分級(jí)管理模式在重癥患者中的應(yīng)用效果研究

魏 亮，梁華兵，孫賢輝，劉 高，付德安，田 野，江與良，李 伶

(開縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、重癥醫(yī)學(xué)科2、急診科3、呼吸科4，重慶405400)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

分級(jí)管理模式在重癥患者中的應(yīng)用效果研究

魏 亮1，梁華兵2，孫賢輝2，劉 高3，付德安1，田 野3，江與良4，李 伶2

(開縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、重癥醫(yī)學(xué)科2、急診科3、呼吸科4，重慶405400)

目的探討分級(jí)管理模式在重癥患者中的應(yīng)用效果。方法選取2013年1月至2014年10月我院開展分級(jí)管理期間ICU住院患者256例為觀察組，2011年12月至2012年12月未開展分級(jí)管理期間ICU住院患者260例為對(duì)照組。比較兩組患者的救治成功率、住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度和護(hù)理時(shí)間等。結(jié)果觀察組救治成功率為92.96%，明顯高于對(duì)照組的85.00%，而搶救時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者護(hù)理滿意率為97.65%，明顯高于對(duì)照組的87.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組發(fā)生ICU內(nèi)不良事件4起，分別為患者自行拔除膽囊穿刺管1次，腹腔穿刺管脫出2次、用錯(cuò)藥1次。觀察組未發(fā)生不良事件。結(jié)論實(shí)行ICU分級(jí)管理模式既有利于重癥患者的臨床救治，又有利于中心ICU與各?？艻CU協(xié)調(diào)發(fā)展，可提高患者滿意率，降低住院費(fèi)用、護(hù)理時(shí)間和入住ICU時(shí)間。

重癥；分級(jí)管理；ICU

近年來(lái)，重癥患者增長(zhǎng)迅猛，比例已達(dá)到住院患者的10%～15%，某些?？漆t(yī)院甚至達(dá)到30%，導(dǎo)致當(dāng)前ICU編制床位及管理不能滿足患者需求[1]。目前全國(guó)各地各級(jí)醫(yī)院重癥患者的管理模式不統(tǒng)一，多種形式并存[2]。針對(duì)ICU人員梯隊(duì)建設(shè)不健全、各醫(yī)院管理內(nèi)涵及質(zhì)量不統(tǒng)一、急診分診不到位的現(xiàn)狀，采取何種管理模式如何使急診、中心ICU與?？艻CU有效銜接、共同提高、互相協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享值得探討[3-4]。本文探討分級(jí)管理在急診和全院ICU中的應(yīng)用效果，以期減少急救醫(yī)療資源浪費(fèi)，達(dá)到滿足重癥患者治療需求的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年10月我院開展分級(jí)管理期間ICU住院患者256例為觀察組，其中男性154例，女性102例；年齡15～96歲，平均(56.8±13.2)歲；胸痛、呼吸困難26例，急性腹痛22例，急性顱腦外傷24例，急性創(chuàng)傷45例，急性中毒56例，其他急診83例。選取2011年12月至2012年12月我院未開展分級(jí)管理期間ICU住院患者260例為對(duì)照組，其中男性150例，女性110例；年齡16～95歲，平均(55.2±14.4)歲；胸痛、呼吸困難28例，急性腹痛23例，急性顱腦外傷22例，急性創(chuàng)傷47例，急性中毒58例，其他急診82例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 分級(jí)管理方法 (1)醫(yī)院成立重癥患者管理委員會(huì)。