超前鎮(zhèn)痛對老年結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)快通道麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量的影響

吳世貴，劉吉生，陳爾標(biāo)

(中國人民解放軍第187醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?71159)

超前鎮(zhèn)痛對老年結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)快通道麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量的影響

吳世貴，劉吉生，陳爾標(biāo)

(中國人民解放軍第187醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?71159)

目的探討超前鎮(zhèn)痛對老年結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者進行快通道麻醉后的復(fù)蘇質(zhì)量的影響。方法選取于2013年7月至2014年5月在我院進行腹腔鏡手術(shù)治療的80例結(jié)直腸腫瘤患者，根據(jù)患者入院治療的先后順序均分為觀察組和對照組各40例。觀察組患者實施超前鎮(zhèn)痛，對照組患者則不實施超前鎮(zhèn)痛，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)意識時間、拔管時間、復(fù)蘇階段不良事件發(fā)生率及蘇醒期的躁動程度(RS)、拔管后的疼痛(VAS)、拔管后的鎮(zhèn)靜狀況(Ramsay)評分。結(jié)果觀察組患者術(shù)后恢復(fù)意識時間及拔管時間與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，且觀察組患者的Ramsay評分明顯高于對照組，而VAS評分及RS評分均明顯低于對照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者術(shù)后呼吸困難、呻吟、躁動、拔管知曉、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于快通道麻醉后效果顯著，復(fù)蘇安全有效，減少了蘇醒期的躁動及麻醉后引起痛覺的高敏，還使拔管階段不良事件的發(fā)生率降低。

超前鎮(zhèn)痛；老年結(jié)直腸腫瘤；快通道麻醉；復(fù)蘇

超前鎮(zhèn)痛作為一種鎮(zhèn)痛治療，通常是將患者在圍手術(shù)期的疼痛給藥時機提前到手術(shù)前或者手術(shù)中，從而減輕患者術(shù)后的疼痛感，降低鎮(zhèn)痛藥的用量[1]。在對患者進行超前鎮(zhèn)痛治療時，痛覺過敏的患者在復(fù)蘇時可能會出現(xiàn)躁動，并且老年患者在麻醉直至復(fù)蘇的過程中可能誘發(fā)心血管疾病。本文旨在探討超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)快通道麻醉后對患者復(fù)蘇質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取于2013年7月至2014年5月來我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸腫瘤患者共80例作為研究對象，根據(jù)入院時間和先后順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對照組各40例。本研究經(jīng)過了我院倫理委員會的批準(zhǔn)，并且整個過程在患者及患者家屬的同意下進行。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有明顯的精神疾病、心肺疾病或高血壓病史；②有濫用藥物史；③長期酗酒及肝腎功能不全。觀察組中男性25例，女性15例；年齡56～72歲，平均(57.82±6.21)歲；高中及以上文化者24例，高中以下者16例。對照組中男性30例，女性10例；年齡55～74歲，平均(56.32±6.78)歲；高中及以上文化者23例，高中以下者17例。兩組患者的年齡、性別等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ①患者進行麻醉前建立好靜脈通道，并且在麻醉前30min肌肉注射0.5mg阿托品以及0.1 g苯巴比妥。②對患者進行常規(guī)的心電監(jiān)測，隨時觀察患者生命體征。③對患者進行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物以及用量為：瑞芬太尼3 μg·kg-1·min-1、咪唑安定0.1mg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg以及依托咪酯0.3mg/kg。③在患者麻醉誘導(dǎo)后，進行全身麻醉插管，再對患者進行機控呼吸。⑤麻醉維持藥物及用量：靜脈泵入丙泊酚聯(lián)合芬太尼注射液，并且吸入2%的七氟醚，并在患者手術(shù)完成前20min七氟醚的吸入停止，手術(shù)結(jié)束后停止注入麻醉藥物。⑤手術(shù)時為保持肌肉松弛，對患者采用靜脈泵入1.5 μg·kg-1·min-1順式阿曲庫銨。⑥在患者術(shù)后給予0.5mg新斯的明和0.25mg阿托品以拮抗殘余的肌肉松弛。

