The incidence of adverse reactions in observation group was 1.92%,which was significantly lower than 15.38%of control group(P＜0.05).The Constant score of shoulder joint and the DASH score in the observation group were significantly better than those in the control group(P＜0.05).The excellent and good rate of the observation group was 92.31%,significantly higher than 71.15%of the control group (P＜0.05).ConclusionLateral column single plate fixation is superior to double reconstruction plate internal fixation in the treatment of fracture of shoulder blade.It can promote the recovery of shoulder joint function after operation, and help the patients to achieve normal working and life activity early,with few complications.

Lateral column single plate fixation;Reconstruction plate internal fixation;Fracture of shoulder blade;Clinical effect

R683.1

A

1003—6350（2015）23—3529—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1276

2015-09-28)

河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號：20123131)

孫 賀。E-mail：gksunhe@163.com