采用品管圈提出問(wèn)題、確定主題、制定計(jì)劃、按PDCA循環(huán)原理執(zhí)行ICU分級(jí)管理與急診檢診分級(jí)管理措施和解決問(wèn)題。制定中心ICU、各?？艻CU、急診科、醫(yī)技科室、信息科、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理任務(wù)，醫(yī)院重癥患者管理委員會(huì)監(jiān)督實(shí)施ICU分級(jí)管理與急診檢診分級(jí)管理措施。將各項(xiàng)檢查結(jié)果與科室目標(biāo)管理的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，確保該管理模式持續(xù)改進(jìn)。(2)病情分類分級(jí)。新來(lái)院一級(jí)瀕?；颊呓?jīng)急診搶救室搶救穩(wěn)定后立即轉(zhuǎn)中心ICU。二級(jí)重癥患者有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為一級(jí)的患者也應(yīng)立即送中心ICU，二級(jí)重癥患者中需要緊急手術(shù)的患者立即送手術(shù)室(中心ICU協(xié)助手術(shù)室監(jiān)護(hù))。二級(jí)重癥患者有可能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)?？艻CU處理后降為三級(jí)的患者和三級(jí)急癥患者送各?？艻CU及普通重病房。住院患者可能進(jìn)展為二級(jí)重癥患者或有可能進(jìn)展為一級(jí)的患者需提前轉(zhuǎn)中心ICU。(3)建立云式信息管理庫(kù)。監(jiān)測(cè)重癥患者生命體征，建立非外傷系統(tǒng)、外傷系統(tǒng)主訴數(shù)據(jù)庫(kù)及病情輕、中、重、危患者數(shù)據(jù)庫(kù)；建立心電、放射、超聲、檢驗(yàn)“危急值”數(shù)據(jù)庫(kù)；建立急診患者分級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)，并建立報(bào)警設(shè)置，與電腦、平板電腦、多媒體手機(jī)聯(lián)網(wǎng)；建立重癥患者關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，如入院至接診時(shí)間、首診接診至開始治療時(shí)間、住院到實(shí)際住進(jìn)病房時(shí)間、手術(shù)至開始手術(shù)時(shí)間、輸血至開始輸血時(shí)間、影像等輔助檢查至出報(bào)告時(shí)間等。關(guān)鍵時(shí)間作為重癥患者常規(guī)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)納入病歷管理。同時(shí)對(duì)一級(jí)瀕?；颊摺⒍?jí)重癥患者、三級(jí)急癥患者在中心ICU、各?？艻CU、普通重病房得到救治的相關(guān)時(shí)間進(jìn)行定期分析，定期通報(bào)，對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的救治成功率、住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理滿意度、護(hù)理時(shí)間等。采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，分為十分滿意、滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 救治成功率、搶救時(shí)間和并發(fā)癥比較 觀察組救治成功率為92.96%，明顯高于對(duì)照組的85.00%(χ2=4.540，P=0.028)；觀察組的搶救時(shí)間為(10.50±3.80)min，并發(fā)癥發(fā)生率為2.34%，明顯少于或低于對(duì)照組的(23.25±5.39)min和6.92%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.389、4.129，P＜0.05)。

