醋酸氯己定沖洗結合低負壓吸引口腔護理在經(jīng)口氣管插管患者中的應用

魏春蓮，劉沛儀，劉愛群，梅永華，李紹華，莫益麗

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院ICU，廣東 佛山 528318)

醋酸氯己定沖洗結合低負壓吸引口腔護理在經(jīng)口氣管插管患者中的應用

魏春蓮，劉沛儀，劉愛群，梅永華，李紹華，莫益麗

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院ICU，廣東 佛山 528318)

目的觀察醋酸氯己定沖洗結合低負壓吸引在經(jīng)口氣管插管患者口腔護理中的應用效果。方法選取2014年1～11月入住我院ICU重型顱腦損傷經(jīng)口氣管插管機械通氣患者共86例，按住院號雙單號隨機分為觀察組44例和對照組42例，觀察組實施0.02%醋酸氯己定漱口液沖洗結合低負壓吸引口腔護理，對照組實施醋酸氯己定漱口液常規(guī)擦拭法口腔護理，兩組患者插管的第一天、第三天均使用簡化臨床肺部感染評分(CPIS)方法，觀察并比較兩組患者的CPIS分值及口臭、牙菌斑、口腔潰瘍等發(fā)生情況。結果觀察組第三天的CPIS分值為(3.81±1.07)分，口臭7.5%，牙菌斑5%，均明顯低于對照組的(4.35±1.13)分、25.0%和22.5%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組口腔潰瘍發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論醋酸氯己定沖洗結合低負壓吸引口腔護理，能有效清除經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔內(nèi)分泌物，明顯減少口臭的發(fā)生率，有效降低呼吸機相關性肺炎感染的發(fā)生率，但對口腔潰瘍發(fā)生率效果不顯著。

經(jīng)口氣管插管；醋酸氯己定；沖洗；低負壓；口腔護理

目前，國內(nèi)外對經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔護理暫無統(tǒng)一的規(guī)范和流程，而口腔護理的質(zhì)量與患者并發(fā)呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生有直接關系[1]。VAP是經(jīng)口氣管插管機械通氣患者嚴重并發(fā)癥之一，有效的口腔護理是預防VAP發(fā)生的重要措施之一[2]。據(jù)國家藥典說明0.02%醋酸氯己定對口腔內(nèi)的敏感菌如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、嗜血鏈球菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌等均有不同程度的抑菌和殺菌作用。為了有效清除患者口腔內(nèi)分泌物，減少口臭的發(fā)生，有效降低口腔感染及VAP的發(fā)生率，我院ICU對重型顱腦損傷經(jīng)口氣管插管機械通氣患者采用了0.02%醋酸氯己定漱口液沖洗結合低負壓吸引口腔護理，取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～11月入住我院ICU重型顱腦損傷經(jīng)口氣管插管機械通氣患者共86例，其中男性54例，女性32例；年齡19～79歲，平均49歲。排除標準：血流動力學不穩(wěn)定，凝血功能障礙，口腔有活動性出血，氣管插管氣囊泄漏，有肺部疾患，無牙齒者，齒周炎者，因創(chuàng)傷或脊髓損傷等病情不允許床頭抬高30～45°及家屬或患者不同意此操作的情況。

1.2 分組 按住院單雙號，雙號設為觀察組44例，單號42例設為對照組，兩組患者的年齡、性別、疾病種類、病情輕重、氣管插管的留置時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 方法 對觀察組實施0.02%醋酸氯己定漱口液沖洗結合低負壓吸引口腔護理，q8h；對照組實施醋酸氯己定常規(guī)擦拭法口腔護理，q8h。建立專業(yè)操作護理小組，落實小組成員培訓。專業(yè)操作小組由護理組長2名和高年資護士4名及管床護士9名組成。培訓內(nèi)容：統(tǒng)一操作標準、簡化臨床肺部感染評分內(nèi)容及相關注意事項、評估項目、記錄方法等。