1.2.2 觀察組 患者在對照組基礎(chǔ)上采用超前鎮(zhèn)痛方法：患者采用手術(shù)結(jié)束前1 h進行靜脈泵泵入的超前鎮(zhèn)痛方法，藥物及用量為：30 μg舒芬太尼、10mg地佐辛聯(lián)合8mg格雷斯瓊。注射方法為：用生理鹽水將聯(lián)合溶液稀釋至100ml，在手術(shù)結(jié)束前1 h對患者進行靜脈泵入，速度為4ml/h，術(shù)后對患者進行24 h的鎮(zhèn)痛維持。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、輸液量和手術(shù)時間，術(shù)畢至拔管、恢復(fù)意識時間，術(shù)后發(fā)生不良事件(呻吟、躁動、拔管知曉、惡心嘔吐、呼吸困難)。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn) (1)躁動程度的評分(RS)[2-3]：患者安靜記為0分，吸痰刺激時出現(xiàn)相應(yīng)的肢體活動的記為1分，無刺激但是出現(xiàn)掙扎無需按壓記為2分，掙扎劇烈需要按壓記為3分。(2)拔管后的疼痛評分(VAS)：無疼痛為0分；劇烈疼痛為10分。(3)拔管后的鎮(zhèn)靜狀況評分(Ramsay)：出現(xiàn)躁動記為1分，未出現(xiàn)躁動記為2分，嗜睡并聽從指導(dǎo)記為3分，睡眠時可對患者進行喚醒記為4分，睡眠困難者記為5分，睡眠時不可喚醒記為6分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1.2.1 兩組患者手術(shù)時的輸液量、出血量和手術(shù)時間比較 觀察組患者術(shù)中出血量、輸液量和手術(shù)時間與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時的出血量、輸液量和手術(shù)時間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時的出血量、輸液量和手術(shù)時間比較(±s)

組別 出血量(ml)輸液量(ml)手術(shù)時間(min)觀察組(n=40)對照組(n=40)t值P值342.45±43.01344.38±41.470.20430.83862263.64±177.662247.02±149.550.45260.6521201.32±13.00203.01±13.650.56700.5723

1.2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量比較 觀察組患者術(shù)后恢復(fù)意識時間及拔管時間與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患者的Ramsay評分明顯高于對照組，VAS評分及RS評分明顯低于對照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量比較(±s)

組別 恢復(fù)意識時間(min)拔管時間(min) VAS評分(分) RS評分(分) Ramsay評分(分)觀察組(n=40)對照組(n=40)t值P值10.56±1.3410.22±1.281.16040.249412.81±1.1012.58±1.020.96970.33520.84±0.285.47±1.0028.19820.00000.37±0.072.38±0.2745.57600.00003.83±0.630.75±0.2528.73990.0000

1.2.3 兩組患者術(shù)后不良事件比較 觀察組患者術(shù)后呼吸困難、呻吟、躁動、拔管知曉、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良事件比較[例（%）]

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及人們文化水平的提高，超前鎮(zhèn)痛作為一種全新的鎮(zhèn)痛治療方法，被越來越多的人所熟知。超前鎮(zhèn)痛在對患者進行治療時，不僅可以用于患者的術(shù)前，還能用于患者手術(shù)中乃至手術(shù)后。與常規(guī)的鎮(zhèn)痛手段相比，超前鎮(zhèn)痛具有副作用小以及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點[4-6]。

由于老年患者身體機能衰退以及多存在一些身體疾病，因此在對老年患者進行術(shù)前麻醉時應(yīng)根據(jù)患者身體狀況選擇代謝快、副作用小并且蘇醒較快的藥物。但是由于老年患者機體恢復(fù)較慢，當(dāng)復(fù)蘇時間縮短后患者會伴隨明顯的疼痛感，出現(xiàn)痛覺過敏的現(xiàn)象。然而在手術(shù)結(jié)束前對患者實施超前鎮(zhèn)痛的治療方法，可有效的降低患者復(fù)蘇后的疼痛感以及患者的復(fù)蘇質(zhì)量，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[7-9]。本研究中顯示，采用超前鎮(zhèn)痛的患者拔管知曉率2.5%明顯低于未采用超前鎮(zhèn)痛的患者。