2.2 護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理滿意率為97.65%，明顯高于對(duì)照組的87.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.304，P=0.011)，見表1。

表1 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)

2.3 住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間比較 觀察組住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者的住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間比較(±s)

組別 住ICU時(shí)間(d)醫(yī)療費(fèi)用(元)護(hù)理時(shí)間(min)觀察組(n=256)對(duì)照組(n=260)t值P值8.55±2.6414.39±4.282.2640.01613530.45±3574.5621049.29±4896.322.3950.008287.49±56.37359.21±68.447.492＜0.01

2.4 ICU內(nèi)不良事件 對(duì)照組發(fā)生ICU內(nèi)不良事件4起，分別為患者自行拔除膽囊穿刺管1次，腹腔穿刺管脫出2次、用錯(cuò)藥1次。觀察組未發(fā)生不良事件。

3 討論

3.1 重癥患者管理存在的問(wèn)題 據(jù)統(tǒng)計(jì)，急診科非急癥患者的比例達(dá)到32%，發(fā)生急診擁擠主要存在分診的問(wèn)題，由此引起急診患者的紛爭(zhēng)和不滿意甚至糾紛產(chǎn)生[5-6]。因此，借鑒臺(tái)灣醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)與危急重癥管理趨勢(shì)，結(jié)合衛(wèi)生部急診患者分級(jí)指導(dǎo)原則，發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、建立四級(jí)分診制度、開展信息化的檢診分級(jí)、建立分診體系、實(shí)施完整分級(jí)量化的指標(biāo)體系就十分必要。不嚴(yán)格執(zhí)行中心ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：有指征轉(zhuǎn)入中心ICU的患者，?？瓢鼣埌?，不能得到系統(tǒng)化的有效監(jiān)護(hù)治療，甚至延誤病情；有轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室的患者不能轉(zhuǎn)出，增加患者醫(yī)療費(fèi)用及浪費(fèi)中心ICU資源。重癥患者信息不暢：中心ICU不能實(shí)時(shí)監(jiān)控?？艻CU重癥患者的病情信息，?？艻CU不能全面得到中心ICU的指導(dǎo)。人員培訓(xùn)不系統(tǒng)、不規(guī)范、不到位：部分?？艻CU醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)范化培訓(xùn)，不能嚴(yán)格按照操作規(guī)程處理重癥患者及觀察病情，不能有效保障重癥患者安全。大多數(shù)綜合醫(yī)院很難達(dá)到國(guó)家規(guī)定的ICU醫(yī)護(hù)比例，即使達(dá)到比例，也時(shí)閑時(shí)忙，要么醫(yī)護(hù)資源不夠，要么醫(yī)護(hù)人員閑置；即使達(dá)到比例，不嚴(yán)格執(zhí)行急診患者檢診分級(jí)管理，也出現(xiàn)醫(yī)護(hù)資源浪費(fèi)。ICU與其他科室的合作程度不高，對(duì)疑難復(fù)雜的?？茊?wèn)題不能及時(shí)解決。

3.2 分級(jí)管理的優(yōu)勢(shì) 醫(yī)院規(guī)定中心ICU的正式名稱為“重癥醫(yī)學(xué)科”，對(duì)外簡(jiǎn)稱ICU；其他?？艻CU，根據(jù)有無(wú)配備專門的ICU醫(yī)師命名[7]。中心ICU和其他?？艻CU沒(méi)有行政上的隸屬關(guān)系，但中心ICU負(fù)責(zé)全院的重癥患者的救治。ICU實(shí)行分級(jí)管理有利于規(guī)范臨床流程，有利于明確質(zhì)量管理體系，有利于明確預(yù)后評(píng)價(jià)體系，有利于監(jiān)督指南執(zhí)行的力度，也為優(yōu)秀的人才提供更多的平臺(tái)和機(jī)會(huì)，節(jié)省了人才的培養(yǎng)成本和周期，同時(shí)也有利于人力資源的合理調(diào)配[8]。將患者分配到不同級(jí)別ICU，加重或好轉(zhuǎn)患者在各級(jí)ICU間實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，科室之間形成一種相互支持和協(xié)作的關(guān)系，避免了權(quán)力、經(jīng)濟(jì)利益的沖突，又為各專科ICU發(fā)展提供保障。

本組數(shù)據(jù)顯示，觀察組救治成功率為92.96%，顯著高于對(duì)照組的85.00%(χ2=4.540，P=0.028)；搶救時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示分級(jí)管理模式在重癥患者中應(yīng)用可顯著提高患者救治成功率和患者滿意率，降低住院費(fèi)用、護(hù)理時(shí)間和入住ICU時(shí)間?；颊邼M意度是衡量醫(yī)院質(zhì)量管理工作的金標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)管理模式可使護(hù)士與患者之間建立較好的固定關(guān)系，并逐漸形成和諧的護(hù)患溝通模式?；颊叩闹委煛⒆o(hù)理、心理、生活護(hù)理都得到了極大滿足。楊維光[9]報(bào)道稱，通過(guò)合理的分區(qū)分級(jí)管理，1500例急診患者得到及時(shí)的救治，提高了人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的希望值，患者不僅對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平而且對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，有了更高的要求。李桂蓮等[10]認(rèn)為急診住院前患者的分級(jí)管理及護(hù)理，能有效提高重癥患者的搶救成功率，保持急診病區(qū)整潔，美觀，為患者創(chuàng)造一個(gè)充滿關(guān)愛的就醫(yī)環(huán)境；樹立急救中心良好的形象。

綜上所述，實(shí)行ICU分級(jí)管理模式，不僅既有利于重癥患者的臨床救治，又有利于中心ICU與各?？艻CU協(xié)調(diào)發(fā)展，可提高患者滿意率，降低住院費(fèi)用、護(hù)理時(shí)間和入住ICU時(shí)間。

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2015-04-10)

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重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)計(jì)劃科研項(xiàng)目(編號(hào)：2013-2-283)

梁華兵。E-mail：lianghuabing188@163.com