1.4 操作流程

1.4.1 觀察組 操作由兩名護士同時進行(護理組長或高年資護士負責評估、刷沖洗等；管床護士負責固定氣管導管、負壓吸引等)。步驟依次為：(1)宣教，評估生命體征、血氧飽和度情況，床頭抬高30～45°，用氣囊測壓計檢測氣管導管氣囊壓力，維持在30～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，取仰臥或半臥位，頭偏一側(cè)，口角向下。(2)檢查口腔黏膜。(3)徹底吸痰，吸凈氣管內(nèi)及口腔內(nèi)的痰液。(4)由管床護士固定氣管插管，解除固定的編帶及膠布，取出牙墊，將氣管插管導管移至一側(cè)口角。(5)用軟毛兒童牙刷蘸取少量的含氟兒童牙膏，逐顆刷洗患者上下牙齒的內(nèi)外面，再刷洗咬合面、舌面和頰部。(6)再用去掉針頭的注射器吸取外用生理鹽水20 m1，從上方口角反復緩慢沖洗牙齒、牙齦、舌面、頰部、上顎及氣管導管口腔段外壁，同法再用注射器吸取0.02%醋酸氯已定漱口液20 m1沖洗每個部位。同時管床護士使用低負壓從口角下方插入吸唾管或吸痰管，吸出口腔內(nèi)污物及沖洗液，直到吸出殘留液為止。(7)將氣管導管移至對側(cè)口角，同法刷沖洗另一側(cè)口腔，最后用吸痰管吸凈咽喉深部分泌物及沖洗殘留液。(8)操作完畢，護理組長再次檢查口腔黏膜，再次確認氣管導管刻度，調(diào)整氣囊壓力為25～30 cmH2O，將導管移回口唇中央，更換牙墊、編帶和膠布，重新固定氣管導管。(9)聽診雙肺呼吸音。(10)最后用潤唇膏或石蠟油潤唇。

1.4.2 對照組 按傳統(tǒng)口腔護理法，由一管床護士固定氣管導管，解除固定的編帶及膠布，取出牙墊，將氣管導管移至一側(cè)口角，再由護理組長或高年資護士采用長止血鉗夾緊浸有生理鹽水及0.02%醋酸氯已定漱口液大棉球按常規(guī)口腔護理順序依次清洗牙齒的內(nèi)外面、咬合面、舌面、頰部、上顎及氣管導管口腔段外壁等各個部位，再將氣管導管移至對側(cè)口角。同法擦拭另一側(cè)，操作完畢后其余操作同觀察組。

1.5 評估及記錄 (1)口腔清潔度：評估口腔內(nèi)有無殘渣異味，有無口臭、牙垢、牙菌斑、血跡，氣管導管及牙墊周圍有無附著物等。(2)口腔黏膜：評估有無潰瘍、出血、水腫、糜爛等。(3)記錄時機：由護理組長或高年資護士在插管的第一天、第三天，口腔護理前后記錄患者口腔清潔度及口腔黏膜情況。(4)簡化的臨床肺部感染評分(CPIS)分值[3]：由護士長或護理組長或高年資護士采用簡化的臨床肺部感染評分表對患者插管第一天，第三天肺部感染分值進行計分，見表1。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t經(jīng)驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的CPIS分值比較 觀察組3例因病情好轉(zhuǎn)提前撤機拔管轉(zhuǎn)入普通病房及1例因血流動力學不穩(wěn)定，放棄本操作，對照組2例因病情好轉(zhuǎn)提前撤機拔管。表2顯示，兩組插管第一天患者CPIS分值差異無統(tǒng)計學意義，插管第三天觀察組CPIS分值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者的CPIS分值比較(±s)

表2 兩組患者的CPIS分值比較(±s)

觀察組對照組t值P值40 40 3.13±1.01 3.14±0.95 0.07＞0.05 3.81±1.07 4.35±1.13 2.03＜0.05

2.2 兩組患者口腔護理成效比較 觀察組發(fā)生口臭、牙菌斑的幾率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者口腔護理成效比較[例(%)]