對老年患者實施超前鎮(zhèn)痛常用的藥物為舒芬太尼、地佐辛等。舒芬太尼作為一種阿片類的鎮(zhèn)痛藥物，它在對老年患者進行鎮(zhèn)痛的過程中起效快、清除速度快，并且它的鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍。雖然患者在使用舒芬太尼后可能會出現(xiàn)嗜睡、惡心嘔吐等不良現(xiàn)象，但是經(jīng)過短時間的臥床休息后此類不良現(xiàn)象即可消失[10-11]。而地佐辛是作為拮抗劑，在對患者鎮(zhèn)痛的過程中具有鎮(zhèn)靜的作用，可有效的防止患者術(shù)后出現(xiàn)躁動，并且地佐辛聯(lián)合舒芬太尼對患者進行鎮(zhèn)痛的過程中可起到相互促進的作用，也可避免其他藥物對患者鎮(zhèn)痛的過程中可能出現(xiàn)的呼吸抑制以及產(chǎn)生藥物依賴性的不良現(xiàn)象[12-15]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后恢復(fù)意識時間及拔管時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但采用超前鎮(zhèn)痛的患者VAS[(0.84±0.28)分]及RS [(0.37±0.07)分]明顯低于未采用超前鎮(zhèn)痛的患者，而Ramsay評分明顯高于未采用超前鎮(zhèn)痛的患者。由此證明超前鎮(zhèn)痛可顯著減輕老年腹腔鏡患者在手術(shù)后復(fù)蘇階段所出現(xiàn)的疼痛感，減少蘇醒后的應(yīng)激反應(yīng)以達到平穩(wěn)復(fù)蘇的目的。本研究中也顯示：未采用超前鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后呼吸困難、呻吟、躁動、拔管知曉、惡心嘔吐發(fā)生率均明顯高于采用超前鎮(zhèn)痛的患者。

綜上所述，超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于快通道麻醉后效果顯著，復(fù)蘇安全有效，減少了蘇醒期的躁動及麻醉后引起痛覺的高敏，還使拔管階段不良事件的發(fā)生率降低，值得在臨床上推廣使用。

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Impact of preemptive analgesia on the quality of resuscitation after laparoscopic surgery under fast-track anesthesia for elderly colorectal cancer.

WU Shi-gui,LIU Ji-sheng,CHEN Er-biao.Department of Anesthesiology, the187thHospital of Chinese People's Liberation Army,Haikou571159,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the impact of preemptive analgesia on the quality of resuscitation in elderly patients with colorectal cancer after laparoscopic surgery under fast-track anesthesia.MethodsEighty elderly patients with colorectal cancer received laparoscopic surgery under fast-track anesthesia in our hospital from July2013 to May2014 were enrolled in the study,which were divided into the observation group(40 cases)and the control group(40 cases)according to the order of admission.Patients in the observation group received preemptive analgesia, while the control group did not.The two groups were compared in time of recovering consciousness,extubation time, incidence of adverse events during resuscitation,agitation level(RS)after resuscitation,pain after extubation(VAS score),sedation status after extubation(Ramsay score).ResultsTime of recovering consciousness and extubation time showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The observation group was significantly higher in Ramsay score,but significantly lower in VAS score and RS scores,compared with the control group (P＜0.05).The observation group was significantly lower in the incidence of postoperative respiratory difficulty,moaning,restlessness,extubation awareness,nausea and vomiting than the control group(P＜0.05).ConclusionPreemptive analgesia for fast-track anesthesia results in significant anesthetic effect and safe resuscitation,which reduces the anesthesia-caused agitation and pain of high sensitivity,and lowers the incidence of adverse events during extubation.

Preemptive analgesia;Elderly colorectal cancer;Fast-track anesthesia;Resuscitation

R735

A

1003—6350（2015）22—3318—03

2015-03-30)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1203

吳世貴。E-mail：13138999112@163.com