3 討論

因經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔呈半開放狀態(tài)、唾液分泌減少、口腔失去自主凈化能力，無法自主清除口腔內(nèi)的分泌物及痰痂。而口腔內(nèi)殘留的分泌物及痰痂為細菌的繁殖及牙菌斑的形成提供了條件。使用傳統(tǒng)的擦拭口腔護理法，因棉球無法伸入細小縫隙里，如牙縫、咽部、氣管導管口腔段與舌面之間小縫隙里的污物無法清除，因此無法達到徹底清除口腔內(nèi)污物的目的。而本文采用醋酸氯已定沖洗結合低負壓吸引口腔護理方法避免了傳統(tǒng)護理方法的這一弊端，能徹底清除口腔內(nèi)污物。其優(yōu)處有：(1)兒童軟毛牙刷較小巧、靈活、能刷洗小縫隙；(2)兒童含氟牙膏泡沫少易于沖洗；在沖刷同時利用沖洗液不斷循環(huán)沖擊、振蕩的作用及結合負壓吸引的作用，徹底清除粘附在口腔黏膜、牙面上及氣管導管壁上的痰痂、碎屑、牙菌斑，能清除大量的定檀菌珠[4]；(3)根據(jù)醋酸氯已定藥理作用，口腔沖洗的同時也是與口腔內(nèi)軟組織的充分接觸吸收的過程，醋酸氯已定被吸收后具有緩慢釋放的特性，起到持續(xù)殺滅口腔內(nèi)定植菌株，以維持口咽部較少的細菌定植狀態(tài)，因此減少了口腔內(nèi)菌株下延至下呼吸道，從而降低了患者早期VAP的發(fā)生。

采用醋酸氯已定沖洗結合低負壓吸引口腔護理方法能保持口腔黏膜濕潤，減少口干口臭的發(fā)生，這一闡述符合李青[5]等報道。

在操作過程中應注意以下事項：(1)專項培訓、嚴格操作準入。本操作有一定的安全隱患，對操作護士必須進行嚴格的專項技能培訓和意外應急處置培訓，經(jīng)反復考核合格方可準入操作，每次由兩名護士協(xié)同完成，每日3次。操作前護士應落實清醒患者宣教指導，以取得患者的配合。(2)預防誤吸[6]。每次操作前務必評估患者病情及檢查氣管插管插入深度，氣囊壓力在30～35 cmH2O，以確保氣囊與氣管壁密封，沖洗時不宜過快過猛，預防沖洗液流入氣道引起誤吸；操作中嚴格遵守操作規(guī)程和密切觀察患者面色、心率、呼吸、血氧飽和度情況，維持血氧飽和度在90%以上，保持呼吸機正常通氣，確保患者安全。操作中觀察患者有無嗆咳、嘔吐、缺氧等異常情況，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作報告醫(yī)生并按醫(yī)囑積極對癥處理。(3)負壓調(diào)節(jié)。按口腔負壓吸引要求調(diào)節(jié)在100～200 mmHg。避免負壓過大引發(fā)口腔黏膜損傷，避免負壓過小無法吸凈沖洗液和分泌物。(4)預防意外脫管[6]。應加強清醒患者操作前宣教，取得患者配合；必要時采取雙上肢約束，躁動患者必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜；氣管插管應維持有效固定狀態(tài)。(5)床旁備急救用物。如吸痰用物、簡易呼吸器、氣管置管用物、必要時備纖支鏡(在緊急重新插管或深部吸痰時用)等。(6)操作完畢及時調(diào)整氣囊壓力在25～30 cmH2O；重新固定氣管導管；觀察評估口腔清潔度、呼吸、血氧飽和度情況；取舒適體位。

總之，醋酸氯己定沖洗結合低負壓吸引口腔護理，安全可行，可有效清除經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔內(nèi)分泌物，明顯減少口臭的發(fā)生，減少牙菌斑形成，有效降低早期呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。值得臨床推廣應用。

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[5]李 青,何朝珠,嚴金秀,等.不同口腔護理液對ICU接受機械通氣患者口腔護理效果的研究[J].中國實用護理雜志,2010,26 (12):50-51.

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R473.78

B

1003—6350（2015）13—2026—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0734

2015-01-14)

魏春蓮。E-mail：weichunlian88@163.com